探索人傷專業(yè)化處理模式

1、突破、創(chuàng)新、回歸突破、創(chuàng)新、回歸 -探索人傷專業(yè)化處理模式車險部理賠管理處2013年4月 深圳 背景&現(xiàn)狀2012年全系統(tǒng)人傷任務(wù)核損數(shù)量不完全統(tǒng)計，2012年全系統(tǒng)新發(fā)訴訟案件數(shù)量2012年車險保費規(guī)模 2012年全系統(tǒng)醫(yī)療審核崗位專職人員87人，人均任務(wù)8.8件/日，訴訟案件1.3件/日。2013年，推算人均任務(wù)10.8件，訴訟案件將達到4萬件。 背景&現(xiàn)狀80%20% 背景&現(xiàn)狀件均定損金額不足萬元的輕傷人傷平均定損時效2012年遺留2009年人傷案件，總估損金額3500萬人傷事故案件實際結(jié)案周期 背景&現(xiàn)狀車損案件產(chǎn)品設(shè)計：指定汽車專修廠特約條款、發(fā)動機

2、特別損失險、玻璃單獨破碎、車身劃痕損失流程控制：報價平臺、定核損管理工具模式創(chuàng)新：自助理賠、遠程定損合作資源：4s店、修理廠、零配件廠商、培訓(xùn)基地 背景&現(xiàn)狀國外國內(nèi)人傷賠償限額不同 三者人員傷亡賠償限額一般都很高，有地甚至沒有上限。條款都是有明確限額的，而且限額都比較低，往往有些大的傷亡損會超過保險公司的賠償限額。人傷賠償范圍不同 賠償范圍比較寬泛，基本上被保險人依法對受害人應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，保險人都可以承擔(dān)。賠償范圍相對較小，有的損失在法律上應(yīng)該是車主承擔(dān)的，但從保險條款來說不在其約定賠范圍內(nèi)。索賠的主體不同 受害人的所有損失可以直接向保險公司索賠的，如有糾紛三者可只直接通過法律手

3、段起訴保險公司。保險公司一般是不受理第三者直接索賠，因為保險人與第三者沒有直接法律關(guān)系。賠償處理方式不同 理賠人員到現(xiàn)場直接代表車主與受害人協(xié)商賠償事宜。保險公司一般是不負責(zé)處理事故的，有時去醫(yī)院看望傷者也是為調(diào)查事故的真實性并告知賠付范圍而已，車主一般需先自己墊付各種費用。 背景&現(xiàn)狀u訴訟應(yīng)對u戶籍認定u剔除非醫(yī)保藥物u人傷調(diào)解醫(yī)療審核u損失金額計算確定碰撞位置、方向，確定事故損失范圍審核各部位變形痕跡的關(guān)聯(lián)性確定損傷修復(fù)原則工時、配件項目審核車輛核損指導(dǎo)查勘、定損人員調(diào)查處理一路行遠程定損報價平臺定核損輔助系統(tǒng) 背景&現(xiàn)狀 人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系在哪里？ 外部形勢

4、根據(jù)關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見（人社部發(fā)201163號）和中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)的通知（京發(fā)20108號）。為減輕參保人員醫(yī)藥費負擔(dān)，參保人員使用北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）內(nèi)藥品，按報銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報銷范圍；使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的診療項目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍。 外部形勢 據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，同比增長12.6，全國農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長13.5 。 “積極穩(wěn)妥推進城鎮(zhèn)化，解決收入貧富差距”是中國經(jīng)

5、濟體制改革的重要任務(wù)，城鎮(zhèn)化改革是中國經(jīng)濟增長的需要，中國每年有1000多萬農(nóng)民進入城鎮(zhèn)，農(nóng)民市民化已成為城鎮(zhèn)化的指標和目的。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平逐步推進，逐步形成城鄉(xiāng)一體化格局，未來一段時間農(nóng)轉(zhuǎn)非不是問題。 內(nèi)部形勢 內(nèi)部形勢人傷通道員工層：明確能力標準等級 明確發(fā)展晉升途徑 知識技能能力現(xiàn)狀領(lǐng)導(dǎo)層：人員隊伍能力和數(shù)量配置 管控思路報案事故查勘后續(xù)處理調(diào)查預(yù)估定損核損治療評殘索賠訴訟獲得賠償理賠前移 專業(yè)管控流程控制損失確定防范風(fēng)險數(shù)據(jù)積累 專業(yè)管控流程控制1 1 結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)制定人傷跟蹤計劃并監(jiān)督落實情況，及時有效完成人傷調(diào)解工作。 流程控制規(guī)范操作規(guī)范操作時效控制時效控制調(diào)

6、查時點首次調(diào)查、二次調(diào)查、后續(xù)調(diào)查調(diào)查時效調(diào)查完成、報告提交、修改補充調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容一般情況年齡、戶籍、工作單位、家庭情況傷情醫(yī)院、診斷、病情程度、預(yù)估費用、預(yù)后理賠服務(wù)理賠服務(wù)單證收集病歷、醫(yī)療發(fā)票、誤工證明、護理證明理賠指引傷殘鑒定、殘疾輔助器具配置人傷調(diào)解制定方案、調(diào)解處理、訴訟對接 流程控制哪些問題需要重點調(diào)查？哪些情況需要重點掌握？哪些困難需要解決？傷重等級手術(shù)方式、術(shù)前狀態(tài)病情變化 戶籍認定被扶養(yǎng)人工資收入預(yù)付費用理賠指引事故處理 流程控制3 3日內(nèi)日內(nèi)10-1410-14天天出院出院治療終結(jié)治療終結(jié)急性期突發(fā)、不確定性穩(wěn)定期病情趨于穩(wěn)定恢復(fù)期康復(fù)臨床效果穩(wěn)定初步診斷手術(shù)or保守

