腫瘤溶解綜合征

1、第六節(jié)腫瘤溶解綜合征定義.腫瘤溶解綜合征（tumo門ysis syndrome , TLS）:是指由抗癌治療引起腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解 , 釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征?？砂l(fā)生于任何腫瘤細(xì)胞增殖速度快及治療后腫瘤細(xì)胞大量死亡的病 人，一般常見(jiàn)于急性白血病、高度惡性淋巴瘤，較少見(jiàn)于實(shí)體瘤病人，如小細(xì)胞肺癌、生殖 細(xì)胞惡性腫瘤等。腫瘤溶解綜合征具有以下特征：高尿酸血癥、高鉀血癥、 高磷血癥而導(dǎo)致的低鈣血癥等代謝異常。少數(shù)嚴(yán)重者還可發(fā)生急性腎功能衰竭、嚴(yán)重的心律失常如室速和室顫。TLS相關(guān)腫瘤 1、血液系統(tǒng)腫瘤 TLS主要發(fā)生于血

2、液系統(tǒng)腫瘤，以淋系最為多見(jiàn).如高度惡性淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、 慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病等。2、非血液系腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。 流行病學(xué)TLS的發(fā)病率依惡性腫瘤種類的不同而有很大的差異，巨型、侵襲性強(qiáng)和對(duì)化療敏感的腫瘤TLS的發(fā)病率高。有研究顯示，惡性程度中等到較高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的TLS的發(fā)病率比癥狀性 TLS明顯升高（42%, 6% ）,接受誘導(dǎo)化療的急性白血病兒 童無(wú)臨床癥狀但具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的TLS占70%,而具有明顯臨床癥狀者僅占3%【2。但是，隨著接受抗癌治療者日益增加和大劑量抗癌藥物的

3、應(yīng)用越來(lái)越普遍，TLS的發(fā)病率可能會(huì)增加，發(fā)生TLS的腫瘤譜也可能會(huì)增寬【3】。 病因?qū)WTLS最常發(fā)生于對(duì)化療有良好應(yīng)答的白細(xì)胞增多性急性白血病和惡性血液病及各種實(shí)體瘤， 甚至可發(fā)生于未行治療的腫瘤患者。TLS的高危因素為巨型和對(duì)化療敏感的增生迅速的腫瘤。治療前乳酸脫氫酶水平升高（與腫瘤體積大小有關(guān)）是發(fā)生TLS的重要預(yù)測(cè)因子。治療前 腎功能不全的存在也增加發(fā)生TLS的危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，放射治療、皮質(zhì)類固醇、激素制劑、單克隆抗體等也可引起 TLS。包括紫杉醇、氟達(dá)拉濱、足葉乙甘、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、吵來(lái)磷酸和羥基月尿【6、7】等藥物也可引起 TLS。TLS的發(fā)生不限于系統(tǒng)治療給藥，鞘內(nèi)

4、化療和化療藥物栓塞治療也可引起TLS【8】。罕見(jiàn)情況下，妊娠和發(fā)熱等也可引起 TLS【9】，尚有全身麻醉引起 TLS的報(bào)道【10】。病理生理機(jī)制XTLS的發(fā)病機(jī)制的究研認(rèn)為主要是由于大量的細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)離子及代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液導(dǎo)致代謝異常及電解質(zhì)紊亂。 .1、細(xì)胞凋亡 臨床上治療惡性腫瘤的基本策略是殺滅惡性增殖的腫瘤細(xì)胞如常規(guī)細(xì)胞毒化療 和誘導(dǎo)細(xì)胞分化。腫瘤細(xì)胞的死亡包括細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死。細(xì)胞凋亡也稱程序化細(xì)胞死亡，是多細(xì)胞生物體重要的自穩(wěn)機(jī)制之一。它通過(guò)主動(dòng)清除多余的、特異性或分化能力與機(jī)體不相適應(yīng)的以及已經(jīng)衰老的無(wú)功能細(xì)胞，在胚胎發(fā)育造型、細(xì)胞數(shù)量的精細(xì)調(diào)控以及清除潛在 的危險(xiǎn)細(xì)胞等方面

