教程課件冠心病

1、冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化性性心心臟臟病病(coronary artery disease)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科楊冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈如同身體其他部位的組織一樣，心臟也需要血液供給氧氣和營(yíng)養(yǎng)成份。供養(yǎng)心臟的血液由冠狀動(dòng)脈輸送。左側(cè)心臟發(fā)出主動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈由主動(dòng)脈根部發(fā)出，行于心臟表面，并分出許多分支，穿行于心肌間，以供給心肌營(yíng)養(yǎng)成份和氧氣。冠狀動(dòng)脈分為左、右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈分兩支，一支為前降支，供養(yǎng)心臟前壁，另一支為回旋支，供養(yǎng)心臟的側(cè)壁和部分后壁；右冠狀動(dòng)脈供養(yǎng)右側(cè)心臟和左側(cè)心臟后壁的一部分?！径ǘx義】是是指指冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化，使使腔狹窄、阻腔狹窄、阻

2、塞塞，導(dǎo)導(dǎo)致致心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧，甚甚至至壞壞死死而而引引起起的的心心臟臟病?。ü诠跔顮顒?dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化性性心心臟臟病病）它它和和冠冠脈脈功功能能性性改改變變（痙痙攣攣）一一起起，統(tǒng)統(tǒng)稱稱冠冠狀動(dòng)脈性心臟?。顒?dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱）簡(jiǎn)稱冠心病冠心病，亦稱缺血性心臟病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）心心疾疾病病已已經(jīng)經(jīng)成成為為威威脅脅人人類類健健康康的的最最主主要要疾疾病病PerinatalconditionsOther17%6%2002World pop.:Deaths:CVD deat

3、hs:Resp.diseases6.12 billion56.6 million16.6 million6%CVD30%Injuries9%Cancer13%Infectiousdiseases19%GazianoTA. Circ 2005.冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化性性心心臟臟病病是是最最常常見(jiàn)見(jiàn)的的心心疾病疾病Heart Disease and Stroke Statistics-2006 UpdateCirculation 2006; 113:85-151冠冠心心病病嚴(yán)嚴(yán)重重威威脅脅全全人人類類健健康康全球排序2004年年缺血性心臟病2030年年缺血性心臟病112345678910

4、2345678910腦病腦病下呼吸道慢性阻塞性肺疾病腹瀉病慢性阻塞性肺疾病下呼吸道交通意外、支、肺癌肺結(jié)核、支交通意外、肺癌高血壓性心臟病胃癌早產(chǎn)、低出生體重World Health Statistics 2008我我國(guó)國(guó)心心病流行病學(xué)病流行病學(xué)率率死死因因年年代代常常見(jiàn)見(jiàn)病病種種(10(10萬(wàn)萬(wàn)) )比比(%)(%)排排位位195047.26.615風(fēng)心病、梅心病、肺心病196036.056.725風(fēng)心病、肺心病、高心病1970115.7419.492風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病119.34165.8021.4925.4719801冠心病、風(fēng)心病236.08186.5638.4530.77

5、20001冠心病、高血壓、風(fēng)心病中中國(guó)國(guó)冠冠心心病病/ /率急劇上升率急劇上升冠冠心心病病率率顯著增加顯著增加冠冠心心病病急急劇劇上上升升1616( (1 19 98 84 4- -1 19 99 99 9) )，北北京京地地區(qū)區(qū)3 35 5- -2008年我國(guó)冠心病患年我國(guó)冠心病患數(shù)達(dá)數(shù)達(dá)7 74 4歲歲人人群群冠冠心心病病率增加，率增加，特別特別50005000萬(wàn)萬(wàn)是是35-4435-44歲歲了了111%111%冠心病冠心病率增加率增加最近每年冠心病新發(fā)最近每年冠心病新發(fā)數(shù)約為數(shù)約為7575，且且呈呈年年輕輕化化趨趨勢(shì)勢(shì)50005000萬(wàn)萬(wàn)冠冠心心病病患患病病人人數(shù)數(shù)全科醫(yī)學(xué)與Critch

6、ley J.疾病管理-冠心病與血脂異常. Cicculation. 2004;110(10):1236-44中中國(guó)國(guó)心心疾疾病病流流行行趨趨勢(shì)勢(shì)不不容容樂(lè)樂(lè)觀觀未未來(lái)來(lái)我我國(guó)國(guó)冠冠心心病病患患病病率率組組20002000年年20102010年年20202020年年20302030（）（）（）（）303016916989889815231523179417942229222950501049104919971997349534954228422860602158215835773577658365831214912149患患病病率率（）333352528282124124增增加加倍倍數(shù)數(shù)1 11

7、.51.52.42.43.73.7摘自 1998 WHO 全球健康報(bào)告冠冠心心病病人人口口：中中國(guó)國(guó)列列世世界界第第二二2005年WHO心疾病報(bào)告、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)2005年WHO心疾病報(bào)告【病病因因】大部分冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和或冠狀動(dòng)脈痙攣引起的，約占95。尚有5左右發(fā)生在下述一些情況。心臟瓣膜病、狀動(dòng)脈堵塞。性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等血栓脫落致使冠風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、性冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞以及冠狀動(dòng)脈結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、閉塞性血栓性動(dòng)脈炎等。紅細(xì)胞增多癥。使血液粘稠度極度升高，引起冠狀動(dòng)脈阻塞。主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣下狹窄以及主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全等，妨礙了冠狀動(dòng)

