第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

1、第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進4 10 1 1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。C 標準1. 查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構(gòu)及工作職責，有無1 ）專門職能部門負責傳染病防治及院感管理2 ）有無感染性疾病科3 ）是否建立醫(yī)院感染委員會4）有無傳染病防治領(lǐng)導小組。2 .查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。3 .有無實證證實是否參與傳染病防控和院感管理，有無開展傳染病防控相關(guān)培訓并有記錄。B 標準抽查 2 名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。A 標準有

2、明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作4 10 2 1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。C 標準1. 現(xiàn)場查看感染性疾病科設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：1 ）感染性疾病門診是否獨立設(shè)置并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)施。2 ）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。3 ）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責是否健全。5 ）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3 名醫(yī)師是否接受前述培訓并具備資格。2.感染性疾病科是否開展制度和診療規(guī)范培訓并有記錄。B

3、標準現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達到傳染病房建筑及設(shè)備要求。C 標準查看感染性疾病科醫(yī)護人員檔案：1 ）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫(yī)師護士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。2 ）科主任職稱是否達副高以上。3 ）護士長職稱是否達中級以上。4 10 2 2 對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓。C 標準1. 查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃是否符合前述要求。2.查看培訓記錄，培訓覆蓋率是否達100% ，考核合格率是否達100%B 標準現(xiàn)場抽查2 名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范C 標準規(guī)章制度是否進行了更新且更新后進行了

4、培訓4 10 2 3落實預(yù)檢分診制度，實行“首診負責制”，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C 標準1 . 現(xiàn)場查看門急診分診記錄是否對傳染病進行了預(yù)檢分診并采取一定的隔離措施。2 .抽查2 例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報告，處置是否規(guī)范。3 .查看醫(yī)院是否建立了重點傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B 標準1 . 醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開展流調(diào)、采樣及處理的工作流程。2 .醫(yī)院有無協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。3 .醫(yī)院感染管理科對傳染病防控工作的督導檢

5、查記錄A 標準1 . 衛(wèi)生行政部門出具的無管理問題致傳染病播散的證明材料。2 .醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。4 10 3 1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。C 標準1 . 科室是否建立分級防護的規(guī)定，防護措施是否合適。2 .抽查科室消毒、防護用品是否合格，且配置場所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。3 .現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員在操作時是否正確佩戴手套。B 標準1 . 醫(yī)院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的處置流程是否清楚并有演練記錄。2 .院感科職業(yè)暴露登記、處置、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。3 .院感科對職業(yè)暴露、標準防護的督導檢查記錄

6、A 標準1 . 抽查5 名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護和暴露處置程序知曉正確率達100%2 .院感科監(jiān)管記錄，有對問題整改的追蹤和效果評價4 10 3 2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C 標準1 . 查閱醫(yī)院有無制定醫(yī)療廢物處置管理制度和處理規(guī)范。2 .現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認可。3 .院感科是否對醫(yī)療廢物處置及污水處理開展培訓，抽查3 名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。B 標準院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄A 標準衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明4 10 4 1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告

7、規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。C 標準1 . 醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報送制度及流程。21 / 202 .查看傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)是否實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報3 .醫(yī)院是否確定專門部門及專人負責傳染病報告管理，查閱報告記錄求證。4 . 醫(yī)院對傳染病疫情報告組織的培訓，詢問3 名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報告時限。5 .醫(yī)院傳染病報告制度是否講責任落實到醫(yī)務(wù)人員。6 . 院感科傳染病疫情報告專職人員的記錄，是否進行了核對和監(jiān)管。B 標準1 . 是否將傳染病報告與績效掛鉤2 .傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理是否符合前面規(guī)定。3 .醫(yī)務(wù)處、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告管理是否進行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A 標準衛(wèi)

8、生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達100%4 10 5 1定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。C 標準1 . 醫(yī)院是否制定傳染病知識、技能培訓計劃。2 .傳染病培訓記錄是否涵蓋前述內(nèi)容。B 標準醫(yī)院是否開展傳染病處置演練并對演練進行總結(jié)，有無記錄。A 標準1 . 醫(yī)院是否進行了傳染病甚至是技能培訓后考核，合格率達100% 。2 .抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員對呼吸道傳染?。ǚ堑洌┨幹昧鞒蹋_率達100%4 10 5 2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。C 標準1 . 查看醫(yī)院開展的傳染病知識公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2 .是否開展了重大傳染病公眾

9、宣教（如艾滋病、非典等）B 標準公眾教育資料完整并有效果評價A 標準有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理6 8 1 1后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C 標準1. 查看后勤保障體系組織架構(gòu)及制度文件，有明確的崗位職責，有為臨床提供保障服務(wù)（水、電、氣）的工作流程。2. 查看后勤部門教育培訓記錄，抽查3 名后勤人員對崗位職責的知曉度B 標準查看基建維修、物資供應(yīng)、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實施記錄。A 標準抽查 5 名患者對醫(yī)院食堂、水電保障