5、揮發(fā)其特有的功能。即將發(fā)生凋亡的細(xì)胞： 首先出現(xiàn)胞漿空泡，這可能來(lái)自于擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，后者與胞膜融合，并自胞內(nèi)排出凋亡細(xì)胞最典型的形態(tài)學(xué)特征體現(xiàn)在細(xì)胞核的變化，表現(xiàn)為染色質(zhì)向核周“崩潰”開始，進(jìn)而形成一個(gè)或多個(gè)大的塊狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)，核膜保持完整，染色質(zhì)進(jìn)行性固縮整個(gè)凋亡過(guò)程中最富有特征性的生物化學(xué)改變是DNA降解 繼核固縮和 DNA降解后，形成所謂的凋亡小體而被吞噬細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞）清除 ， 而細(xì)胞凋亡過(guò)程中因細(xì)胞內(nèi)含物不釋放入細(xì)胞外環(huán)境而不引起炎癥反應(yīng)和組織損傷。事實(shí)上目前大多數(shù)化療藥物是通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而清除腫瘤細(xì)胞的，常用的化療藥物如烷化劑 、蔥環(huán)類、抗代謝類以及激素類等都引起細(xì)胞凋亡。

6、當(dāng)腫瘤細(xì)胞高度敏感或藥物濃度超過(guò)一 定程度時(shí)，就會(huì)引起大量細(xì)胞壞死，其代謝產(chǎn)物和細(xì)胞內(nèi)有機(jī)物質(zhì)進(jìn)入血流，引起明顯的代謝和電解質(zhì)紊亂，尿酸、磷酸鹽、戊糖和3-氨基丁酸在血中濃度急劇增高。 另外大量細(xì)胞崩解，細(xì)胞內(nèi)的鉀大量釋放血液中，引起血鉀增高，嚴(yán)重的病例還會(huì)引起腎功 能不全，最終導(dǎo)致ATLS的發(fā)生。.2、高尿酸血癥在人類喋吟物質(zhì)分解為尿酸由尿和糞便排出。體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來(lái)源，最主要是從核酸和氨基酸分解而來(lái)。其次是從食物中核甘酸中分解而來(lái)?；熀螅罅磕[瘤細(xì)胞溶解 ，核酸分解而使尿酸生成大大增多。體內(nèi)尿酸大部分是以游離尿酸鹽形式隨尿排出，其等電點(diǎn)為5.14 ,達(dá)等電點(diǎn)時(shí)，尿酸幾乎以游離形式存在，而

7、在腎小管尤其是集合管腔內(nèi)PH值接近5.10，腎排泄尿酸有賴于腎小管過(guò)濾，近曲小管分泌和重吸收，排出量與尿酸在尿中的溶解度有直接關(guān) 系。當(dāng)腎臟不能清除過(guò)多尿酸，尤其是尿PH值低時(shí)，尿酸則以尿酸結(jié)晶的形式存在而很少溶解。尿酸結(jié)晶在腎遠(yuǎn)曲小管、腎集合管、腎盂、腎盞及輸尿管迅速沉積，或形成尿酸鹽結(jié)石，導(dǎo)致嚴(yán)重尿路堵塞而致急性腎功能不全。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及迅速發(fā)展為氮質(zhì)血癥，如不及時(shí)處理，病情惡化 可危及生命.3、高鉀、高磷、低鈣血癥化療后細(xì)胞迅速溶解，大量鉀進(jìn)入血液，導(dǎo)致高鉀血癥。另外ATLS發(fā)生代謝性酸中毒， 使K+-H+交換增加，未裂解的細(xì)胞中鉀離子大量進(jìn)入細(xì)胞外，以及腎功能不全使鉀排出減少均可導(dǎo)

