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文檔簡(jiǎn)介
1、山西省食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案登記表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼法定代表人 (經(jīng)營(yíng)者)法定代表人(經(jīng)營(yíng)者) 身份證號(hào)碼法定代表人(經(jīng)營(yíng)者) 移動(dòng)電話食品安全管理人員是否兼職全職兼職食品安全管理人員 身份證號(hào)碼食品安全管理人員 移動(dòng)電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣(市/區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路)門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)面積(含外設(shè)倉(cāng)庫(kù))m2(應(yīng)小于60 m2外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址(如有)市縣(市/區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路)門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售 口餐飲服務(wù) 口現(xiàn)場(chǎng)制售備注:是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng):口是,口否;如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng),請(qǐng)?zhí)顚?xiě):網(wǎng)站地址,并上傳網(wǎng)站截圖。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售是否含冷藏乳制品銷售:口是
2、,口否;口預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售2. 散裝食品銷售口散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售口散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售口散裝食品(含散裝熟食)銷售口散裝食品(不含散裝熟食)銷售3. 熱食類食品制售4. 冷食類食品制售5. 生食類食品制售6. 糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品(含裱花類糕點(diǎn))制售糕點(diǎn)類食品(不含裱花類糕點(diǎn))制售7. 口自制飲品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè) 口個(gè)體工商戶 口農(nóng)民專業(yè)合作社 口其他保證中明備案人承諾:本備案登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均 與原件一致。如有不實(shí)之處,本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果0委托代理人簽字:備案人簽字(
3、蓋章):(法定代表人/經(jīng)營(yíng)者身份證件復(fù)印件粘貼處)(食品安全管理人員身份證件復(fù)印件粘貼處)(網(wǎng)站截圖粘貼處)附備案資料1 .營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件;2 .從業(yè)人員健康證明復(fù)印件;3 .備案人委托他人辦理食品小經(jīng)營(yíng)店備案的,代理人應(yīng)當(dāng)提 交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明文件。備案 意見(jiàn)肩效期至年月日注意:請(qǐng)?jiān)谀?月日前到發(fā)卡部門(mén)辦理延續(xù)手續(xù)經(jīng)辦人簽字::月 日審核人簽字:備案機(jī)構(gòu)(蓋章):4羊月 日委托書(shū)茲委托(指定代理人或委托代理人姓名)向縣級(jí)食的食品小品小經(jīng)營(yíng)店備案部門(mén)辦理(名稱) 經(jīng)營(yíng)店備案證備案相關(guān)手續(xù)委托事項(xiàng)及權(quán)限:1、 同意 不同意核對(duì)備案材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)
4、;2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤;3、 同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤;4、 同意 不同意領(lǐng)取食品小經(jīng)營(yíng)店備案證和有關(guān)文書(shū);5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)委托期限:自 年 月 日至 年 月日止委托代理人簽字:委托代理人聯(lián)系方式:移動(dòng)電話 其他聯(lián)系方式委托人簽字或加蓋公章:年 月 日(指定代理人或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處)山西省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制山西省食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案資料1. 食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案登記表;2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件;3. 從業(yè)人員健康證明復(fù)印件;4. 備案人委托他人辦理食品小經(jīng)營(yíng)店備案的,代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及 代
5、理人的身份證明文件。備注:1. 備案人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī),并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 備案人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向備案機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況,并對(duì)備案材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的備案材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件,如需提交復(fù)印件的,應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明 “與原件一致”, 并由備案人或者指定代表人(委托代理人)簽字 (蓋章) 。4. 提交的備案材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4 紙。5. 填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)字跡工整,使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。6. 在備案過(guò)程中,備案人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀備案書(shū)的內(nèi)容。7. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。8. 社會(huì)信用代碼欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼,無(wú)社會(huì)信用代碼的企業(yè)填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼,個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu),填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼。9. 本備案書(shū)內(nèi)所稱法定代表人(經(jīng)營(yíng)者)包括: 企業(yè)法人的法定代表人; 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人;分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人;合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表);個(gè)體工商戶業(yè)主;農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。10. 填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)地址時(shí)要具體表述所在位置,明確到門(mén)牌號(hào)、房間
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