三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、2016 年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)一、工作計劃（P） ：根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識，確保手衛(wèi)生與醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全得醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審得要求，相關(guān)指標(biāo)控制如下：1、手衛(wèi)生依從性>60%,且正確率應(yīng)該學(xué)60%,手衛(wèi)生知識知曉率100%;2、住院患者抗菌藥物使用率0 60%;門診抗菌藥物使用率0 20%;3、二級醫(yī)院感染發(fā)病率0 8%, I類手術(shù)切口感染率0 0、5%;4、 I 類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率<50%，一般在24h 內(nèi)，不超過48 小時；5、 感染患者病原微

2、生物送檢率>50%；6、 每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及考核” ，通報上季度院感檢查情況，科 室全體醫(yī)護(hù)每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)”會議。 二、實施（D） ：1、加強培訓(xùn)、增強意識：加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高主動參與管理得意識；培訓(xùn)形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式，通過培訓(xùn)加強院感相關(guān)意識；2、明確職責(zé)、細(xì)化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責(zé)；3、 科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例得上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素得

3、合理應(yīng)用，監(jiān)測耐藥菌情況，加強院感知識培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度得落 實；4、 院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及時完成工作手冊得書寫，對院感管理會議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關(guān)工作及時進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測、登記、管理；5、 臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（C） ： （二季度）1、 手衛(wèi)生

4、依從性為53、 03%、正確性68、 57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：52%、 53、 85%，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53、 65%、 77、 27%。2、 住院患者抗生素使用率67、 31%（ 7、 8、 9 月份分別為： 66、 67%、 62、 51%、 62、71%） ，門診抗生素使用率18、 81%（7、 8、 9 月份分別為： 19、 81 %、 19、 57%、 16、48%） 。3、I類切口預(yù)防性抗生素使用率59、49%其中0 48h得16例（占比：34%, >48h得 31 例（占比：66%） ；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭

5、孢呋辛）使用率81、 4%。4、 醫(yī)院感染發(fā)生率： 4、 04%， I 類切口感染率： 2、 53%；手術(shù)部位感染率4、 85%；5、（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39、7%送檢結(jié)果陽性率：44%其中全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜-B內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）o四、分析、改進(jìn)措施（A）:（1）、手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進(jìn)：醫(yī)生合計醫(yī)生護(hù)士合計護(hù)士依從性監(jiān)如.47350 54。卻5二宕gn正璃性關(guān)51.2553S575后977.271、手衛(wèi)生依從

6、性及正確性較上一季度均有所提高，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī) 生做得好，主要原因就是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復(fù)審對于二級 醫(yī)院得要求，手衛(wèi)生依從性60%,且正確率應(yīng)該60%;相對于標(biāo)準(zhǔn)來說，還需要在依 從性、正確性上還需要提升，首先就是手衛(wèi)生得意識要提高。根據(jù)院感科反饋，護(hù)士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進(jìn) 行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；正 確率低主要就是未按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。9月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測情況：（“兩前三后”）（數(shù)據(jù)與院感科結(jié)果有出入，可能為操作監(jiān)測存在隨機性）0所改善，改善效果不明顯

7、。9月份手衛(wèi)生情況中,“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂 觀，說明有些醫(yī)生得手衛(wèi)生意識不到位，認(rèn)為手“臟”才會去洗手。醫(yī)務(wù)人員得手就是病 原微生物傳播得一個重要途徑。肉眼不臟得情況下也需要進(jìn)行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手 消毒劑執(zhí)行。還一點就就是覺得保護(hù)“自己”比保護(hù)別人重要。要求嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生得洗 手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還就是“速干手消毒劑消毒雙 手”。根據(jù)相關(guān)要求：手衛(wèi)生依從性60%,正確性60%。手衛(wèi)生知曉率應(yīng)該為100%!（2）、住院患者、門診抗生素使用情況分

8、析、改進(jìn):aaooY6Q.i)0cc冤2000?？?。漏 g月份三季度抗生素使用情況住院目至66 67%19 57%62 50«1E.4M62.71三季度抗生素相關(guān)情況，已在9月份抗生素使用PDCA中進(jìn)行了詳細(xì)分析，就不再 復(fù)述。9月份相較7、8月份情況有所改進(jìn)，只有1位醫(yī)生不達(dá)標(biāo)。三季度相較二季度情況 有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進(jìn)一步控制并達(dá)標(biāo)。（3）、I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況:I類切口預(yù)防性用藥情況8050鼻0預(yù)防性抗生素使用率 （監(jiān)）平均使用時限C小時）一二代頭袍使用率（%）7月份50101.56152月份3 68L.687.5S月份52274院感