8、脈的血液灌注。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起冠狀動(dòng)脈供血。休克、腦意外、急性胰腺炎、急性膽囊炎等可因反射性導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈灌注不足甚至中斷?！静〔∫蛞颉恐饕?，高齡（：增大），多見(jiàn)。45歲和女性50歲以后易發(fā)生；2，高血壓3，高血脂4，高血糖5，吸煙【病病因因】次要：1，肥胖（高體重）2，不良飲食3，精神緊張4，遺傳因素5，腦力勞動(dòng)6，胰島素抵抗等【臨臨床床分分型型】WHOWHO將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型：隱隱匿匿型型（無(wú)無(wú)癥癥狀狀型型）：S ST T段段壓壓低低、T T波波低低平平或或倒倒置置心絞痛型：（最常見(jiàn)）發(fā)作性胸骨后疼痛心絞痛型：（最常見(jiàn)）發(fā)作性胸骨

9、后疼痛心心梗梗型型：癥癥狀狀嚴(yán)嚴(yán)重重，由由冠冠脈脈閉閉塞塞致致心心肌肌急急性性缺缺血血性性壞壞死死所所致致缺缺血血性性心心肌肌病病型型：心心臟臟增增大大、心心力力衰衰竭竭和和心心律律失失常常猝猝死死型型：嚴(yán)嚴(yán)重重室室性性心心律律失失常常所所致致以上以上5 5種可合并出現(xiàn)種可合并出現(xiàn)心心絞絞痛痛（angina pectoris）【定定義義】是是一一種種由由于于冠冠脈脈供供血血不不足足，導(dǎo)導(dǎo)致致心心肌肌急急劇劇的的、暫暫時(shí)時(shí)的的缺缺血血與與缺缺氧氧所所引引起起的的，以以發(fā)發(fā)作作性性胸胸痛痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征病病因因最最基基本本的的是是冠冠脈脈粥粥樣樣硬

10、硬化化引引起起管管腔腔狹狹窄窄和和/ /或或痙痙攣攣；誘誘因因勞勞累累、情情激激、飽飽食食、受受寒寒、陰陰雨雨天天氣氣、急性循環(huán)衰竭等急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制主主要要為為冠冠脈脈的的供供血血與與心心肌肌的的需需血血之之間間發(fā)生發(fā)生疼疼痛痛產(chǎn)產(chǎn)生生機(jī)機(jī)制制心心臟臟對(duì)對(duì)機(jī)機(jī)械械性性刺刺激激不不引引起起疼疼痛痛，其其直直接接因因素素與與心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧時(shí)時(shí)，酸酸性性代代謝謝產(chǎn)產(chǎn)物物聚聚積積刺刺激激心心臟臟內(nèi)內(nèi)自自主主神神經(jīng)經(jīng)的的傳傳入入神神經(jīng)經(jīng)末末梢梢，經(jīng)經(jīng)1 15 5胸胸交交感感神神經(jīng)經(jīng)節(jié)節(jié)和和相相應(yīng)應(yīng)的的脊脊髓髓段段，傳傳入入大大腦腦而而產(chǎn)產(chǎn)生生之之放放射射痛痛：痛痛覺(jué)覺(jué)反反映映在

11、在與與神神經(jīng)經(jīng)進(jìn)進(jìn)入入水水平平相相同同脊脊髓髓段段的的脊脊神神經(jīng)經(jīng)所所分分布布的的區(qū)區(qū)域域內(nèi)內(nèi)，可可向向胸胸骨骨后后、左左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射心心絞絞痛痛的的分分型型診診斷斷1，勞累性心絞痛：1）穩(wěn)定型心絞痛2）初發(fā)型心絞痛3）型心絞痛2，自發(fā)性心絞痛：臥位型心絞痛；變異型心絞痛；梗死3，混合性心絞痛絞痛；中間綜合癥【臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)】（典典型型）癥癥狀狀1 1、部部位位：主主要要在在胸胸骨骨體體上上、中中段段之之后后，可可波波及及心心前前區(qū)區(qū)，有有手手掌掌大大小小范范圍圍，界界限限不不很很清清楚楚；常常放放射射至至左左肩肩、左左臂臂內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)達(dá)達(dá)無(wú)無(wú)名名指指和和小小指指，或

12、或至至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2 2、性性質(zhì)質(zhì)：為為性性不不適適或或緊緊縮縮性性、發(fā)發(fā)悶悶、堵堵塞塞、燒燒灼灼感感，無(wú)無(wú)銳銳痛痛或或刺刺痛痛，偶偶伴伴頻頻死死感感；發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩緩解解3 3、誘誘因因：常常因因體體力力勞勞動(dòng)動(dòng)或或情情激激而而誘誘發(fā)發(fā)，也也可可在在飽餐、寒飽餐、寒雨雨天天氣氣、吸吸煙煙時(shí)時(shí)發(fā)發(fā)病病。疼疼痛痛發(fā)發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4 4、持持續(xù)續(xù)時(shí)時(shí)間間：疼疼痛痛出出現(xiàn)現(xiàn)后后常常逐逐步步加加重重，然然后后在在3 35 5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般分

13、鐘內(nèi)逐漸消失，一般15 7 70 0% %會(huì)會(huì)影影響響心心肌肌血血供供，5 50 070%70%也有意義也有意義本檢有本檢有確診價(jià)值確診價(jià)值，目前仍是冠心病診斷和治療策略選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”并并對(duì)對(duì)選選擇擇治治療療方方案案及及預(yù)預(yù)后后極為重要極為重要【其其他他有有創(chuàng)創(chuàng)性性檢檢查查】冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）：可顯示血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡：可顯示冠脈壁斑塊和血栓。光學(xué)相干斷層掃描（OCT)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡光學(xué)相干斷層掃描（OCT)圖1A：造影觀察到的冠脈病變 B：IVUS下病變圖像 C：IVUS-虛擬組織學(xué)下的病變圖像D：OCT下的病變圖像 （