8、致高鉀血癥。腫瘤細(xì)胞溶解，大量無(wú)機(jī)鹽釋放致高磷血癥。因血中鈣磷乘積是一個(gè)常數(shù)，血磷增高多伴有低鈣血癥。因此，高磷酸血癥及低鈣血癥也較常見(jiàn)，高磷酸血癥與高尿酸血癥癥狀相似。.4、代謝性酸中毒ATLS常伴有代謝性酸中毒，其機(jī)制是：腫瘤負(fù)荷增加，氧消耗增加腫瘤患者血黏稠度增高，微循環(huán)障礙，組織灌流不暢，而形 成低氧血癥，使糖代謝中間產(chǎn)物不能進(jìn)入三竣循環(huán)被氧化，而停滯在丙酮酸階段并轉(zhuǎn)化為乳酸。高熱、嚴(yán)重感染可因分解代謝亢進(jìn)而產(chǎn)生過(guò)多的酸性物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞的溶解，釋放出大量磷酸，加之排泄受阻，從而使機(jī)體內(nèi)非揮發(fā)性酸增多。腎功能不全時(shí)，腎臟排出磷酸鹽、乙酰乙酸等非揮發(fā)性酸能力不足而在體內(nèi)潴留，腎小管分泌H+

9、和合成氨的能力下降，HCO-3重吸收減少。.5、急性腎功能不全腎功能不全是 ATLS最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。發(fā)生腎功能不全可能與 血容量減少以及尿酸結(jié)晶或磷酸鈣沉積堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能急性損害有關(guān)。但引起腎血流量減少的影響因子仍不明。 惡性腫瘤患者血容量減少的原因主要與患者的消化道癥狀有關(guān)加之在接受放療或化療期間，消化功能進(jìn)一步紊亂，如惡心、嘔吐、食欲下降，經(jīng)口攝入量減少，血容量減少，有效循環(huán)血量隨之減少而引起腎臟缺血，腎血灌注量減少 ，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，引起少尿、無(wú)尿，肌酊、尿素氮升高。 高危及促發(fā)因素 1、疾病類型TLS主要發(fā)生于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛的疾病類型。如白血病、淋巴

10、瘤2、腫瘤負(fù)荷是最高危因素，其具有高白細(xì)胞數(shù)或腫瘤體積大或廣泛轉(zhuǎn)移的患者是高危人群。LDH也是一項(xiàng)重要的指標(biāo)。1500mmol/L可視為高危（正常值 190310） 3、腎功能狀態(tài)既往腎功能衰竭往往能促使TSL發(fā)生并產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，多由腫瘤腎臟浸潤(rùn)引起，約有68%的患者有既往的腎衰竭。4、化學(xué)藥物及治療TSL多發(fā)生于聯(lián)合用藥， 單獨(dú)也可出現(xiàn)，但并不多見(jiàn)。但是否發(fā)生還要看腫瘤對(duì)藥物的敏感 性。（CTX、DDP、激素、放療、免疫治療、外科手術(shù)） 臨床特征1、.易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、對(duì)化療及放療敏感的腫瘤患者； .2、患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和 LDH增高以及腎功能不全等因素；

11、 .3、常發(fā)生于化療、放療早期，多數(shù)在化療后17天出現(xiàn)；.4、典型表現(xiàn)為三高一低（高鉀血癥、高尿酸癥、高磷酸血癥和低鈣血癥）及腎功能衰竭 .血清LDH可作為腫瘤細(xì)胞增殖快、腫瘤負(fù)荷大、對(duì)治療敏感的一項(xiàng)重要指標(biāo)，且血清LDH的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個(gè)明顯標(biāo)志。 臨床表現(xiàn).輕癥者可無(wú)明顯不適感，臨床癥狀與代謝異常程度有有關(guān)： 1、急性發(fā)癥者，多以發(fā)高熱起?。?940C）2、高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全、偶有痛風(fēng)發(fā)作 3、高鉀血癥：疲乏無(wú)力，肌肉酸痛、心律失常、甚至心臟驟停4、高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高、手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎 功能

12、損害5、代謝性酸中毒：疲乏、呼吸增快、嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、昏迷 6、氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少、無(wú)尿，血肌酊和尿素氮迅速增高 診斷標(biāo)準(zhǔn).1、化療后4天（一般17天）內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25%。.2、或血清鈣降低 25%。.3、血清鉀大于 6mmol/L。.4、或血肌酊大于 221umol/L。 .5、或血清鈣小于 1.5mmol/L。 .6、心律失常。.7、急性腎功能衰竭 鑒別診斷TLS的主要鑒別診斷為急性腎衰（ARF）,這是由于除TLS外，尚有許多其他原因引起腫瘤 患者的腎衰竭，其中包括血容量耗竭（如由腹瀉、嘔吐和出血引起等 卜盆腔或腹膜后腫瘤引起的腎后性尿路梗阻所

