糖皮質(zhì)激素沖擊治療同意書

1、SANY 標(biāo)準化小組 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖皮質(zhì)激素沖擊治療知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進行 沖擊治療。糖皮質(zhì)激素沖擊是目前治療甲亢突眼、亞急性甲狀腺炎以及其他自身免疫 疾病的常用手段之一，能緩解突眼病情、甲狀腺疼痛、發(fā)熱癥狀以挽救生命 或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給與, 一般靜脈給藥天。在治療前、中、后醫(yī)生要 監(jiān)測我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗檢查，以評判激素沖擊治療 的療效及副作用。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有

2、些不常見的風(fēng) 險可能沒有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生 告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與 我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）我理解我出現(xiàn)感染的機率和風(fēng)險可能增加，如：結(jié)核、病毒、細菌、霉菌 感染。2）我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。3）我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。4）我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。5）我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出 血。6）我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。7）我理解我可能出

3、現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻 覺、妄想等）。8）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部 情況。9）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)過敏反應(yīng)。10）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)嚴重低鉀血癥、導(dǎo)致致死性心率失常。11）我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。12）我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、 精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風(fēng)險 可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意 外，甚至死亡。2.我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問 題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療白分之白成功的許諾。醫(yī)師已詳細告知我替代治療方案，如：,我決定 放棄替代治療方案?；颊吆灻?簽名日期 年 月a如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治