14、FF:脂肪，LP：脂質(zhì)池）【診診斷斷要要點(diǎn)點(diǎn)】1、根根據(jù)據(jù)典典型型的的心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作特特點(diǎn)點(diǎn)和和體體征征，結(jié)結(jié)合合和和，除除外外其其他他所所致致的的心心絞絞痛痛，一一般般即即可診斷；可診斷；2 2、發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)E EC CG G可可見(jiàn)見(jiàn)以以R R波波為為主主的的導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)中中，S ST T段段壓壓低低，T T波波平平坦坦或或倒倒置置（變變異異型型則則有有關(guān)關(guān)導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)S ST T段段抬抬高高）發(fā)發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；3 3、ECGECG無(wú)改變者可作無(wú)改變者可作ECGECG負(fù)荷試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖4 4、診診斷斷有有者者可可考考慮慮放放射射性性核核素素檢

15、檢查查和和冠冠脈脈造造影影【鑒鑒別別診診斷斷】心絞痛的鑒別診斷要考慮下列情況1，心臟神經(jīng)癥;2，急性心肌梗死3，肋間神經(jīng)痛4，不典型疼痛;5，其他 X綜合征、微性心絞痛6，心肌橋或壁冠脈性心絞痛【治治療療要要點(diǎn)點(diǎn)】原則：原則：冠冠脈脈血血供供和和減減輕輕心心肌肌耗耗氧氧量量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化二二個(gè)個(gè)目目標(biāo)標(biāo)：緩緩解解( (終終止止) )急急性性發(fā)發(fā)作作和和預(yù)預(yù)防防再再發(fā)發(fā)作作發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)治治療療：1 1、休休息息：發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)立立即即休休息息，一一般般在在停停止止活活動(dòng)動(dòng)后后即即可可消除癥狀；消除癥狀；2 2、治治療療：首首選選作作用用快快，療療效效高高的的硝硝酸酸酯酯制

16、制劑劑緩緩解解期期治治療療：1 1、一般治療、一般治療避免各種誘因避免各種誘因積積極極治治療療及及預(yù)預(yù)防防誘誘發(fā)發(fā)或或加加重重冠冠心心病病的的調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)飲飲食食，尤尤其其不不宜宜過(guò)過(guò)飽飽；禁禁絕絕煙煙酒酒適度適度治療治療使用使用作用持久作用持久的抗心絞痛的抗心絞痛可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用2 2、抗抗心心絞絞痛痛一一般般使使用用作作用用持持久久長(zhǎng)長(zhǎng)效效的的抗抗心心絞絞痛痛作作用用機(jī)機(jī)理理擴(kuò)擴(kuò)張張冠冠脈脈：降降低低阻阻力力，增增加加冠冠脈脈血血供供擴(kuò)擴(kuò)張張動(dòng)動(dòng)、靜靜脈脈：減減低低心心臟臟前前后后（1 1）硝酸酯制劑）硝酸酯制劑負(fù)負(fù)荷荷和和心心肌肌耗耗氧氧量量（2 2）受受體體阻阻

17、滯滯劑劑（3 3）鈣鈣通通道道阻阻滯滯劑劑其他其他治療治療1,1,抗血小板治療抗血小板治療2,2,穩(wěn)定斑塊治療穩(wěn)定斑塊治療, ,調(diào)脂治療調(diào)脂治療3 3, ,A AC CE E抑抑制制劑劑，脂脂溶溶性性組組織織型型A AC CE EI I4,4,冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，中藥治療冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，中藥治療硝硝酸酸鹽鹽對(duì)對(duì)全全身身和和冠冠狀狀的影響的影響降低前負(fù)荷增加冠狀血流灌注壓力減輕心臟作功缺血面積的血液分布需需求求2 2供供給給2 2降低后負(fù)荷動(dòng)脈擴(kuò)張擴(kuò)張大的冠狀動(dòng)脈靜脈擴(kuò)張受受體體阻阻滯滯劑劑心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧心肌收心肌收縮縮力力心心率率降低心肌對(duì)心內(nèi)膜下層血流灌注延長(zhǎng)心肌舒張期使心肌血流灌注充

18、分心肌耗氧量血流從非缺血區(qū)進(jìn)入缺血區(qū)心肌血流重新分布鈣鈣拮拮抗抗劑劑心肌興奮-收縮耦聯(lián)鈣離子的利用收縮力下降擴(kuò)冠擴(kuò)周圍,動(dòng)脈壓降低、負(fù)荷降低血液黏度、抗血小板優(yōu)優(yōu)化化心心肌肌能能量量代代謝謝提提高高氧氧利利用用率率曲美他嗪選擇性抑制3-KAT酶，利用有ATP限氧產(chǎn)生*長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡(jiǎn)稱3-KAT：線粒體內(nèi)進(jìn)行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶*一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，萬(wàn)爽力（20 mg t.i.d.）較安慰劑組能量?jī)?chǔ)備顯著增加33%*Fundamental & Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal. 2006;27:9

19、42冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈血血運(yùn)運(yùn)重重建建術(shù)術(shù)腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）+支架術(shù)（STENT）,簡(jiǎn)稱PCI外科搭橋手術(shù)(CABG)冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈支支架架植植入入術(shù)術(shù)介介入入治治療療（P PC CI I）冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈旁旁路路術(shù)術(shù)（C CA AB BG G) )冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG)穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛胸胸痛痛部部位位、性性質(zhì)質(zhì)與與穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛相相似似原原有有 穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛在在1 1月月內(nèi)內(nèi)疼疼痛痛發(fā)發(fā)作作頻頻率率增增加加、程程度度加加重重、時(shí)時(shí)限限延延長(zhǎng)長(zhǎng)、誘誘因因發(fā)發(fā)生生改改變變，硝硝酸酸酯酯類類作用減弱作用減弱1 1月月內(nèi)內(nèi)新新