9、科統(tǒng)計：I類切口預(yù)防性抗生素使用率 59、49%其中0 48h得16例（占比:34%, 48h得31例（占比：66%;預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱口坐林、頭抱吠辛）使用率 81、4%1、7-9月預(yù)防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進(jìn)。據(jù)“ I 類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率不超過50%'得目標(biāo)還有一定距離。目前 I類切口手術(shù)中，普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術(shù)中得取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再使用抗生素 治療。這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加。預(yù)防性用藥得主要對象還就是閉合性骨折手術(shù)，所以要想有進(jìn)一步改進(jìn)有一定難度。（本科統(tǒng)計得與院感科統(tǒng)

10、計得“I類切口圍術(shù)期抗生素使用率”有出入，可能為部分預(yù)防用藥劃分為治療性用藥得情況。）2、9月份I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物平均時限：74小時，7-9月I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物平均時限有所改進(jìn)，相較上季度亦有明顯改進(jìn)。但較抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則中主張得“不超過48h”還有一定距離。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象，否則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應(yīng)爭取采集分泌 物、痰等送培養(yǎng)，明確病原得同時對治療有指導(dǎo)作用。3、I類切口預(yù)防性使用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱睡林、頭抱吠辛）使 用率改進(jìn)效果明顯，希望能夠進(jìn)一步提高并保持。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)

11、 原則中各部位手術(shù)推薦，選擇抗生素。4、另外預(yù)防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術(shù)室中術(shù)前30分鐘內(nèi)執(zhí)行靜滴。上季度反應(yīng)得抗生素不能及時輸注得情況經(jīng)院感科、手術(shù)室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào) 后有所改進(jìn)，但上述情況仍有發(fā)生。建議進(jìn)一步加強協(xié)調(diào)及溝通后，提高預(yù)防性用藥得作 用，維持切口局部皮膚血運中有效血藥濃度。制定下季度目標(biāo)：I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物率 <45%平均使用時間<72h;一代、二代頭抱菌素使用率（建議使用頭抱睡林、頭抱吠辛）70%針對I類切口手術(shù)病人，進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素得合理使用、術(shù)前及術(shù)后手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查。（4）、院感、I類切口感染、手術(shù)部位感染情況

12、:g 口口弘S 口口引7 DQ%6 DD%5 0*耳0鶴3 32?？跈CI 00%0 009 月 份三季度外二院感發(fā)生構(gòu)成皮膚軟組職17%上呼吸道感染但感染深部切I表淺切口I類切口感染率院愚發(fā)'ZT"3.B5560 00%0 004一 3。%491%4.9DK。尿道感染 8%1、根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度 外科系統(tǒng)感染主要以手術(shù)部位、呼吸道感染、皮膚 軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 作及手衛(wèi)生有關(guān)。建議各科室：、加強病房管理與基礎(chǔ)護(hù)理，病房定時開窗通風(fēng)，每日 至少兩次，每次至少30分鐘以上，預(yù)防呼吸道感染。 、醫(yī)院感染患者（上呼吸

13、道感染 除外）必須送標(biāo)本做病原學(xué)檢查。 、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認(rèn)真正確得手衛(wèi)生習(xí) 慣。2、三季度I類切口感染率2、52%因每月I類切口手術(shù)病例較少，一旦發(fā)生切口感 染，就會導(dǎo)致切口感染率超標(biāo)（300-500床位，0、5%。希望大家從各自情況出發(fā)，查找 原因。院感科建議：、希望各位外科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指 南（試行），降低手術(shù)部位感染率尤其就是I類手術(shù)切口感染得發(fā)生。、凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。、提倡手術(shù)前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮。、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程與消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。（5）、病原微生物送檢

14、率：1、三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率 39、7%低于規(guī)定要求（50%。送檢陽 性率44、1%較上季度有所改善，但仍未能達(dá)標(biāo)。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾 個方面：、三佳系統(tǒng)統(tǒng)計得數(shù)據(jù)存在部分出入； 、臨床醫(yī)生將預(yù)防性用藥點成治療性 用藥，導(dǎo)致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計得治療性用藥病人數(shù)超高；、醫(yī)務(wù)人員病原微生物送檢意識不強，意識有待提高；、院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，給予表揚，未 達(dá)到要求得科室為康復(fù)科、外一科、五官科、外二科，提出批評，希望未達(dá)到要求得科室 要加強管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果用藥。另外

15、建議“預(yù)防性 用藥”得時候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2、全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜-B內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。院感科給出相關(guān)建議：1）、大腸埃希菌：請暫停使用氨葦西林；對頭抱哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭抱吠辛，阿莫西林/克拉維酸鉀應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；對環(huán)丙沙星、頭抱嚷歷、頭抱睡林應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2）、克雷伯菌屬：請暫停使用氨葦西林。對哌拉西林應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用，對 阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱吠辛、頭抱唾咻應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；3）、陰溝腸溝菌：請暫停使用氨葦西林，對阿莫西林 /克拉維酸鉀、頭抱吠辛應(yīng)當(dāng)參 照藥敏試驗結(jié)