I期子宮內(nèi)膜癌患者的循證治療方案

1、I期子宮內(nèi)膜癌患者的循證治療方案         11-03-22 10:53:00     作者：林石清，萬挺，劉繼紅    編輯：studa20【摘要】  目的 通過一例I期子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)方式及是否需要行盆腔淋巴結(jié)清掃的問題，檢索當(dāng)前最佳臨床證據(jù)，針對患者具體情況為治療提供依據(jù)。方法 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PICO 原則，提出問題，檢索證據(jù)，對所獲證據(jù)進行質(zhì)量評價，并結(jié)合患者具體情況制定治療方案。結(jié)果 共納入中、英文文獻13

2、8篇，2個隨機對照試驗和3 篇臨床指南。證據(jù)結(jié)果表明： 對于I期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式及手術(shù)范圍，目前并無大宗RCT提供證據(jù)，綜合指南推薦、文獻報道、臨床經(jīng)驗及患者具體情況，該名患者手術(shù)方式目前仍推薦用腹式，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)論 對于I期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式及范圍，目前并無強有力的證據(jù)支持，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，綜合各方面因素考慮。 【關(guān)鍵詞】  子宮內(nèi)膜癌;循證醫(yī)學(xué)        Abstract: Objective  To study an evidencebased treatment pl

3、an for a patient with stage I endometrial cancer. Methods  According to the PICO (patient intervention comparison outcome) principle, the questions were introduced and the evidences were collected and critically assessed. The specific conditions of the patient were also taken into consideration

4、 to design the treatment plan. Results   138 Chinese and English articles, 2 random control trials and 3 clinical guidelines were involved. The collective evidences indicated that there were no RCT to provide evidences about the type and scope of surgery for stage I endometrial cancer. Acc

5、ording to the treatment guidelines, article reports, clinical experience and the specific condition of the patient, laparotomic surgery and pelvic lymphadenectomy for this patient was recommended. Conclusion  There are no strong evidences for the type and scope of surgery for stage I endometria

6、l cancer. Under the principle of evidencebased medicine, all aspects should be taken into consideration in the decision of treatment.    Key words: endometrial cancer；evidencebased medicine; PICO    子宮內(nèi)膜癌（以下簡稱“內(nèi)膜癌”）是女性生殖系統(tǒng)常見三大惡性腫瘤之一，約占女性癌癥的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的25%35%。目前的調(diào)查顯示，內(nèi)

7、膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡傾向年輕化。2002年全球有19.9萬例內(nèi)膜癌新發(fā)病例，發(fā)病率為6.5/10萬，在女性惡性腫瘤居第七位，死亡率為1.6/10萬1。而到了2007年，全球內(nèi)膜癌新發(fā)病例則上升至22.7萬2。在發(fā)達(dá)國家，內(nèi)膜癌則已成為婦女生殖道惡性腫瘤中發(fā)病率最高的疾病，極大地威脅著廣大婦女的健康。 2008年，中國衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果表明，2004年2005年間子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，已經(jīng)超過宮頸癌，位居女性惡性腫瘤死亡率的第七位3。早期診斷和治療可顯著降低內(nèi)膜癌患者的死亡率，期患者的5a生存率可達(dá)89.6%，而期患者的5a生存率僅為21.1%4。本文

8、主要探討I期子宮內(nèi)膜癌患者的循證治療方案。    1  案例與提出問題    患者女性，59歲，因“絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血1年”入院。體檢：外陰、陰道、宮頸均正常，子宮增大，約9cm×8cm×5cm大小，雙側(cè)附件未捫及腫塊。 B超檢查子宮增大，宮腔內(nèi)見一低回聲病灶約3cm×3cm大小，侵犯子宮淺肌層，腹腔未見明顯異常。行子宮分段診斷性刮宮，宮腔刮出物病理檢查為中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，宮頸管刮出物未見癌。胸片無異常。臨床診斷為子宮內(nèi)膜癌I期（FIGO），血清CA125 157 IU/mL，其余腫瘤標(biāo)志

9、物正常，血常規(guī)、生化常規(guī)、二便常規(guī)及心肺功能檢查無明顯異常?；颊呓?jīng)濟條件一般，隨診不方便。    初步診斷該患者為子宮內(nèi)膜癌I期，屬于臨床早期子宮內(nèi)膜癌，需要進一步手術(shù)病理分期，并根據(jù)手術(shù)病理檢查結(jié)果決定下一步治療方案。對于手術(shù)方式及手術(shù)范圍，應(yīng)考慮以下問題：(1)采用腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)？(2)該例是否需要清掃腹膜后淋巴結(jié)？    2  證據(jù)的檢索與評價    2.1  經(jīng)驗證據(jù)    在采用1988年FIGO手術(shù)病理分期以前，全量放療及術(shù)前輔助放療是

