糖尿病腎病常用降糖、降脂及降壓藥物用藥選擇

1、.糖尿病腎病用藥選擇.糖尿病腎?。―KD）概述n最主要的微血管并發(fā)癥n引起ESRD的首要原因n特點： GFR30mg/g3月.DKD概述n尿白蛋白排泄異常的定義.DKD診斷依據(jù)n尿白蛋白：微量白蛋白（早期、主要依據(jù)）nDR：早于DKD，大部分合并（依據(jù)之一）.DKD診斷標準n美國腎臟病基金會腎臟美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（病預(yù)后質(zhì)量倡議（NKF-NKF-KDOQIKDOQI）標準）標準 大部分DM患者中，出現(xiàn)以下任何一條： 1）大量白蛋白尿 2 2）DR+DR+微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3）病程10年+T1DM+微量白蛋白尿n中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)分會微

2、血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議組工作建議 1）大量白蛋白尿 2 2）DR+DR+任何一期任何一期CKDCKD 3）病程10年+T1DM+微量白蛋白尿.DKD診斷注意事項n出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)考慮其他原因引起的CKD： 1）無DR 眼 2）GFR較低或迅速下降 3）蛋白尿急劇增多/有腎病綜合征 4）ACEI/ARB治療后2-3月GFR30% 5）尿沉渣活動表現(xiàn) 6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征 7）頑固性高血壓 快其固.DKD分期（1987年Mogensen）1.1.腎小球高濾過和腎臟肥大期腎小球高濾過和腎臟肥大期n無病理組織學(xué)損傷。2.2.正常白蛋白尿期：正常白蛋白尿期：nGFR；n腎臟病理：GBM增厚，

3、系膜區(qū)基質(zhì)增多；n間斷UAE（20g/min）。3.3.早期糖尿病腎病期，又稱早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期持續(xù)微量白蛋白尿期”nGFR開始下降到正常。n腎臟病理：腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣變。nUAE持續(xù)（20200g/min）。4.4.臨床糖尿病腎病期：臨床糖尿病腎病期：nGFR持續(xù)下降。n病理：典型的K-W結(jié)節(jié)。n持續(xù)UAE200g/min或500mg/d5.5.終末期腎衰竭終末期腎衰竭nGFR10ml/min。nUAE. GBMGBM增厚增厚腎小球結(jié)節(jié)樣病變腎小球結(jié)節(jié)樣病變+ +小動脈玻璃樣變小動脈玻璃樣變K-WK-W結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)UAE-UAE-/-/腎臟病理腎臟病理-I

4、IIIIIIIIIIIIVIVV V.DKD的腎功能評價.DKD的防治n生活方式指導(dǎo)：生活方式指導(dǎo)：飲食、運動、戒煙酒等n控制血糖：控制血糖：n控制血壓：控制血壓：BP140/90mmHg或130/80mmHgn糾正脂代謝紊亂糾正脂代謝紊亂n腎臟替代治療：腎臟替代治療：GFR15mlmin-11.73m-2n其他：其他：中醫(yī)藥.DKD用藥選擇降糖藥降糖藥n嚴重腎功不全首選胰島素n目標：HbA1c60） 格列齊特（GFR30） 格列吡嗪（GFR30） 格列喹酮（腎5%， GFR30） 第三代格列美脲（腎60%，GFR60，之后減量）腎100%，產(chǎn)物無活性.DKD用藥選擇n降糖藥2）雙胍類：二甲雙

5、胍（直接原型排泄，謹防堆積至乳酸酸中毒，GFR60）3）a糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（GFR30） 伏格列波糖（GFR30，之后減量）4）噻唑烷二酮類：吡格列酮（肝臟代謝，GFR45）5）非磺脲類促泌劑：瑞格列奈（腎8%，全程） 那格列奈（腎83%，GFR45） .DKD用藥選擇n降糖藥6）DPP4抑制劑：維格列?。℅FR60） 沙格列汀（腎70-80%，GFR60） 西格列汀（腎79%，原型排泄， GFR50） 利拉利?。I5%，全程）3、GLP1類似物：艾塞那肽（主要腎，GFR60） 利拉魯肽（GFR50）4、胰島素：腎病全程均可使用腎病全程均可使用 .DKD用藥選擇降壓藥n目標：130/80

6、mmHg或140/90mmHgn首選ARB/ACEI .DKD用藥選擇n降壓藥1）ARB：坎地沙坦（GFR60） 伊貝沙坦（GFR60） 替米沙坦（GFR30） 纈沙坦（GFR15） 氯沙坦（全程） 奧美沙坦（全程）3）CCB（全程） 2）ACEI：卡托普利（GFR60） 培哚普利（GFR60） 賴諾普利（GFR30） 貝那普利（GFR30） 雷米普利（GFR30） 福辛普利（GFR30）.DKD用藥選擇調(diào)脂藥n目標：LDL-C2.6 mmol/L HDL-C1.25mmol/L TG1.7mmol/L nDM血脂譜特點：TG HDL-C TC、LDL-C正常/輕度 apoB-100和apoB

7、-48 apo-C apo-C/apo-C、apo-C/apo-E的比值中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2011年） .DKD用藥選擇調(diào)脂藥n監(jiān)測：血脂譜正常+無其他心血管風險 每年1次 血脂譜正常+多重心血管風險因素 3個月1次 血脂譜異常+生活方式干預(yù) 68周 血脂譜異常+調(diào)脂藥物 每4周1次 每年1次 n心血管風險因素： 1）年齡：男性45歲或女性55歲 2）吸煙 3）肥胖 4）早發(fā)缺血性心血管病家族史中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2011年） 達標后.DKD用藥選擇n調(diào)脂藥1）他汀類：普伐他汀（GFR60） 辛伐他?。℅FR30 ，15-30減量） 氟伐他?。℅FR30 ，15-30減量） 洛伐他?。℅FR30 ，15-30減量） 瑞舒伐他汀（GFR30，之后減量） 阿托伐他?。℅FR15） 2）貝特類：非諾貝特（