13、致的腎衰竭。引起ARF的腎實(shí)質(zhì)疾病包括腎腫瘤、骨髓瘤腎病等。另外，化療藥物或抗生素的腎毒性、造影劑性腎病、血管炎以及冷球蛋白血癥性腎小球。腎炎等也可引起 ARF。但結(jié)合血容量耗竭、高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等 的存在支持TLS的診斷而不考慮其他原因造成的腎衰竭。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血液生化檢查 大多數(shù)TLS患者的鉀、磷、鈣和尿酸的異常發(fā)生于開始化療的最初23 d,高鉀血癥是最常見(jiàn)的危及生命的異常，在開始化療的最初 48-72 h,應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行有關(guān)血尿 氮、肌酊、磷、尿酸、乳酸脫氫酶和鈣等的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn) TLS的證據(jù)，則應(yīng)對(duì)上述 參數(shù)進(jìn)行至少每日 2次的檢測(cè)。2、尿液的pH

14、如發(fā)生高尿酸血癥，則應(yīng)行堿化尿液的治療以預(yù)防尿酸在腎臟的沉淀。但在堿化尿液的過(guò)程中應(yīng)時(shí)常檢查尿pH以指導(dǎo)化療的強(qiáng)度。3、其他檢查鑒于增加尿量有助于抑制晶體在腎小管的沉積，因此，為評(píng)估患者的補(bǔ)液是否合適，密切監(jiān)測(cè)尿量是必要的。為了解心臟變化情況， 應(yīng)反復(fù)進(jìn)行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，如此可能發(fā)現(xiàn)由鉀、鈣異常所致的致命性心律失常。治療TLS的治療原則為：鑒定高?；颊卟⒘⒓撮_始預(yù)防性治療；盡早識(shí)別腎代謝并發(fā)癥并迅速實(shí)施包括血液透析在內(nèi)的支持治療。治療方法包括服用別膘吟醇、堿化尿液、補(bǔ)液和甘露醇、速尿等，經(jīng)常監(jiān)護(hù)出入液量、血清尿酸、電解質(zhì)、尿素氮和肌酊，如無(wú)利尿，須作腹膜 或血液造析。.1、一般治療，心

15、電監(jiān)護(hù)，每 1224h監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)直到正常。.2、靜脈水化2448h內(nèi)開始靜脈補(bǔ)液水化，稀釋血液中的各種離子濃度，增加腎血流量，液體量大于3000ml/天； 必要時(shí)予以利尿劑，保持尿量3000ml/d以上，如單獨(dú)靜脈利尿劑不能保證足夠尿量，可以考慮靜脈使用甘露醇200500mg/kg（靜脈補(bǔ)液可以增加腎小球?yàn)V過(guò)率，防止尿酸結(jié)晶沉積）.3、堿化尿液5%碳酸氫鈉100150ml靜滴1/日，氫氧化鋁片 600mg 口服3/日。使尿PH值維才I在7.07.5 之間，一旦高尿酸血癥糾正，應(yīng)停止堿化尿液。利：增加腎小管中尿酸鹽的溶解度，加速尿酸鹽的排出，可以減少尿酸沉積弊:PH值過(guò)高會(huì)引起繼發(fā)性黃喋吟

16、和磷酸鈣在腎內(nèi)的結(jié)晶，加重低鈣血癥癥狀.4、糾正電解質(zhì)紊亂、高磷：補(bǔ)液，利尿，口服氫氧化鋁凝膠（50mg/kg.次q8h）抑制腸道吸收磷、低鈣：補(bǔ)鈣一般無(wú)需補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣有可能加重鈣磷的沉積造成腎功能損害，僅在出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)補(bǔ)鈣（利：控制低鈣血癥癥狀弊：增加了鈣磷的沉積）、高鉀：補(bǔ)堿可用多種方法治療高鉀血癥，但從機(jī)制上可分為兩種式：一是促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（葡萄糖、胰島素或碳酸氫鈉），一是使鉀快速排出體外（速尿促其通過(guò)尿液排出體外，聚苯乙烯 磺酸鈉樹脂促其通過(guò)腸排出 ）。出現(xiàn)高鉀血癥或低鈣血癥者，應(yīng)做心電圖檢查，并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) 心律，直至高鉀血癥糾正。對(duì)繼發(fā)于高鉀血癥和低鈣血癥的潛在性心律失常，可以

