診斷嘔血與便血pass

1、二院消化科：孔令建二院消化科：孔令建TelTel： Emali Emali ：消消 化化 系系 統(tǒng)統(tǒng) 癥癥 狀狀 學(xué)學(xué) Symptomatology of Symptomatology of gastrointestinal systemgastrointestinal system內(nèi)容 嘔血 便血嘔血(hematemesis) 一、概念 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。二、病因(一)消化系統(tǒng)疾病 食管疾病： 食管炎、 食管癌、 Mallory-Weis

2、s綜合癥 胃十二指腸病變：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎，Dieulafoy 病變 門脈高壓： 食管胃底靜脈破裂、門脈高壓性胃病 重點(diǎn)重點(diǎn) 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張 消化性潰瘍消化性潰瘍胃癌胃癌引起消化道出血的疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)引起消化道出血的疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)異物異物Dieulafoy病變病變異位胰腺異位胰腺NSAIDs胃出血胃出血引起消化道出血的疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)引起消化道出血的疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)胃潰瘍出血食管靜脈曲張Dieulafoy Dieulafoy 病變病變 (二)上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量

3、血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。 此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。 (三)全身性疾病 1血液系統(tǒng)疾?。?2感染性疾病： 3結(jié)締組織?。?4其他：尿毒癥、肺心病、呼衰等。 最常見病因：最常見病因： 消化性潰瘍消化性潰瘍 食管或胃底靜脈曲張破裂食管或胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎胃癌急性糜爛出血性胃炎胃癌 少見病因：少見病因： 平滑肌瘤，血管畸形，血液病平滑肌瘤，血管畸形，血液病三、臨床表現(xiàn) 取決于出血部位、量、速度取決于出血部位、量、速度 （一）嘔血與黑便（一）嘔血與黑便 （二）失血性周圍循環(huán)衰竭（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 （三）血液學(xué)

4、改變（三）血液學(xué)改變 （四）其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等（四）其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。表現(xiàn)。重重點(diǎn)點(diǎn)（一）.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。 出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。 嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。出血量的估計(jì)1.出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性；2.出血量在507

5、0ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；3.胃內(nèi)積血達(dá)250300ml，可出現(xiàn)嘔血；4.出血量大于500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；5.短時(shí)間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量占循環(huán)血容量10以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)； 出血量占循環(huán)血容量1020時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化； 出血量達(dá)循環(huán)血容量的20以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀； 出血量在循環(huán)血容量的30以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。判斷是否持續(xù)出血1.嘔血反復(fù)不止

6、，且嘔血量多；2.黑便一日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色；3.補(bǔ)充血容量以后，仍有頭暈、心悸、冷汗等；4.心率未減；5.血壓未升；6.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白持續(xù)下降 （三）血液學(xué)改變 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血34h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。 （四）其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。四、伴隨癥狀1上腹痛 2肝脾腫大3黃疸4皮膚黏膜出血 5藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手 術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血6頭暈、黑朦、口渴、冷汗1上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍； 中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明

7、顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2.肝脾腫大 脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓； 肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。 腹壁靜脈曲張、腹水、黃疸腹壁靜脈曲張、腹水、黃疸 肝掌肝掌3黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起； （Charcot)三聯(lián)征:黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱,膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)。 黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者（出血性紫癜），見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。 4皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有

8、關(guān)。 5其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。 6頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動 (如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。五、問診要點(diǎn)1確定是否為嘔血2嘔血的誘因3嘔血的顏色4嘔血量出血量5患者的一般情況6既往史 咯血 嘔血病因病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎 消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血 肺膿腫、心臟病等肺膿腫、心臟病等 急性胃粘膜病變、胃癌等急性胃粘膜