10、臨床上治療內(nèi)膜癌的方法，尤其是在歐洲。手術(shù)病理分期出現(xiàn)后，對內(nèi)膜癌的治療模式發(fā)生了變化，單純放療及術(shù)前放療減少了，采用手術(shù)及手術(shù)后放療的患者的比例增加了。目前，對內(nèi)膜癌總的治療原則是早期以手術(shù)治療為主，術(shù)后根據(jù)高危因素補充輔助放療和(或)化療。基本手術(shù)范圍是筋膜外全子宮切除，一些國家或地區(qū)采用改良根治性全子宮切除術(shù)，歐洲強調(diào)對于有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生，應(yīng)該施行這種手術(shù)。而在美洲及中國，則以單純的筋膜外全子宮切除術(shù)為主，范圍較前者小。腹腔鏡手術(shù)目前在許多醫(yī)院都有開展，但是指征掌握不嚴(yán)格，有過于泛濫施行該手術(shù)之嫌。對于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前也存在一定的爭議，一些專家主張對子宮內(nèi)膜癌常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃

11、，有些還強調(diào)需要清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)，也有主張只對高?；颊哌M行淋巴結(jié)清掃。2.2  文獻證據(jù)由于存在以上的分歧，需要尋找更多的證據(jù)來指導(dǎo)對這一病例的治療。選取文獻搜索的數(shù)據(jù)庫為CNKI和Pubmed，由于文獻數(shù)量多，只查閱2000年1月至今的文獻。(1)中文檢索主題詞：I期、子宮內(nèi)膜癌、治療;(2)英文檢索詞：stagy I、endometrial carcinoma、therapy。中文共檢索出文獻185篇，瀏覽后其中符合要求的為43篇。英文共檢索出文獻310篇，瀏覽后其中符合要求的為95篇。共納入138篇文獻，得到如下的文獻證據(jù)：    （1）臨床期

12、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全面分期手術(shù)，包括腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、筋膜外子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)、選擇性盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除取樣術(shù)。（2）腹式筋膜外全子宮切除術(shù)操作難度較小，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對于有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生來說，掌握亦不困難。李孟達(dá)等5報道期患者采用該術(shù)式，5a生存率達(dá)96%，與國外報道相似，說明國內(nèi)經(jīng)腹手術(shù)治療水平與國外相差不大。（3）很多研究指出，腹腔鏡手術(shù)在早期內(nèi)膜癌中有明顯優(yōu)點：通過腹腔鏡的放大作用，可以發(fā)現(xiàn)腹膜和盆腔內(nèi)的微小病灶，使手術(shù)病理分期更加準(zhǔn)確，而且腹腔鏡下可以更清晰地觀察開腹手術(shù)中難以直視的上腹部、肝表面、橫膈等處，降低癌灶漏診率。對于因其他原因行子宮切除術(shù)、術(shù)后才被診斷的

13、內(nèi)膜癌患者，實施腹腔鏡下手術(shù)分期和治療，可以避免二次開腹、減少組織損傷610。（4）腹腔鏡手術(shù)治療早期內(nèi)膜癌可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果，但在對免疫系統(tǒng)影響、術(shù)中出血量、手術(shù)病率和術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯的優(yōu)勢，且更適合于肥胖患者11。此術(shù)式適用于臨床期低危型內(nèi)膜癌患者。所謂低危是指：腫瘤組織學(xué)分化為G1或G2，無肌層或僅有淺肌層浸潤，非特殊病理類型。（5）目前對于內(nèi)膜癌患者是否必要切除盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)，存在一定的爭議：內(nèi)膜癌進展緩慢，如果沒有肌層浸潤或肌層浸潤深度較淺，且組織學(xué)分級為G1，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率小于5%12，所以許多學(xué)者認(rèn)為高分化腺癌無肌層浸潤或僅有淺肌層浸潤，可不行腹

14、膜后淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)。國內(nèi)學(xué)者12研究發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5a生存率(33.7%)明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(95.8%)，而病理組織類型、腫瘤分級、宮頸受累、肌層浸潤深度和脈管浸潤等均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立相關(guān)因素。因此，目前的共識是，有下列情況原則上需行淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)：特殊病理類型，如漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌等；低分化腫瘤；肌層浸潤深度1/2；癌灶累及宮腔面積超過50%或有子宮腔下段及峽部受累；淋巴血管間隙受累； 附件有明顯的腫瘤轉(zhuǎn)移。2.4  證據(jù)的評價    由于無相關(guān)的RCT證據(jù)，依據(jù)幾個有影響力的臨床指南進行評價：（1）所查到的3個指南文件都大致分為3個部分，介紹了制定指南的目的、專家情況和制定指南的方法。FIGO指南為200