致命性心律失常的急診處理課件課件

1、關(guān)于致命性心律失常的急診處理課件第一頁，共60頁幻燈片致命性心律失常無脈性心律失常無脈性心律失常n室性心動過速（VT）單形性 多形性 尖端扭轉(zhuǎn)n心室顫動（VF）n無脈性電活動（PEA）n心跳停搏（Asystole）有脈性心律失常有脈性心律失常n心動過緩n心動過速n寬波型n窄波型第二頁，共60頁幻燈片可電擊心律？可電擊心律？可電擊心律？可電擊心律？呼叫幫助/啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)n 給予氧氣給予氧氣n 連接監(jiān)護(hù)儀連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀除顫儀開始CPRVT/VF心搏停止/PEACPR2分鐘n 建立靜脈/骨內(nèi)通道CPR2分鐘n 建立靜脈/骨內(nèi)通道n 每3-5分鐘給予腎上腺素腎上腺素n考慮建立高級氣道，ETCO

2、2CPR2分鐘n 治療可逆性病因CPR2分鐘n每3-5分鐘給予腎上腺素腎上腺素n考慮建立高級氣道，ETCO2CPR2分鐘n胺碘酮胺碘酮 n治療可逆性病因n 如果沒有ROSC的體征請轉(zhuǎn)到10或11n 如果ROSC，請轉(zhuǎn)到“心臟停博后治療”部分可電擊心律？返回方框5或7是否電擊否否否否是是電擊電擊123456789101112心臟停搏流程圖可逆性病因n低血容量n缺氧n酸中毒n低鉀血癥/高鉀血癥n體溫過低n張力性氣胸n心包填塞n毒素n血栓（肺/冠脈）恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)n脈搏和血壓nETCO突然持續(xù)升高, 40mmHgn監(jiān)測到自主動脈壓第三頁，共60頁幻燈片第四頁，共60頁幻燈片惡性室性心律失常

3、惡性室性心律失常n定義：定義： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和和)心室顫心室顫動的趨勢動的趨勢 室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或特發(fā)性心室撲動或(和和)心室顫動。心室顫動。第五頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的處理原則惡性心律失常的處理原則第六頁，共60頁幻燈片進(jìn)

4、一 步 評 價 和 治 療房 顫進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學(xué) 評 價第七頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則病人的評價：病人的評價： 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和

5、體征是否由心律失常所狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定：若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過因，一般心率超過150150次次/ /分。分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)第八頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況一般有以下四種情況 房顫房顫/房撲房撲 窄窄QRS心動過速心動過速 穩(wěn)定的寬穩(wěn)定的寬QRS心動過速心動過速 室性心

6、動過速（單形或多形）室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷行鑒別診斷第九頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則房顫房顫/ /房撲房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無否受損，有無WPWWPW，持續(xù)是否，持續(xù)是否4848小時小時 治療：按房顫治療：按房顫/ /房撲的處理程序治療，房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝復(fù)，抗凝第十頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處

7、理程序和原則急診處理程序和原則窄窄QRS心動過速：心動過速： 盡量明確診斷：方法包括盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療第十一頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：心動過速：首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖電圖若肯定為室速，按室速處理。肯定為

8、室上速并差若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚韨?，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）室上速）第十二頁，共60頁幻燈片普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑

9、起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速第十三頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和胺碘酮和-阻滯劑阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)第十四頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形性室速

10、：多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類）靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏臨時起搏 （未確定類）（未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定利多卡因（未確定類）第十五頁，共60頁幻燈片惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形

11、性室速：多形性室速：不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉阻滯劑、苯妥英鈉第十六頁，共60頁幻燈片再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或加壓素40IU iv，1次次級ABCD（進(jìn)一步評價和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）第十七頁，共60頁幻燈片靜脈胺碘酮的療效靜脈

12、胺碘酮的療效合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VTVT和和/ /或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陳舊心肌梗死例，冠心病、陳舊心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分?jǐn)?shù)例。左室射血分?jǐn)?shù)38.038.08.7%8.7%（232348%48%） 楊艷敏，朱俊，宋有城等.中國起搏與電生理雜志. 2001，15：15第十八頁，共60頁幻燈片靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效結(jié)果：結(jié)果：第一個第一個24小時用藥劑量小時用藥劑量靜靜脈脈用用量量1 15 58 86 6. .5 53 31 16 6. .8 8（7 70 00 02 29 9

13、9 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）總總量量2 22 20 05 53 36 68 8. .4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0） 靜靜脈脈用用藥藥時時間間4 4. .5 5 2 2. .6 6( (1 11 11 1) )天天第十九頁，共60頁幻燈片靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效療效：療效：第二十頁，共60頁幻燈片靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 用用藥藥前前后后心心電電圖圖各各參參數(shù)數(shù)變變化化表表 類類別別 心心率率 （次次/ /分分） P PR R間間期期 （m ms s） Q QR RS

14、S間間期期 （m ms s） Q QT Tc c間間期期 （m ms s） 用用藥藥前前 7 75 5. .8 82 27 7. .3 3# # 1 16 63 34 48 8 1 10 09 94 49 9 4 42 21 11 12 28 8 用用藥藥后后 6 68 8. .9 92 26 6. .7 7* * 1 16 64 45 51 1 1 10 07 74 44 4 4 42 26 61 13 37 7 # #為為竇竇性性心心律律時時的的心心率率 * *為為用用藥藥后后心心率率與與藥藥前前比比較較有有顯顯著著性性差差異異 第二十一頁，共60頁幻燈片靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效不

