腰椎滑脫中醫(yī)針灸科病歷樣板

1、腰椎滑脫中醫(yī)針灸科病歷樣板標(biāo)準(zhǔn)化管理處編碼BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N姓名：趙某某入院記錄性別：男J2作單位：淮陰區(qū)三樹鎮(zhèn)三壩村河南組年齡：40歲住 ilk：淮陰區(qū)三樹鎮(zhèn)三壩村河南組婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江蘇省淮安市入院日期：2014年12月13日08時30分民族：漢族記錄日期：2014年12月13日09時00分職業(yè)：無發(fā)病節(jié)氣：小雪 主 訴：腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月o現(xiàn)病史：患者五年前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，同時伴右胯部疼痛，有時 候行走時，儆關(guān)節(jié)發(fā)生彈響。曾經(jīng)在漣水高溝針灸、泗陽做針刀治療、在泗陽 某老中醫(yī)處吃中藥湯方治療，效果欠佳。

2、有走路時可使疼痛加重，早晨起床直 部起腰，騎車走路時候顛簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛藥物。2014 年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT （片號：C1）示：1、腰4椎體向 前滑脫I度，2、L4/5, L5/S1腰椎間盤膨出。二月前，在工地上做事勞累后 腰部疼痛加重，一般做事情到下午的時候，就會發(fā)生腰部同時伴有右下肢酸痛 麻木，有一種拘攣感，嚴(yán)重不能站立，行走500米的時候，就發(fā)生酸疼難忍， 麻木明顯加重，需要就地休息后方能緩解，夜間疼痛明顯，在床上不能翻身轉(zhuǎn)側(cè)，患者痛苦異常。嚴(yán)重影響正常起居生活。現(xiàn)欲系統(tǒng)正規(guī)保守治療，行相關(guān) 檢查，參照一院的CT片后，擬“腰椎滑脫”收住入院?；颊甙l(fā)

3、病以來，無大 小便失禁，無頭暈，無惡心、嘔吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀 部酸痛明顯，伴右下肢麻木疼痛，走路時，伴有儆關(guān)節(jié)彈響，飲食可、睡眠欠 佳，二便如常。既往史：患者既往體健。否認(rèn)有“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn) 有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有“手術(shù)、輸血”史。預(yù)防接種隨社會。 無藥物過敏史。個人史：出生于淮安本地，生活條件可，無日本血吸蟲病史，未去過疫區(qū)無 疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛m齡婚配，配偶體健。史：家族否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。史：望聞切診：神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，舌質(zhì)淡， 苔薄白，脈沉細(xì)。體格檢查T: P:70次/分R:18次/

4、分BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體基本 合作，偶有被動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大；舌質(zhì)淡，苔薄 白，脈弦細(xì)。頭顱大小形態(tài)正常無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 為，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫絹；氣管居中，雙側(cè)中狀腺未觸 及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺 呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于胸左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)，心臟各 瓣膜未及震顫，心濁音界不大，心率70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯 雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝

5、脾肋下未及，未 叩及移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未見異常。專科檢查腰椎生理曲度稍變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動受限：前屈50°、后伸 10°、左右側(cè)彎15° ； L4-S1椎體壓痛，叩擊痛陽性，伴有右下肢疼痛，叩頂試驗 陽性；右下肢直腿抬高試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗 陽性，雙“4”字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射存在， 病理反射未引出。輔助檢查：2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT （片號：C1）：定位像示腰 4推體向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5,腰5-舐1腰椎間盤像周圍膨出

6、，腰 3-4椎間盤形態(tài)正常，椎旁軟組織未見異常。印象：1、腰4椎體向前滑脫I度， 2、L4/5, L5/S1腰椎間盤膨出。入院診斷:中醫(yī)：痹癥痛痹西醫(yī)：腰椎滑脫喻建軍/孫慧樂病程記錄2014年12月13日09時00分患者趙某某，男性，40歲，因腰部伴右下肢疼 痛痛五年，加重半月”于今日由門診擬腰椎滑脫收住入院。病例特點：1.患者五年前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，同時伴右胯部疼痛，有時候行走 時，儆關(guān)節(jié)發(fā)生彈響。曾經(jīng)在漣水高溝針灸、泗陽做針刀治療、在泗陽某老中醫(yī)處 吃中藥湯方治療，效果欠佳。有走路時可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，騎車走 路時候顛簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛藥物。2014年1