20、發(fā)發(fā)生生的的較較輕輕負(fù)負(fù)荷荷所所誘誘發(fā)發(fā)的的心心絞絞痛痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛有有STST段抬高的變異型心絞痛段抬高的變異型心絞痛不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛不穩(wěn)定型心絞痛：它是指除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的所有缺血性胸痛統(tǒng)稱為UAP這類UAP常由不穩(wěn)定斑塊破裂引起，臨床具有不穩(wěn)定性，易發(fā)展為心肌梗死，必需引起足夠重視不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛易損斑塊穩(wěn)定斑塊(Stable plaques)(vu1nerab1ep1aques)斑塊體積較大較小的脂質(zhì)斑塊體積較小脂質(zhì)較薄的較大，帽較厚的帽堅(jiān)硬富膠原的裹炎癥細(xì)胞極少穩(wěn)定，不易破裂組織包松軟富脂的粥樣組織包裹炎癥細(xì)胞較多不穩(wěn)定，易破

21、裂急急性性冠冠脈脈綜綜合合征征ACS （acute coronary syndrome）由由于于冠冠脈脈內(nèi)內(nèi)粥粥樣樣斑斑塊塊破破裂裂，表表面面破破損損或或出出現(xiàn)現(xiàn)裂裂紋紋，繼繼而而和血栓形成，引起冠脈和血栓形成，引起冠脈全或完全性阻塞所全或完全性阻塞所致致；約約占占所所有有冠冠心心病病的的3 30 0% %共同病理基礎(chǔ)為共同病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定的粥樣斑塊不穩(wěn)定的粥樣斑塊包包括括：不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛（u un ns st ta ab bl le eanginaangina，UAUA）非非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死

22、（STEMISTEMI）心源性猝死心源性猝死冠脈不論有無(wú)病變，都可發(fā)生嚴(yán)重痙攣，引起心絞冠脈不論有無(wú)病變，都可發(fā)生嚴(yán)重痙攣，引起心絞痛痛、心心梗梗甚甚至至猝猝死死，但但有有粥粥樣樣病病變變的的冠冠脈脈更更易易發(fā)發(fā)生生痙痙攣攣急急性性冠冠脈脈綜綜合合征征共共同同的的病病理理過(guò)過(guò)程程阻阻塞塞性性血血栓栓猝猝死死脂脂質(zhì)質(zhì)池池STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死巨巨噬噬細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)部?jī)?nèi)部 張力張力附附壁壁血血栓栓外外部部切切變變力力不不穩(wěn)穩(wěn)定定性性心心絞絞痛痛非非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化斑斑塊塊斑斑塊塊破破裂裂血血栓栓Fuster VNEJM 1992;326:310

23、318Davies MJCirculation 1990;82(Suppl II):II38, II46不不穩(wěn)穩(wěn)定定斑斑塊塊（易易損損性性斑斑塊塊）（vulnerable plaque）大脂質(zhì)核薄帽平滑肌細(xì)胞密度低富含巨噬細(xì)胞和組織因子急急性性冠冠脈脈綜綜合合征征發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛血小板粘附和或激活炎性介質(zhì)機(jī)械性阻塞收縮穩(wěn)穩(wěn)定定型型冠冠心心病病與與A AC CS S經(jīng)經(jīng)常?；セハ嘞噢D(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換均為冠狀動(dòng)脈粥樣均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病硬化性心臟病門門診診慢慢性性CHDPC I/CABG術(shù)術(shù)后后階階段段表表現(xiàn)現(xiàn)為為炎炎癥癥的的急急性性與與慢慢性性狀狀態(tài)態(tài)ACS大大部部分分時(shí)時(shí)間間

24、在在門門診診管管理理ACS:ACS:動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化血血栓栓形形成成冰冰山山之之巔巔臨臨床床亞亞臨臨床床Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.持持續(xù)續(xù)性性血血小小板板活活性性增增強(qiáng)強(qiáng)炎炎癥癥多多個(gè)個(gè)冠冠脈脈斑斑塊塊斑塊破裂斑塊破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI)急急性性冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈綜綜合合征征與ACS有關(guān)的帽與正常內(nèi)膜交界處易于破裂。巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)、炎癥反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的堆積、滋養(yǎng)破裂、血小板活性增強(qiáng)等都是觸發(fā)斑塊破裂、和血栓形成的因素 。ACS是各種冠狀動(dòng)脈的根源，因而是21。世

25、紀(jì)人類的巨大急急性性冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈綜綜合合征征提出ACS的重要臨床意義：1，指出了他們的共同發(fā)病基礎(chǔ)2，說(shuō)明了他們的不同階段的表現(xiàn)和相互關(guān)系3，有利于提高對(duì)急性胸痛的重視4，有利于進(jìn)行嚴(yán)格觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死分層，5，及早選擇有效治療措施，大大降低率。不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛不穩(wěn)定型心絞痛是 ACS 的關(guān)鍵階段 , 癥狀和預(yù)后的變數(shù)非常大。由 Braunwald 根據(jù)臨床癥狀提出“不穩(wěn)定型心絞痛 Braunwald 分級(jí)”。在許多前瞻性的臨床試驗(yàn)中證實(shí)了該分級(jí)系統(tǒng)與預(yù)后、造影 結(jié)果及病理發(fā)現(xiàn)相一致，因而具有重要的意義。不穩(wěn)定型心絞痛Branuwald分級(jí)G GR RA AC CE