17、通過(guò)靜脈給予鈣劑保護(hù)心肌。推薦的治療方法如下：a.血清鉀不高于5.5mmol /L,增加靜脈輸液量，生理鹽水和靜脈給予味塞米一次（20mg）即足夠。也可用碳酸氫鈉2安甑（89mmol /L）替代生理鹽水加人 1升5%葡萄糖或水中給予。b.血清鉀水平在 5.5-6.0mmol/L之間，增加靜脈輸液量和味塞米的用量，并口服聚 苯乙烯磺酸鈉樹脂 30g和山梨醇。c.血清鉀水平高于6.0mmol/L或有明顯心律失常者，應(yīng)采用多種方法聯(lián)合治療。首先靜脈給于10%的葡萄糖酸鈣溶液 10ml,然后增加靜脈液體輸入量及味塞米劑量加50%葡萄糖20mL和10單位的普通胰島素。亦可口服聚苯乙烯磺酸鈉樹脂和山梨醇，

18、有充血性心力衰竭病史的病人或左心室功能減退的病人禁用。透析可用于頑固性高鉀血癥。.5、控制尿酸別喋吟醇：腫瘤開始治療前 2448小時(shí)，口服300500mg/itf .d,靜脈注射40150mg/nf .8h,腎 功能受損時(shí)應(yīng)減少其用量（競(jìng)爭(zhēng)性抑制黃喋吟氧化物 ，阻斷黃喋吟和次黃喋吟轉(zhuǎn)化為尿酸 ,可預(yù)防和治療高尿酸血癥所 致的急性腎功能不全；但對(duì)已形成的尿酸無(wú)效,23天才起效，增加黃喋吟堆積可能導(dǎo)致黃喋吟 腎病的發(fā)生）尿酸氧化酶：可以直接降解尿酸，不會(huì)造成尿酸前體黃喋吟的堆積尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素，其溶解度是尿酸的 510倍,不僅可以預(yù)防高尿酸血癥，還可用于治療尿酸性腎病.基因重組尿酸鹽

19、氧化酶從黃曲霉菌中克隆cDNA利用酵母菌株生產(chǎn)出基因重組的尿酸鹽氧化酶純蛋白拉布立酶治療尿酸具有更好的療效，且比非尿酸鹽氧化酶過(guò)敏反應(yīng)更低.6、并發(fā)癥的治療注意預(yù)防感染和藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)以及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生.7、透析對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全，電解質(zhì)紊亂及符合下列之一者應(yīng)盡早進(jìn)行血液或腹膜透析血鉀R 6.5mmol/L 持續(xù)性高尿酸血癥R 0.6mmol/L血磷 >0.1g/L 血尿素氮 21.428.6mmol/L血清肌酊442umol/L以上少尿兩天以上伴有液體過(guò)多、血鈣低者 預(yù)防對(duì)TLS處理的首要關(guān)鍵在于預(yù)防。TLS危險(xiǎn)因素病人，即腫瘤負(fù)荷大、增值比率高而對(duì)化療藥敏感的病人，將進(jìn)

20、行放化療前即采取充分水化、利尿及堿化尿液服用別喋吟醇等措施， 以防止或減少 ATLS發(fā)病的可能性。同時(shí)定期監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、BUN、Cr、UA、鈣、磷及ECG等。對(duì)已發(fā)生的高血鉀或低血鈣的患者，除及時(shí)糾正外，還應(yīng)密切注意臨床癥狀的變化，必要時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)心率的變化。對(duì)低鈣血癥患者應(yīng)靜脈輸入葡萄糖酸鈣，但是往往需要連續(xù)給藥數(shù)天才能糾正。如血鉀濃度過(guò)高要對(duì)證處理?；熼_始后如出現(xiàn)急進(jìn)性腎功能損害，應(yīng)盡早開始血液透析，以有效的控制血清鉀、鈣、磷及尿酸的濃度。對(duì)腎功能不全的患者，應(yīng)減少抗腫瘤藥物的用量。預(yù)防白血病、淋巴瘤等患者化療前 24小時(shí)開始給予別喋吟醇 600mg/d, 口服，持續(xù)用藥1-2天。