15、良反應(yīng)不良反應(yīng)癥癥狀狀 例例數(shù)數(shù) 竇竇性性心心動動過過緩緩 3 3 房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯 2 2 靜靜脈脈炎炎 1 12 2 第二十二頁，共60頁幻燈片病病 例例n 病例：男，病例：男，40歲，體重歲，體重100kg。n因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。n癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率單形室速，頻率220次次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)?？ㄒ蜇?fù)荷加靜滴，

16、仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。n3小時后改用胺碘酮，小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以靜注后以1.5mg/分維持，情況未分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。n第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。第二十三頁，共60頁幻燈片病病 例例n第二天開始口服胺碘酮第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。n鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡

17、因1mg/分。分。并于第三天加口服美托洛爾并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。n靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天與利多卡因同用。天與利多卡因同用。n口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至至140次次/分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。n室速在發(fā)作后室速在發(fā)作后2

18、0天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。次。n以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾日，美托洛爾50mg bid。n患者于發(fā)病后患者于發(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。第二十四頁，共60頁幻燈片關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo)n兩個治療的目標(biāo)：兩個治療的目標(biāo)： 終止發(fā)作終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作n要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)

19、作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化n終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激第二十五頁，共60頁幻燈片關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo)n在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防是建立預(yù)防n藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時

20、間。在這個過程中，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)的出現(xiàn)n在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂第二十六頁，共60頁幻燈片關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作n根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺

21、、利多卡因和療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑鎂劑n血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律n反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥

22、物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化第二十七頁，共60頁幻燈片關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作n關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高蛋白一般并不升高n現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷骼肌的損傷n在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題n為了減少電

23、轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極使用粘貼式電極n如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。第二十八頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因利多卡因 n傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單應(yīng)用方法比較簡單n近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑

24、：近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道道n目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降的藥物，只是它的地位有所下降第二十九頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率胺

25、碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。全者。第三十頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥n主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上作上n電除顫

26、無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（法（300mg，一次靜注），一次靜注）n口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷酮可用于急性再負(fù)荷 第三十一頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥n胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。碘酮。n不論那種心律失常，如果有心功能不全，不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治

27、療。胺碘酮可以作為首選的藥物治療。第三十二頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法n靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法n靜脈負(fù)荷量靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復(fù)分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.53mg/kgn靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定n靜脈維持最好不超過靜脈維持

28、最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間更長的時間n在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加一劑負(fù)荷量后將維持量增加第三十三頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量是比較合適的劑量我們在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平我們在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到均劑量達(dá)到1586m

29、g。最大劑量不超過。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。酮。 第三十四頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮關(guān)于頑固室速關(guān)于頑固室速/室顫的治療室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有

30、效。有效?？紤]聯(lián)合用藥，考慮聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效第三十五頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系n胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。n文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時開始口服，采用較大的天時開始口服，采用

31、較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復(fù)發(fā)。靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復(fù)發(fā)。n目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料試驗(yàn)資料n我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌效苗頭時立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。 第三十六頁，

32、共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)n不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定的公式不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異可循，要因人而異n靜脈胺碘酮早期主要是靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用，類作類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長，竇緩等延長，竇緩等現(xiàn)象現(xiàn)象n靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多第三十七頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘

33、酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)n要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用n劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵n胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置n注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥n負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴分鐘內(nèi)快速靜滴n每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥

34、量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)等參數(shù)第三十八頁，共60頁幻燈片胺碘酮用藥記錄表胺碘酮用藥記錄表日期日期靜脈劑量靜脈劑量口服劑量口服劑量日總量日總量累計(jì)量累計(jì)量心率心率QTc備注備注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.147206001320452066400第三十九頁，共60頁幻燈片急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷n胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小

35、而造成室胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)速復(fù)發(fā)n因?yàn)榘返馔幋鷦恿W(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效因?yàn)榘返馔幋鷦恿W(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷n室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小n根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異n再負(fù)荷后改為新的維持量，一

36、般要大于原來的維持量再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量第四十頁，共60頁幻燈片惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)第四十一頁，共60頁幻燈片有器質(zhì)性心臟病的室性早博有器質(zhì)性心臟病的室性早博n基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)n注意尋找有無造成早搏的誘因注意尋找有無造成早搏的誘因 n心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)

37、有療效實(shí)有療效n一般不要使用一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物類藥物 第四十二頁，共60頁幻燈片有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速n發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆室性心律失常的先兆n應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因n心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 第四十三頁，共60頁幻燈片有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有

38、器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)n可以誘發(fā)持續(xù)室速：可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療n未誘發(fā)持續(xù)室速：未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療藥物治療第四十四頁，共60頁幻燈片有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：藥物治療：n治療器質(zhì)性心臟病治療器質(zhì)性心臟病n糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因n應(yīng)用應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后n對于上述治療措施效果不佳且室速

39、發(fā)作頻繁，癥狀明對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作發(fā)作 第四十五頁，共60頁幻燈片ICDICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用在一級預(yù)防中的應(yīng)用n冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)續(xù)VT,不能被不能被I類抗心律失常藥物所終止（類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別，證據(jù)級別A)n心肌梗死后心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個月左室射血分?jǐn)?shù)個月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于小于等于30% (IIa，證據(jù)級別，證據(jù)級別 B

40、)n推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查檢查 (IIb.證據(jù)級別證據(jù)級別 C)n有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高危有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸缁颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別B) n冠心病、既往冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別B)第四十六頁，共60頁幻燈片ICDICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用在一級預(yù)

41、防中的應(yīng)用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別C)n不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別C)n晚期器質(zhì)性心臟病晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因定原因 (IIb，證據(jù)級別，證據(jù)級別C)第四