7、治療確定診斷對癥、康復(fù)出院治療康復(fù)、休息治療結(jié)束首次調(diào)查二次調(diào)查后續(xù)跟蹤評殘 專業(yè)管控損失確定2 2 人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者病情變化及時調(diào)整損失金額，動態(tài)體現(xiàn)人傷損失確定過程；結(jié)合醫(yī)療專業(yè)知識和傷者醫(yī)療資料，專業(yè)、合理預(yù)估傷者損失，合理控制理賠費用成本。 損失確定 人傷損失是一個動態(tài)發(fā)展過程：1、病情變化在不同時期產(chǎn)生不同賠償項目；2、不同處理周期產(chǎn)生不同的賠付周期、不同處理時點應(yīng)用賠付標準不同。 損失確定傷殘費用死亡費用其他費用醫(yī)療費用死亡補償費、喪葬費、受害人親屬辦理喪葬事、宜支出的交通費用被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金殘疾賠償金、護理費、誤工費、康復(fù)費、殘疾輔助器具費醫(yī)

8、療費、診療費、住院費、住院伙食補助費、必要的、合理的后續(xù)治療費、整容費、營養(yǎng)費 損失確定 舉例： 腹部損傷胃腸消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙；胃腸消化腺等部分切除，嚴重影響消化吸收功能。診斷標準診斷標準傷殘等級傷殘等級脾切除級8肋以上骨折或4肋以上缺失級顱骨缺損6平方厘米以上級 損失確定特殊說明： 1、二處以上損傷的誤工損失日不能簡單相加，一般應(yīng)以較長的損傷情況確定。 2、對損傷后經(jīng)治療未達到人身損害受傷人員誤工損失日既已治愈的，應(yīng)按實際治療天數(shù)計算。 3、“根據(jù)臨床治療情況確定”原發(fā)損傷較重，預(yù)后變化很大，出現(xiàn)嚴重感染、并發(fā)癥等情況，不能單純根據(jù)損傷就能確定預(yù)后恢復(fù)的情況，需要結(jié)合臨床治

9、療情況明確，應(yīng)做三期鑒定。 損失確定說明： 護理期限參照人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準則，此標準為地方性標準。 按生活自理范圍5項指標進食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移動，判定其護理依賴程度：（1）完全護理依賴指生活不能自理，上述五項均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部分不能自理，上述五項中三至四項需要護理者；（3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述五項一至二項需要護理者。 損失確定 現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機構(gòu)已經(jīng)開始推行小額人傷案件的快速處理，在人傷平臺建設(shè)完成前，總公司鼓勵但不強制，缺少流程控制，人員技術(shù)能力不足，無法做出專業(yè)準確的判斷。具備人員配置條件和專業(yè)

10、技術(shù)能力的公司，可逐漸試行，但必須制定完善的稽核機制，決不允許決不允許犧牲理賠成本犧牲理賠成本來提升理賠效來提升理賠效率率。 防范風(fēng)險防范風(fēng)險3 3 在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操作風(fēng)險，醫(yī)療審核提前介入識別醫(yī)療專業(yè)技術(shù)特殊風(fēng)險的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，逐步提升風(fēng)險管理手段。 專業(yè)管控風(fēng)險風(fēng)險控制風(fēng)險控制風(fēng)險流程控制針對調(diào)查、核損的各個時間節(jié)點進行分析、管控和預(yù)警。賠付金額定損總金額、特定賠償項目金額進行管控。賠償項目結(jié)合標準和實際，對不合理定損項目和賠償期間進行管控。案件資料對于信息資料完整性、邏輯性進行判斷審核。防欺詐對于同一傷者反復(fù)住院、同一標的多次出險等進行審核。識別風(fēng)險識別風(fēng)險提示風(fēng)險

11、提示風(fēng)險 防范風(fēng)險 防范風(fēng)險 防范風(fēng)險3000萬 經(jīng)核查共發(fā)現(xiàn)可疑案件52筆，涉及浙江等11家分公司，其中已賠付案件32筆，金額557640.46元，未賠付案件20筆。 專業(yè)管控數(shù)據(jù)積累4 4統(tǒng)一錄入標準規(guī)范，保持與相關(guān)專業(yè)一致性，逐步建立合作資源管理機制；記錄人員操作軌跡信息，科學(xué)評價崗位人員工作質(zhì)量。 數(shù)據(jù)積累 國際疾病ICD編碼的應(yīng)用：一、標準化：ICD使得疾病名稱標準化、格式化。這是醫(yī)學(xué)信息化等臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)。二、 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范圍的共享。 數(shù)據(jù)積累 臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 數(shù)據(jù)積累 多年來，我國普遍實行的是按服務(wù)項目付費的后付制度，即患者就醫(yī)后根據(jù)服務(wù)項目的多少進行結(jié)算，具有操作簡單、便于管理的優(yōu)點。伴隨著按病種分組（DRGs）付費在國外的研究、應(yīng)用日趨成熟，近年來國內(nèi)也加強了對DRGs付費的研究，但由于受醫(yī)院信息化程度、管理