26、E評(píng)分評(píng)分快速ACS或缺血風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)便而的工具入院時(shí)僅需輸入8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標(biāo)志物升高GRACE評(píng)分可計(jì)算院內(nèi)以及出院6時(shí)以及/心梗風(fēng)險(xiǎn)。G GR RA AC CE E評(píng)評(píng)分分GRACE評(píng)估有助于識(shí)別國(guó)際最新UA/NSTEMI指南推薦：UA/NSTEMI高危患者依據(jù)評(píng)估制訂治療決策因因ACSACS入院入院應(yīng)用GRACE評(píng)分進(jìn)行評(píng)估低低危?；蓟颊哒咧兄? /高?；颊吒呶；颊咭蚋鞣N因素未能行介入治療治治療療介介入入治治療療Bassand. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660Anders

27、on JL,. Circulation 2007;116;803-877急急性性心心肌肌梗梗死死（acute myocardial infarction）【定定義義】A AM MI I: :是是指指因因冠冠脈脈供供血血急急劇劇減減少少或或中中斷斷，使使相相應(yīng)應(yīng)的的心心肌肌嚴(yán)嚴(yán)重重而而持持久久地地缺缺血血而而導(dǎo)導(dǎo)致致心心肌肌壞壞死死臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)為為持持久久的的胸胸骨骨后后劇劇烈烈疼疼痛痛、血血清清心心肌肌酶酶增增高高以以及及心心電電圖圖進(jìn)進(jìn)行行性性改改變變；可可發(fā)發(fā)生生心心律律失失常常、休休克克或或心心衰衰，屬屬冠冠心心病病的的嚴(yán)嚴(yán)重重類類型型【病病因因與與發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制】管管腔腔狹狹窄窄

28、超超過(guò)過(guò)7 75 5% %不不穩(wěn)穩(wěn)定定粥粥樣樣斑斑塊塊持續(xù)痙攣持續(xù)痙攣管腔閉塞管腔閉塞斑塊增大、破潰、斑塊增大、破潰、血栓形成血栓形成冠脈硬化冠脈硬化【病病因因與與發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制】促促使使斑斑塊塊破破裂裂及及血血栓栓形形成成的的誘誘因因：1 1、晨晨起起6 61 12 2時(shí)時(shí)交交感感神神經(jīng)經(jīng)活活動(dòng)動(dòng)增增加加，機(jī)機(jī)體體應(yīng)應(yīng)激激性性增增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈高，易使冠脈痙攣高，易使冠脈痙攣2 2、在在飽飽餐餐特特別別是是進(jìn)進(jìn)食食高高脂脂肪肪后后，血血脂脂增增高高，血血粘粘稠稠度增加，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血度增加，血小板粘附性增強(qiáng)，局部

29、血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成3 3、重重體體力力活活動(dòng)動(dòng)、情情激激、血血壓壓劇劇升升或或用用力力大大便便時(shí)時(shí)，致致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺需需氧氧需需血血量量猛猛增增，冠冠脈脈供供血血明明顯顯不不足足增增多多，心心肌肌4、休休克克、脫脫水水、手手術(shù)術(shù)或或嚴(yán)嚴(yán)重重心心律律失失常常，致致心心排排血血量量驟驟降降，冠冠脈脈血血供供銳銳減減心心梗?？煽砂l(fā)發(fā)生生在在頻頻發(fā)發(fā)心心絞絞痛痛者者，也也可可發(fā)發(fā)生生在在原原來(lái)來(lái)從從無(wú)癥狀者無(wú)癥狀者中中心心梗梗后后發(fā)發(fā)生生的的嚴(yán)嚴(yán)重重心心律律失失常常、休休克克或或心心衰衰，均均可可使冠脈灌流量進(jìn)一步降

30、低，心肌壞死范圍擴(kuò)大使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大【病病理理生生理理】心心肌肌收收縮縮力力減減弱弱血壓下降、心率增快血壓下降、心率增快心心律律失失常常、心心衰衰、心心源源性性休休克克心排血量減少心排血量減少心肌壞死心肌壞死心肌梗死心肌梗死【臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)】（一）先兆一）先兆5 50 0% %8 81 1. .2 2% %在在發(fā)發(fā)病病前前數(shù)數(shù)日日至至數(shù)數(shù)周周有有前前驅(qū)驅(qū)癥癥狀狀心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作較較以以往往頻頻繁繁、性性質(zhì)質(zhì)較較劇劇、程程度度加加重重、持持續(xù)較久續(xù)較久硝硝酸酸甘甘油油療療效效差差誘因不明顯誘因不明顯E EC CG G呈呈明明顯顯缺缺血血性性改改變變發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)先先兆兆及

31、及時(shí)時(shí)住住院院，可可使使部部分分避避免免發(fā)發(fā)生生心心梗?！九R臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)】（二）癥狀（二）癥狀1 1、疼痛：最早、最突出的癥狀、疼痛：最早、最突出的癥狀常常發(fā)發(fā)生生于于清清晨晨、安安靜靜時(shí)時(shí)，多多無(wú)無(wú)明明顯顯誘誘因因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似部位、性質(zhì)與心絞痛相似程程度度更更劇劇烈烈，常常伴伴煩煩燥燥不不安安、大大汗汗、恐恐懼懼及及瀕瀕死死感感部分部分疼疼痛痛可可向向上上腹腹部部、頸頸部部、背背部部放放射射而而誤誤診診少少數(shù)數(shù)無(wú)無(wú)疼疼痛痛，一一開(kāi)開(kāi)始始即即休休克克、急急性性心心衰衰或或猝猝死死持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或數(shù)天，數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油不能緩解不能緩解2

32、 2、全全身身癥癥狀狀由由壞壞死死物物質(zhì)質(zhì)吸吸收收所所引引起起，一一般般在在疼疼痛痛后后2 24 448h48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)發(fā)熱熱：T T3 38 8左左右右，很很少少 3 39 9，持持續(xù)續(xù)約約一一周周心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩W WB BC C增增高高、E ES SR R增增快快3 3、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀疼疼痛痛劇劇烈烈時(shí)時(shí)常常伴伴頻頻繁繁惡惡心心、嘔嘔吐吐、上上腹腹痛痛、腸脹氣、呃逆腸脹氣、呃逆與與迷迷走走神神經(jīng)經(jīng)受受壞壞死死心心肌肌刺刺激激和和心心排排血血量量降降低低組織灌注不足等有關(guān)組織灌注不足等有關(guān)4、心心律律失失常常：見(jiàn)見(jiàn)于

