凹陷性顱骨骨折

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開(kāi)放性、閉合性）（ICD-10:S02.902）行開(kāi)顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

2、人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.開(kāi)顱凹陷骨折清除及骨折復(fù)位術(shù)手術(shù)原則：（1）閉合性顱骨骨折：兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機(jī)能障礙，無(wú)需手術(shù)治療；兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復(fù)位術(shù)；成人顱骨凹陷骨折5cm，深度0.5cm，不伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征的患者，無(wú)需手術(shù)治療；成人顱骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手術(shù)治療；患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。（2）開(kāi)放性顱骨骨折：有開(kāi)放

3、性傷口的患者，立即手術(shù)治療 ；顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理。2.禁忌癥：（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者;（2）有凝血功能障礙的患者。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD-10:S02.902）凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；同時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進(jìn)入此路徑

4、。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對(duì)本藥

5、或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功

6、能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。3.開(kāi)放性顱骨骨折的患者及時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。3.手術(shù)置入

7、物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2.根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1

8、.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1.未用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用6000-8000元。2.用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用9000-11000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 凹陷性顱骨骨折（ICD-10:S02.902）行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)患者姓名：

9、             性別：      年齡：      門診號(hào)：          住院號(hào)：        住院日期：     年  月  日&

10、#160;   出院日期：       年  月   日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫、相關(guān)檢查 制定治療方案 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書 準(zhǔn)備急診手術(shù) 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 復(fù)查頭CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施 復(fù)查血生化及血常規(guī) 觀察切口敷料情況，傷口換藥 完成病程記錄 臨床

11、觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除 完成病程記錄 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水 監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查 胸部X線平片，心電圖 頭顱CT 心、肺功能檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征臨時(shí)醫(yī)囑： 頭顱CT 血常規(guī)及血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后流食或鼻飼腸

12、道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征主要護(hù)理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 觀察生命體征變化

13、及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)生命體征 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一

14、般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9-13日（術(shù)后第8-12天）住院第14日（出院日）主要診療工作 根據(jù)切口情況予以拆線 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 復(fù)查頭部CT 完成病程記錄 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 完成病程記錄 查看化驗(yàn)結(jié)果 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)