10、的滿意度是否達80% 以上抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達80% 以上。6 8 2 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。C 標準1 . 醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。2 .現(xiàn)場查看水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有無規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否24

11、 小時值班。3 .查閱日常巡視記錄及維護臺賬4 . 查看有無故障報修工作流程及24 小時值班電話，抽查電話是否通暢。5 .查看醫(yī)院有無水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄B 標準是否建立年度能耗控制目標并落實責任A 標準1 . 是否對演練進行總結(jié)評價和定期巡查情況分析，有無改進措施。2 .衛(wèi)生行政部門督導檢查和安監(jiān)部門的證明材料。3 .有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標呈下降趨勢。6 8 2 2有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C 標準1 . 醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。2 .物質(zhì)供應(yīng)各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。3 .是否對物資供應(yīng)建立明確的庫存指標并有緊急采購工作預(yù)案。

12、B 標準1 . 查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務(wù)部門需求制定采購計劃。2 .是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1 例物資下送是否按制度執(zhí)行。A 標準物供部門有無征求業(yè)務(wù)部門意見的記錄并針對性采取改進措施。6 8 3 1有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。C 標準1 . 醫(yī)院是否建立營養(yǎng)科并按醫(yī)院營養(yǎng)科并配備人員（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1200 ）。2 .是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責。3 .如為營養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產(chǎn)、運輸、 分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。4 . 抽查營養(yǎng)科人員3 人是否知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和

13、食品衛(wèi)生知識。B 標準1 . 醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管體系并開展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2 .現(xiàn)場查看醫(yī)院有無配置下送餐飲的人員、設(shè)備、場地及工作流程。A 標準1 . 有無征求職工意見記錄及分析評價；2 .詢問 3 名職工對醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。6 8 3 2食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C 標準1 . 查閱營養(yǎng)科建立前述相關(guān)制度。2 .抽查各崗位人員1 人是否知曉相關(guān)制度。B 標準1 . 對營養(yǎng)科員工有無開展培訓。2 .管理部門是否進行督導監(jiān)管并有記錄A 標準是否對監(jiān)管情況進行分析并針對性采取措施6 8 33有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。C 標準1 . 醫(yī)院有無突

14、發(fā)食品安全應(yīng)急預(yù)案。2 .抽查醫(yī)院后勤院長和營養(yǎng)科負責人是否知曉應(yīng)急職責和應(yīng)急流程。B 標準是否對預(yù)案進行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進措施。A 標準實證證實其改進措施得到落實。6 8 4 1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。C 標準1 . 醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實崗位職責。2 .能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。3 .醫(yī)院是否安排專門部門或?qū)Ｈ素撠煵⒂信嘤柨己撕细褡C明。B 標準醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A 標準現(xiàn)場查看監(jiān)管改進措施是否落實。6 8 4 2工作人員的安全防護符合規(guī)定。C 標準1 . 對醫(yī)療廢物、污水處理操作

15、人員有無安全防護規(guī)定。2 .是否經(jīng)過安全防護培訓并考核合格。B 標準醫(yī)院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A 標準現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定6 8 4 3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。C 標準1 . 現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物設(shè)備設(shè)施運轉(zhuǎn)正常并有運行日志2 .現(xiàn)場查看污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3 .能否提供環(huán)保部門對醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B 標準醫(yī)院后勤部門級院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A 標準1 . 實證證明改進措施得到落實。2 .環(huán)保部門出具的無環(huán)保安全事故證明材料6 85 1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責

16、明確。C 標準1. 查看醫(yī)院安保組織架構(gòu)是否合理2. 是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3. 訪談3 名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責。4. 抽查3 名安保人員是否了解安保制度及崗位職責。B 標準查看安保部門培訓記錄。抽查 2 名安保人員技能是否符合規(guī)范。A 標準醫(yī)院后勤部門對安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。6 85 2有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。C 標準1 . 是否建立系統(tǒng)安保應(yīng)急預(yù)案2 .抽查 3 名安保人員是否知曉預(yù)案內(nèi)容。B 標準是否針對預(yù)案定期開展演練并有記錄A 標準是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6 86 1安全保

17、衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。C 標準1 . 現(xiàn)場查看安保設(shè)施（門禁、監(jiān)控）是否完好。2 .醫(yī)院是否建立完整的安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3 .抽查前述重點部門有無視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。4 . 視頻監(jiān)控室有嚴格的管理制度，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗收合格。B 標準1 . 查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機作為記錄設(shè)備。2 .查看視頻維護方式，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1 小時內(nèi)響應(yīng)，2 小時內(nèi)解決。3 .醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護記錄。A 標準現(xiàn)場查看醫(yī)院重點部門監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實施監(jiān)控6 86 2合理使用視頻監(jiān)控資源。C 標準1