33、于7 75 59 95 5% %以以24h24h內(nèi)最多見(jiàn)；內(nèi)最多見(jiàn)；，1 12 2多見(jiàn)，而多見(jiàn)，而以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室早室早室室顫顫是是早早期期，特特別別是是入入院院前前主主要要的的死死因因室顫先兆：室顫先兆：頻發(fā)：頻發(fā)：5bpm5bpm成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早R R- -o on n- -T T：早早搏搏的的R R波波落落在在前前一一搏搏動(dòng)動(dòng)的的T T波波上上短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早5 5、低低血血壓壓和和休

34、休克克：幾幾乎乎所所有有的的都都有有低低血血壓壓如如疼疼痛痛緩緩解解而而S SB BP P仍仍 4 40 0% %）壞壞死死，心排血量急劇下降心排血量急劇下降神神經(jīng)經(jīng)反反射射引引起起周周圍圍擴(kuò)擴(kuò)張張屬屬次次要要嚴(yán)嚴(yán)重重心心律律失失常常、血血容容量量不不足足等等6 6、心心衰衰：約約3 32 24 48 8% %在在起起病病最最初初幾幾天天內(nèi)內(nèi)或或疼疼痛痛、休休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰主要是急性左心衰為梗死為梗死肌肌舒舒縮縮力力顯顯著著減減弱弱或或不不協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)所所致致重重者者可可發(fā)發(fā)生生肺肺水水腫腫，隨隨后后可可出出現(xiàn)現(xiàn)右右心心衰衰表表現(xiàn)現(xiàn)右心梗死可一開(kāi)始即右心衰伴血壓下降右

35、心梗死可一開(kāi)始即右心衰伴血壓下降【臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)】（三）體征三）體征1 1、心臟體征：、心臟體征：心心濁濁音音界界可可正正常?；蚧蜉p輕、中中度度增增大大心心率率多多增增快快，少少數(shù)數(shù)可可減減慢慢心尖區(qū)心尖區(qū)S1S1減弱減弱心心尖尖區(qū)區(qū)可可出出現(xiàn)現(xiàn)第第音奔馬律音奔馬律奔奔馬馬律律，少少數(shù)數(shù)第第三三心心1 10 02 20 0% %在在2 23 3天天出出現(xiàn)現(xiàn)心心包包摩摩擦擦音音，為為反反應(yīng)應(yīng)性性性性心心包包炎炎心心尖尖區(qū)區(qū)粗粗糙糙的的S SM M，為為二二尖尖瓣瓣所所致致肌肌功功能能失失調(diào)調(diào)或或斷斷裂裂可有各種心律失?？捎懈鞣N心律失常2 2、血血壓壓：除除極極早早期期B BP P可可增增高高外

36、外，幾幾乎乎所所有有BPBP下降，不再恢復(fù)到起病前的水平下降，不再恢復(fù)到起病前的水平都有都有3 3、其其他他：可可有有心心律律失失常常、休休克克、心心衰衰等等相相應(yīng)應(yīng)體體征征【臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)】（四四）并并發(fā)發(fā)癥癥1 1、肌肌功功能能失失調(diào)調(diào)或或斷斷裂裂：總總發(fā)發(fā)生生率率可可高高達(dá)達(dá)5 50 0% %二尖瓣二尖瓣肌肌因因缺缺血血、壞壞死死等等使使收收縮縮功功能能發(fā)發(fā)生生障障礙礙，造造成成二二尖尖瓣瓣脫脫垂垂并并關(guān)關(guān)閉閉不不全全，可可引引起起心心衰衰2 2、心心臟臟破破裂裂：少少見(jiàn)見(jiàn)，一一出現(xiàn)出現(xiàn)，多多為為心心室室游游離離壁壁破破裂裂，造造成成心心包包積積血血引引起起急急性性心心包包壓壓塞塞而而

37、猝猝死死3 3、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5 520%20%4 4、栓栓塞塞：發(fā)發(fā)生生率率1 16 6% %，見(jiàn)見(jiàn)于于起起病病后后1 12 2周周5 5、心心肌肌梗梗死死后后綜綜合合征征：發(fā)發(fā)生生率率約約1 10 0% %，于于心心梗梗后后數(shù)數(shù)月月內(nèi)內(nèi)出出現(xiàn)現(xiàn)，可可反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)生生，表表現(xiàn)現(xiàn)為為心心包包炎炎、胸胸膜膜炎炎或或，有有發(fā)發(fā)熱熱、胸胸痛痛等等癥癥狀狀，可可能能為為機(jī)機(jī)體體對(duì)對(duì)壞壞死死物物質(zhì)質(zhì)的的過(guò)過(guò)敏敏反反應(yīng)應(yīng)。（抗抗生生素素效效果果不不佳佳而而消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著）消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著）心心絞絞痛痛與與急急性性心心梗梗鑒鑒別別診診

38、斷斷要要點(diǎn)點(diǎn)項(xiàng)項(xiàng)目目心絞痛心絞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部相同，可在較低位置或上腹部2 2、性質(zhì)、性質(zhì)壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但更劇烈相似，但更劇烈3 3、誘因、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等勞力、情激、受寒、飽餐等不常有不常有4 4、時(shí)限、時(shí)限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以內(nèi)以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-21-2天天5 5、頻率、頻率頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作不頻繁不頻繁6 6、硝酸甘油療效、硝酸甘油療效顯著緩解顯著緩解作用較差作用較差氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫極極少少常常有有血血壓壓升高或無(wú)