21、 此后可給予別喋吟醇，每日300mg 口服。對(duì)于需要立即搶救的病人，給予相同劑量的別喋吟醇，并需要堿化尿液（pH<7）,靜脈輸注含 0.4%碳酸氫鈉的溶液和利尿劑，使尿量維持在 100-150mL/h。在給予足夠液體后，如果未達(dá)到理想尿量，可靜脈給予味塞米20mgo若尿pH<7.0 ,增加碳酸氫鈉用量或每日四次口服乙酰吧按250mg。監(jiān)測(cè)對(duì)有發(fā)病危險(xiǎn)者，在進(jìn)行化療前及化療期間應(yīng)至少每日一次測(cè)血清電解質(zhì)、磷、鈣、尿酸、肌酊水平。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人（例腫瘤體積大的高度惡性淋巴瘤）在治療開始后24小時(shí)至48小 時(shí)之間，每6小時(shí)檢測(cè)上述的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。檢測(cè)過(guò)程中，一旦血清值發(fā)生異常，即應(yīng)給予適當(dāng)?shù)?/p>

22、治療，并且每6至12小時(shí)重復(fù)檢測(cè)異常的值，直至化療完成或達(dá)正常實(shí)驗(yàn)室值。護(hù)理1 .化療前護(hù)理(1)評(píng)估危險(xiǎn)因素化療前護(hù)士要了解患者年齡，性別，腎臟疾病史，及血乳酸脫氫酶、血尿酸水平，腫 瘤生物學(xué)特點(diǎn)等 ATLS的危險(xiǎn)因素，前瞻勝的評(píng)估病情，做到心中有數(shù)。(2)做好宣教和心理支持護(hù)士必須樹立以患者為中心的護(hù)理理念，接診時(shí)熱情周到，避免患者對(duì)疾病及化學(xué)治 療產(chǎn)生悲哀及恐慌心理。循序漸進(jìn)地給患者講解化療藥物的毒副反應(yīng)及應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)患者化療期間要加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、會(huì)陰部清潔?；熎陂g以少葷多素、 宜堿忌酸、宜清淡忌厚味為原則，少食多餐。多飲水，多解小便，避免腎臟受損。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄體

23、重及出入量，配合醫(yī)生作好化療前的各項(xiàng)檢查和治療。根據(jù)患者的性格、文化程度、個(gè)人背 景、心理需要，有針對(duì)性地與患者溝通，使其以良好的心理狀態(tài)配合臨床治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2 .化療中的護(hù)理(1)常用措施常規(guī)予水化，于化療前 2448小時(shí)起輸注5%葡萄糖或生理鹽水，直至化療后 48 72小時(shí)，保證每小時(shí)尿量大于 150ml200ml。在治療過(guò)程中，我們有計(jì)劃安排輸液，保證 液體24小時(shí)持續(xù)均勻輸入。記錄出入量、監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，防止因補(bǔ)液過(guò)多而導(dǎo)致肺 水腫，充血性心功能衰竭。本組中有7例老年患者輸液過(guò)程中出現(xiàn)胸悶，心率增快等癥狀，給予適當(dāng)減慢輸液速度，并靜脈注射味塞米針20mg40mg后癥狀

24、改善，無(wú)充血性心功能衰竭發(fā)生。在化療前血尿酸增高及腫瘤負(fù)荷高的患者予堿化，口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH值大于6. 57,以促進(jìn)尿酸的溶解及腎臟的排泄。同時(shí)口服別喋吟醇，以預(yù)防及 治療高尿酸血癥。(2)注意病情觀察，建立密切的檢測(cè)系統(tǒng)化療后17天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，其崩解產(chǎn)物超過(guò)腎臟的代謝能力時(shí)，就會(huì)發(fā) 生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂1。因此需密切觀察非特異性的早期征兆如煩躁不安、胸悶、心悸、憋氣、頭暈、乏力、肢體酸脹麻木、持續(xù)惡心嘔吐、不能進(jìn)水和食物等，要與化 療一般反應(yīng)鑒別。還需觀察有無(wú)過(guò)敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等副反應(yīng)發(fā)生。注意肝、脾、淋巴結(jié)有無(wú)縮小，并監(jiān)