7、0月13日,在淮 安市第一人民醫(yī)院查CT （片號：C1）示：1、腰4椎體向前滑脫I度，2、L4/5, L5/S1腰椎間盤膨出。二月前，在工地上做事勞累后腰部疼痛加重，一般做事情到 下午的時候，就會發(fā)生腰部同時伴有右下肢酸痛麻木，有一種拘攣感，嚴(yán)重不能站 立，行走500米的時候，就發(fā)生酸疼難忍，麻木明顯加重，需要就地休息后方能緩 解，夜間疼痛明顯，在床上不能翻身轉(zhuǎn)側(cè)，患者痛苦異常。嚴(yán)重影響正常起居生 活。現(xiàn)欲系統(tǒng)正規(guī)保守治療，行相關(guān)檢查，參照一院的CT片后，擬“腰椎滑脫” 收住入院。患者發(fā)病以來，無大小便失禁，無頭暈，無惡心、嘔吐。刻下，患者神 志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明顯，伴右下肢麻木疼

8、痛，走路時，伴有髏關(guān)節(jié) 彈響，飲食可、唾眠欠佳，二便如常。2.體檢：T： P： 70次/分R： 18次/分 BP： 120/85mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體合 作，偶有被動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；舌質(zhì)淡，苔薄白， 脈弦細(xì)。頭顱大小形態(tài)正常無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為， 對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫絹；氣管居中，雙側(cè)中狀腺未及腫 大，頸靜脈未見怒張；胸廓對稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸 音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于胸左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)，心臟各瓣膜 未及震顫，心濁音界不大，心率

9、70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜 音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩 及移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未查。骨科情況：腰 椎生理曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動受限：前屈50°、后伸10。、左右 側(cè)彎15° ；腰4-舐1棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，伴有右下肢疼痛，叩頂試驗陽 性；右下肢直腿抬高試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰 性，雙“4”字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病 理反射未引出。3.輔助檢查：2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT （片號

10、：C1）：定位像示腰4椎體向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5,腰5-舐1腰椎間盤像周圍膨出，腰3-4椎間盤形態(tài)正常，椎旁軟組織未見異常。印象：1、腰4椎體向前滑脫I度,2、L4/5, L5/S1腰椎間盤膨出。擬診討論：中醫(yī)辨證辨病依據(jù)：患者因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。入院，四 診合參當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)痹證范疇，患者年老體弱，氣血不足，無以滋養(yǎng)肝腎，肝主 筋、腎主骨，肝腎虧虛而致筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。本案當(dāng)與痿證相鑒別，因兩者的癥 狀主要都在關(guān)節(jié)。痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的酸脹、重著、屈伸不利為主要臨床表 現(xiàn)，有時也兼有不仁和腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)，而痿證則以肢體痿弱不用，肌肉瘦 削為特點。痿證肢體

11、關(guān)節(jié)一般無痛，痹證則均有疼痛。故兩者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1 .趙某某，因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。收住入院。2 .骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動受限：前屈50°、后伸10°、左右側(cè)彎15° ；腰4/5棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，無下肢放射 痛，叩頂試驗陽性；右下肢直腿抬高試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股 神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙“4”字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生 理反射正常，病理反射未引出。3 .輔助檢查：2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT （片號：C1）：定位像示腰4椎體向前移位，腰椎

12、生理曲度存在，腰4-5,腰5-舐1腰椎間盤像周圍膨出，腰3-4椎間盤形態(tài)正常，椎旁軟組織未見異常。印象：1、腰4椎 體向前滑脫I度，2、L4/5, L5/S1腰椎間盤膨出。初步診斷：中醫(yī)：痹證痛痹西醫(yī)：腰椎滑脫診療計劃：1 .入院后予以康復(fù)科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、普通飲食。2 .完善入院相關(guān)檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、腹部B超、心 電圖、生化、紅細(xì)胞沉降率、抗0、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、全胸片、腰椎正側(cè) 位。3、中頻治療，部位取腰部及右下肢；4、腰部微波理療；5、普通針刺加電針療法；6、手法牽引復(fù)位治療；7、口服中草藥湯劑以散寒活血，通絡(luò)祛痛；具體用藥為:制川烏10制草烏10伸筋草