39、顯著改變升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音心包摩擦音無(wú)無(wú)可可有有壞死壞死物質(zhì)物質(zhì)吸收吸收表現(xiàn)表現(xiàn)1 1、發(fā)熱、發(fā)熱無(wú)無(wú)常常有有2 2、W WB BC C、N N、E E無(wú)無(wú)常常有有3 3、ESRESR增快增快無(wú)無(wú)常常有有4 4、血清心肌酶增高、血清心肌酶增高無(wú)無(wú)常常有有心心電電圖圖變變化化無(wú)變化或暫時(shí)性無(wú)變化或暫時(shí)性STSTT T變化變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化【及及其其他他檢檢查查】1 1、心心電電圖圖：對(duì)對(duì)心心梗梗的的診診斷斷、演演變變及及預(yù)預(yù)后后都都有有幫幫助助（1 1）特征性改變：）特征性改變：、定定范范圍圍、STEMISTEMI：S S

40、T T段段抬抬高高呈呈弓弓背背向向上上型型（損損傷傷型）型）寬寬而而深深的的Q Q波波（壞壞死死T T波倒置（缺血波倒置（缺血型）型）型型）NSTEMINSTEMI：先先是是S ST T段段普普遍遍壓壓低低0 0. .1 1m mV V（除除a aV VR R，有時(shí)有時(shí)V1V1導(dǎo)聯(lián)外）導(dǎo)聯(lián)外）繼繼而而T T波波倒倒置置加加深深呈呈對(duì)對(duì)稱稱型型；S ST TT T改改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周始終不出現(xiàn)始終不出現(xiàn)Q Q波波部部分分無(wú)無(wú)病病理理性性Q Q波波，無(wú)無(wú)S ST T段段變變化化，僅僅有有T T波倒置，持續(xù)波倒置，持續(xù)1 16 6月月（2）動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)性性改改變變數(shù)數(shù)小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)：異異常

41、常高高大大兩兩肢肢不不對(duì)對(duì)稱稱的的T T波波STST弓背向上抬高弓背向上抬高數(shù)數(shù)小小時(shí)時(shí)2 2天天內(nèi)內(nèi)：出出現(xiàn)現(xiàn)病病理理性性Q Q波波，此此后后大大多多永永久存在久存在數(shù)數(shù)日日至至2 2周周左左右右：S ST T段段回回到到基基線線水水平平，T T波平坦或倒置波平坦或倒置數(shù)數(shù)月月后后：T T波波呈呈V V形形倒倒置置，兩兩肢肢對(duì)對(duì)稱稱2 2、血血清清心心肌肌酶酶：CKCK：6 6h h內(nèi)內(nèi)增增高高，2 24 4h h達(dá)達(dá)，持持續(xù)續(xù)3 34 4日日CK-MBCK-MB：4 4h h內(nèi)內(nèi)增增高高，1 16 62 24 4h h達(dá)達(dá)，持持續(xù)續(xù)3 34 4日日，持續(xù)，持續(xù)1 12 2周周L LD DH

42、 H：8 81 10 0h h增增高高，2 23 3天天達(dá)達(dá)A AS ST T（天天門門冬冬酸酸氨氨基基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移酶酶）6 61 12 2h h增增高高，1 12 2天天達(dá)達(dá)，3 36 6天天下下降降CK-MBCK-MB、L LD DH H1 1診診斷斷的的特特異異性性最最高高，其其增增高高程程度度與與梗梗死死范范圍圍成成正正比比，其其斷溶栓治療是否斷溶栓治療是否出出現(xiàn)現(xiàn)時(shí)時(shí)間間是是否否提提前前有有助助于于判判3 3、血血心心肌肌壞壞死死標(biāo)標(biāo)記記物物增增高高：心心肌肌肌肌鈣鈣蛋蛋白白I I：心心臟臟特特異異的的肌肌鈣鈣蛋蛋白白，正正常常情況下不能檢出情況下不能檢出急急性性心心肌肌梗梗死死后后3

43、34 4h h內(nèi)內(nèi)開(kāi)開(kāi)始始升升高高，但但持持續(xù)續(xù)時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)間長(zhǎng)，對(duì)新新的的梗梗死死不不利利cTncTnc c：1 11 12 24 4小小時(shí)時(shí)達(dá)達(dá)：242448h48h達(dá)達(dá)，持持續(xù)續(xù)7 71 10 0天天，持續(xù)，持續(xù)10101414天天肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高心心肌肌結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)蛋蛋白白含含量量的的增增高高是是診診斷斷心心梗梗更更具具敏敏感感性和特異性的生化指標(biāo)性和特異性的生化指標(biāo)急急性性心心肌肌梗梗死死的的血血清清心心肌肌標(biāo)標(biāo)記記物物動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)演演變變4 4、超超聲聲心心動(dòng)動(dòng)圖圖：可可了了解解心心室室壁壁運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)，評(píng)評(píng)估估心心梗梗面面積積，測(cè)測(cè)量量左左室室功功能能，診診斷

44、斷室室壁壁瘤瘤和和肌功肌功能能不不全全等等，為為治治療療及及預(yù)預(yù)后后提提供供重重要要依依據(jù)據(jù)。5 5、放放射射性性核核素素心心肌肌顯顯像像：梗梗死死部部位位、程程度度、心心室室功功能能、并并發(fā)發(fā)癥癥情情況況。鑒鑒別別新新的的梗梗死死灶灶和和陳陳舊性梗死舊性梗死6 6、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBCWBC增高，（增高，（10-2010-20）10109 9/L/L，N N ，E EESRESR，持持續(xù)續(xù)1 13 3周周【診診斷斷要要點(diǎn)點(diǎn)】三三項(xiàng)項(xiàng)中中具具備備二二項(xiàng)項(xiàng)即即可可確確診診：（爭(zhēng)爭(zhēng)取取在在1 10 0分分鐘鐘內(nèi)內(nèi)完完成成診斷）診斷）1 1、典型臨床表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)2 2、特特征征性性心心電電