9、病變、胃癌等出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀出血的顏色出血的顏色 鮮紅鮮紅 暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘?jiān)⑽敢菏澄餁堅(jiān)?、胃液黑便黑?無、若咽下血液量較多時(shí)可有無、若咽下血液量較多時(shí)可有 有、可為柏油樣便、嘔血停止后有、可為柏油樣便、嘔血停止后 仍可持續(xù)數(shù)日仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日 無痰無痰嘔血與咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別食管胃底靜脈曲張出

10、血與非食管胃底靜脈曲食管胃底靜脈曲張出血與非食管胃底靜脈曲張出血的區(qū)別張出血的區(qū)別 1、病史 2、臨床表現(xiàn)：出血量 3、伴隨癥狀 4、實(shí)驗(yàn)室檢查食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療病例1：胃底靜脈曲張破裂出血急診硬化治療病例2：食管靜脈曲張硬化治療食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療病例3：食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療(術(shù)前)食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療病例3：食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療(術(shù)中)食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療病例3：食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療(術(shù)后)食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療消化道出血的急診止血(非靜脈曲張)病例1： 胃潰瘍活動性出血銀夾止血消化道出血的急診止血病例2： Dieulafoy病銀夾

11、治療病例3： 結(jié)腸病變的銀夾止血消化道出血的急診止血病例4： 氬氣止血消化道出血的急診止血便血(hematoehezia) 概念 便血是指消化道出血的血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血。一、病因 (一)下消化道疾病 1小腸疾病 2結(jié)腸疾病 3直腸肛管疾病 4血管病變 (二)上消化道疾病 視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。 (三)全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。重重點(diǎn)點(diǎn)結(jié)腸癌出血大腸癌患者，男，患者，男，6060歲。反

12、復(fù)腹脹、黑便歲。反復(fù)腹脹、黑便1 1年。年。診斷：小腸高分化腺癌診斷：小腸高分化腺癌空腸平滑肌肉瘤出血空腸平滑肌肉瘤出血回腸間質(zhì)瘤患者，女，患者，女，3939歲。便血?dú)q。便血6 6天天 。診斷：回腸間質(zhì)瘤合并出血診斷：回腸間質(zhì)瘤合并出血空腸間質(zhì)瘤空腸間質(zhì)瘤患者，男，患者，男，2323歲。反復(fù)腹痛伴黑便半年。歲。反復(fù)腹痛伴黑便半年。診斷：小腸淋巴瘤診斷：小腸淋巴瘤潰瘍性結(jié)腸炎小腸麥克憩室小腸麥克憩室患者，女，患者，女，7474歲。反復(fù)黑便歲。反復(fù)黑便3 3個(gè)月個(gè)月診斷：小腸毛血管擴(kuò)張?jiān)\斷：小腸毛血管擴(kuò)張 患者，男，患者，男，73歲。貧血、消瘦、乏力歲。貧血、消瘦、乏力1年余。診斷：鉤蟲病年余。診

13、斷：鉤蟲病 結(jié)腸息肉切除出血結(jié)腸息肉切除出血二、臨床表現(xiàn) 和出血部位、量、速度有關(guān) .糞便帶血（顏色、性狀、氣味等） 顏色改變 鮮紅/暗紅：下消化道出血 柏油便：上消化道/小腸出血 隱血便：出血量少，無肉眼可見的糞便 假陽性：動物血、豬肝、鉍劑、鐵劑 隱血試驗(yàn)可以鑒別 大便性狀大便性狀 排便后滴出、與大便分離：直腸排便后滴出、與大便分離：直腸Ca、痔、肛裂、痔、肛裂 暗紅色果醬樣膿血便（血少膿多）：阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便（血少膿多）：阿米巴痢疾 粘液膿性鮮血便（血多膿少）：急性菌痢粘液膿性鮮血便（血多膿少）：急性菌痢 洗肉水血樣便：急性出血性壞死性腸炎洗肉水血樣便：急性出血性壞死性腸炎. 貧血貧血. 周圍循環(huán)衰竭癥狀周圍循環(huán)