13、15懷牛膝15金銀花10黃芭15茯苓15當(dāng)歸10羌活15蒼術(shù)10乳香10烏梅10甘草10黨參15白術(shù)30丹參15七劑，水煎，溫服，一日三次，每次120毫升。8、明日請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)治療；9、健康宣教：告知患者入院后應(yīng)保持臥床休息，減少久坐久行。囑患者按醫(yī) 師指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。喻建軍/孫慧樂2014年12月14日08時00分業(yè)務(wù)院長董正國查房今日業(yè)務(wù)院長董正國查房查房，患者趙某某，男性，40歲，因腰部伴右下肢 疼痛痛五年，加重二月。，山門診擬腰椎滑脫收住入院。骨科情況：腰椎生理 曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動受限：前屈50°、后伸10°、左右側(cè)彎 15°

14、; ；腰4-舐1棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，右下肢放射痛，叩頂試驗陽性；右下 肢直腿抬高試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙 “4”字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射 未引出。血、尿常規(guī)無明顯異常。生化示：葡萄糖L尿酸：516umol/L,心電圖及 彩超未見異常。1、DX(667)腰椎生理曲度變直，諸椎體邊緣變尖毛糙，椎間隙未 見明顯增寬或變窄,余未見明顯異常。提示：腰椎退變。2、MR(540)腰椎生理曲度變直，序列正常。L1-L5椎體邊角骨質(zhì)增生。L3/4、L4/5椎間盤信號減低，并局限 性突出，硬膜囊前緣見內(nèi)凹切跡，椎管內(nèi)未見明顯異常信號

15、。提示：腰3/4、腰 15椎間盤變性、突;H，腰椎退變。業(yè)務(wù)院長董正國查房查房后指示：1.根據(jù)病 史、癥狀、體征及影像學(xué)所示，目前診斷明確，結(jié)合四診合參當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)痹證 范疇，素體畏寒喜暖，飲食惡生冷，且既往感受風(fēng)寒濕邪，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢致 筋脈不通，不通則痛，故癥見疼痛。2.繼續(xù)現(xiàn)中藥口服、艾灸、針刺、手法復(fù)位及 微波照射等治療，以祛濕散寒、通絡(luò)止痛。董正國/孫慧樂2014年12月15日08時00分主治醫(yī)師喻建軍查房今日主治醫(yī)師喻建軍查房，患者神志清，精神可，癥見腰部、右臀部疼痛、有 側(cè)下肢麻木疼痛，走路時，微關(guān)節(jié)彈響有所減輕。飲食可、唾眠欠佳，二便如常。 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。腰椎生理

16、曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動受限： 前屈50°、后伸10°、左右側(cè)彎15° ；腰4/5棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，右下肢 放射痛，叩頂試驗陽性；右下肢直腿抬高試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗陰性，雙 側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙“4”字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下 肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情況穩(wěn)定，繼續(xù)原治療方案不變，觀察病 情。喻建軍/孫慧樂2014年08月18日08時00分今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，患者訴腰部、右臀部疼痛、右側(cè) 下肢麻木疼痛有所緩解，夜間已經(jīng)不再疼痛了。余無特殊不適，繼續(xù)中藥熊蒸、艾 灸、拔罐、針刺、微波照射等治

17、療，繼觀。喻建軍/孫慧樂2013年12月20日08時00分今日查房，患者一般狀態(tài)良好，體溫、脈搏、呼吸及血壓平穩(wěn)，大小便正常。 患者自訴腰臀部疼痛減輕，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查體見：腰椎椎體壓痛減 輕，叩擊痛陰性，無下肢放射痛，叩頂試驗陰性；下肢直腿抬高試驗陰性，下肢直 腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙“4”字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。繼續(xù)口服中草藥湯劑以補肝腎，通經(jīng)絡(luò)。具體用藥為：制川烏10制草烏10生地15懷牛膝30杜仲15骨碎補10補骨脂10當(dāng)歸15續(xù)斷10沒藥10乳香10石斛15桑寄生30雞血藤30丹參15黃柏15知母15獨活15七劑，水煎，溫服，一日三次，每次120毫升。喻建軍/孫慧樂2013年12月23日08時00分今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右側(cè)下肢麻木疼痛有所好轉(zhuǎn)，飲 食可、唾眠欠佳，二便如常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。腰椎生理曲度變直，腰椎 無明顯側(cè)彎；腰椎活動受限：前屈60°、后伸15。、左右側(cè)彎15° ；腰4-舐1棘 突旁壓痛減輕，叩擊痛弱陽性，叩頂試驗弱陽性；右下肢直腿抬高試驗弱陽性，左 下肢直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙“4”字試驗陰性；雙下肢 肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情況穩(wěn)定，繼 續(xù)原治療方案不變，觀察病