25、測(cè)電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治?、外周?白細(xì)胞值。在治療 4872小時(shí)每日測(cè)1次，若臨床情況變化或高危因素存在則為每日26次。持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律失常，高鉀者應(yīng)及時(shí)行心電圖檢查以觀察S-T段及T波變化隋況。本組中 6例，分別于化療后第15天出現(xiàn)胸悶、心悸、肢體酸脹不適，經(jīng)查 血鉀 5, 36. 7mmo1/L,血肌酊 121 . 5163. 5mmo1/L, LDH120 , 5396. 7u/L, 3 例心電圖呈T波高尖，給予速尿 2040mg、10%葡萄糖酸鈣1020mL靜脈注射、胰島素 及大量補(bǔ)液處理后癥狀緩解，生化指標(biāo)降至正常范圍。(3)減小危險(xiǎn)因素，確保措施的有效性除了水化、堿化

26、及服用別喋吟醇等常規(guī)措施外，避免治療、護(hù)理中加重電解質(zhì)紊亂及 引起腎功能損害的因素也是重要的方面。避免使用氨基糖黃類、兩性霉素B、造影劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及保鉀利尿劑等。另外盡量避免假性高鉀血癥”，采血時(shí)應(yīng)采用8號(hào)針頭穿刺、止血帶結(jié)扎時(shí)間宜短、減少拍打及手臂屈伸握拳動(dòng)作、標(biāo)本送檢過(guò)程中切忌震蕩。 給患者輸注新鮮血制品，輸血由專人管理，取血時(shí)避免震蕩，輸血過(guò)程中避免加壓。護(hù)士要隨時(shí)注意觀察患者情況的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保證藥物準(zhǔn)確、按時(shí)輸入，各項(xiàng)措施持續(xù)有效。(4)飲食護(hù)理加強(qiáng)飲食指導(dǎo)在 ATLS患者的護(hù)理中顯得尤為重要，可減少外源性鉀、磷、喋吟的攝 入。在護(hù)理過(guò)程中，我們反復(fù)向病人及家屬

27、交代暫不食用瘦肉、香蕉、桔子汁等含鉀豐富的食物，將含鉀較高的蔬菜切碎放在水中煮熟后，把水棄去以減少菜內(nèi)鉀的含量。并給予嚴(yán)格的低磷(每日磷少于 600mg)及低喋吟飲食，如魚蝦、動(dòng)物腦、內(nèi)臟、海鮮、雞、鴨和貝類 等含喋吟豐富的食物要嚴(yán)格限制。我們根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，與營(yíng)養(yǎng)師合作，通過(guò)適當(dāng)改善飲食結(jié)構(gòu)、飲食時(shí)問(wèn)、飲食種類等來(lái)預(yù)防或減輕相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，起到緩解癥狀，協(xié)助治 療的作用。展望近年來(lái)由于對(duì)TLS的發(fā)生的高危因素及臨床表現(xiàn)的高度注意和采取了積極有效的治療措施， 死亡率已大大減少。因其發(fā)生 TLS的患者，其腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)良好，故腫瘤消退快。病 情得到控制后，還可以進(jìn)行下一步的治療。早發(fā)現(xiàn)，

28、早治療，患者預(yù)后總是好的。參考文獻(xiàn)：1Hande KR , Garrow GC . Acute tumor lysis syndrome in patiemts with high grade mon Hodglkin ' s lymphomaJ . Am J Med , 1993, 94(2)： 133-139.2Ezzone SA. Tumor lysis syndromeJ . Semin Oneol Nuts. 1999, 15(3): 202-208.3 Chen SW , Hwang WS , Tsao CJ, et a1. Hydroxyurea and splenic ; ITadiation - induced tumor lysis syndrome : a ea$e report aml review of the literatureJ . J Clin Pham Ther, 2005, 30(6): 623-625.4Lee CC . Wu YH . Chung SH. et a1. Acute tumor lysis syndrome after thalidomide therapy in advanced hepatocellular