18、. 醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。2 .制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護。3 .調(diào)取某部門監(jiān)控資料能否提供30 天前的圖像記錄且有24 小時記錄。4 .現(xiàn)場查看系統(tǒng)是否具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差W30秒。B 標準1. 是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴格的審批程序。2. 查看視頻調(diào)用記錄其隱私保護措施是否到位。3. 視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A 標準1. 隨機調(diào)取某一部門某一時段的視頻監(jiān)控資料均能及時提供。2. 管理部門有無對視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對問題的整改措施6. 8 7 1消防安全管理。C 標準1. 醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓制度和

19、應(yīng)急預(yù)案。2. 醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責。3. 查看新員工培訓計劃是否有消防安全教育相關(guān)內(nèi)容，有無定期（每年 1 次） 的全院消防安全教育記錄。4. 查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有年度、季節(jié)性、專項檢查及記錄。5 .查看門診及2 個住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。6 . 是否有消防安全重點監(jiān)管部門、重點部位，有監(jiān)管記錄。B 標準1 . 是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2 .抽查 2 個科室員工消防安全常識及是否掌握基本消防安全技能。3 .是否明確科室消防安全責任人，是否有值班應(yīng)急分工人員名單A

20、 標準查閱消防專業(yè)檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告6 8 7 2加強特種設(shè)備管理。C 標準1 . 醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設(shè)備清單，管理制度及崗位職責。2 .對特種醫(yī)療設(shè)備有操作規(guī)程并安排專人負責，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3 .醫(yī)院設(shè)備部門對特種設(shè)備是否有維護、維修和驗收記錄。4 . 醫(yī)院能否提供特種設(shè)備年檢合格證明，設(shè)備能否明示年檢標簽。B 標準1 . 醫(yī)院管理部門是否開展定期培訓教育，能否提供三級安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2 .醫(yī)院設(shè)備部門能否提供完整的特種設(shè)備清單及檔案資料并對設(shè)備使用開展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A 標準抽查 5 種特種設(shè)備，完好率達到100%6 8 7 3加

21、強危險品管理。C 標準1 . 醫(yī)院是否明確危險品管理職能部門并有相應(yīng)管理制度及崗位職責。2 .抽查 3 名作業(yè)人員是否熟悉危險品管理崗位職責和管理要求，是否經(jīng)過相關(guān)培訓并取得資質(zhì)。3 .醫(yī)院是否有危險品清單，對危險品有采購、使用、消耗登記，抽查3 例危險品資料，賬務(wù)相符。4 . 醫(yī)院是否有危險品安全事件處置預(yù)案，抽查2 名管理人員對預(yù)案和處置程序的知曉度。B 標準1 . 管理部門是否明確危險品監(jiān)管的重點部門、場所和對象，確定監(jiān)管目標和方式。2 .定期開展監(jiān)管并有記錄。A 標準有實證證實對監(jiān)管問題有整改措施并落實。6 88 1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人

22、員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C 標準1 . 查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格證明。2 .抽查 3 名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B 標準醫(yī)院相關(guān)部門是否舉辦相關(guān)教育培訓并有記錄。A 標準醫(yī)院相關(guān)部門是否對相關(guān)人員簡歷監(jiān)督考核機制并有記錄。6 8 9 1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化， 道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C 標準1 . 醫(yī)院是否建立愛衛(wèi)會，有專門部門和人員負責并有環(huán)境衛(wèi)生計劃并實施。2 .現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境是否達到相關(guān)要求B 標準醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進計劃和

23、措施A 標準醫(yī)院有無獲得相關(guān)表彰6 8 10 1制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。C 標準1 . 醫(yī)院是否有外包業(yè)務(wù)清單并有專門職能部門和人員負責外包業(yè)務(wù)管理，有相關(guān)制度和辦法。2 .查看外包業(yè)務(wù)合同是否符合規(guī)范。3 .對外包業(yè)務(wù)是否建立了項目評估和審核制度及程序。B 標準1 . 醫(yī)院是否建立外包業(yè)務(wù)監(jiān)督考核機制。2 .對外包業(yè)務(wù)有無考核記錄及違約責任追究。3 .有無定期溝通協(xié)商記錄及對合同進行修訂。A 標準1 . 主管部門是否每年對外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進行評估。2 .審計部門是否對外包業(yè)務(wù)管理開展內(nèi)部審計3 .有實證證實外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進1 . 主管部門是否每年對外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進行評估。2 .審計部門是否對外包業(yè)務(wù)管理開展內(nèi)部審計3 .有實證證實外包