45、圖圖改改變變3 3、血血清清心心肌肌酶酶譜譜改改變變不不典典型型者者，凡凡4 40 0歲歲以以上上，發(fā)發(fā)生生不不明明的的嚴(yán)嚴(yán)重重心心律律失失常常、休休克克、心心衰衰、重重胸胸痛痛者者或或原原高高血血壓壓突突然然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能【治治療療要要點(diǎn)點(diǎn)】強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)及及早早發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，及及早早住住院院，并并加加強(qiáng)強(qiáng)住住院院前前的的就就地地處處理理院前急救院前急救治療原則治療原則里程碑：監(jiān)護(hù)里程碑：監(jiān)護(hù)縮縮小小梗梗死死面面積積，保保護(hù)護(hù)缺缺血血心心肌肌（主主要要依依靠靠溶栓溶栓）介介入入治治療療（劃劃的的里里程程碑碑）（一一）監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)和和一一般般治治療療1 1、休休息息：臥

46、臥床床休休息息1 1周周，環(huán)環(huán)境境安安靜靜。減減少少探探視視，防防止止不良刺激，解除焦慮不良刺激，解除焦慮2 2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2 23 3天（以天（以4 46L/min6L/min為為宜宜）3 3、心心電電監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)：監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)5 57 7天天，必必要要時(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)肺肺毛毛細(xì)細(xì)壓壓和和靜靜脈脈壓壓，變變化化密切觀密切觀、心心率率、B BP P和和心心功功能能4 4、建建立立靜靜脈脈通通道道，保保證證給給藥藥通通暢暢6 6、飲飲食食：少少量量多多餐餐，低低鹽鹽、低低脂脂、易易消消化化、保保證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開(kāi)始證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開(kāi)始7 7、緩瀉劑保持大便通暢、緩瀉劑保持

47、大便通暢8 8、匹林：無(wú)匹林：無(wú)癥癥患患者者常常規(guī)規(guī)服服用用9 9、阿阿托托品品：主主要要用用于于下下壁壁心心梗梗伴伴AVBAVB等等、停停搏搏、（二二）解解除除疼疼痛痛：選選用用下下列列盡盡快快解解除除疼疼痛痛1 1、哌哌替替啶啶（度度冷冷丁?。? 50 01 10 00 0m mg g肌肌注注或或5 51 10 0m mg g皮皮下下注注射射，必必要要時(shí)時(shí)1 12 2h h后后再再注注一一次次，以以后后每每4 46 6h h可可重重復(fù)復(fù)應(yīng)應(yīng)用用。 注注意意呼呼吸吸功功能能的的抑抑制制；休休克克、禁禁用用2 2、痛痛輕輕者者可可用用可可待待因因或或堿堿0 0. .0 03 30 0. .0

48、06 6g g肌肌注注或或口口服服3 3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BPBP下降下降4 4、中中藥藥含含用用或或口口服服，復(fù)復(fù)方方丹丹參參注注射射液液或或右右旋旋糖糖酐酐靜靜滴滴5 5、重重者者可可行行亞亞冬冬眠眠治治療療即即與與非非那那根根合合用用6 6、心心肌肌再再灌灌注注療療法法可可極極有有效效地地解解除除疼疼痛痛（三三）再再灌灌注注治治療療起起病病3 36 6h h最最多多在在1 12 2h h內(nèi)內(nèi)，使使閉閉塞塞的的冠冠脈脈再再通通，心心肌肌得得到到再再灌灌注注，瀕瀕死死的的心心肌肌可可存存活活或或壞壞死死范范圍圍縮縮小小，預(yù)后預(yù)后1 1、溶

49、栓療法：、溶栓療法：用用藥藥前前檢檢查查：B Bl lo oo od d配配血血備備用用R RT T、P PC C、C CT T、B BT T和和血血型型，原原理理：蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活劑劑激活激活血血栓栓中中蛋白溶酶原蛋白溶酶原蛋蛋白白溶溶酶酶溶解溶解冠冠脈脈中中血血栓栓（1 1）適適應(yīng)應(yīng)證證：2 2個(gè)個(gè)以以上上導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)S ST T抬抬高高（胸胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)0 0. .2 2m mV V，肢肢導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)0.1mV0.1mV）或或A AM MI I病病史史伴伴左左傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯，起起病病時(shí)時(shí)間間1 12 2小小時(shí)時(shí)，7 75 5歲歲者者S ST T段段顯顯著著抬抬高高的的心心梗梗患患者者利

50、弊仍可考慮利弊仍可考慮 7 75 5歲歲，經(jīng)經(jīng)慎慎重重權(quán)權(quán)衡衡S ST T段段抬抬高高心心梗梗，發(fā)發(fā)病病1 12 22 24 4h h，有有進(jìn)進(jìn)行行性性胸胸痛痛和和廣廣泛泛STST段抬高者仍可考慮段抬高者仍可考慮（2 2）證：證：既往發(fā)生過(guò)既往發(fā)生過(guò)性性腦腦卒卒中中，1 1年年內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生過(guò)過(guò)腦腦近近期期（2 24 4周周）有有活活動(dòng)動(dòng)性性內(nèi)內(nèi)臟臟（除除外外）顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動(dòng)脈夾層顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動(dòng)脈夾層入院時(shí)嚴(yán)重且未入院時(shí)嚴(yán)重且未的的高高血血壓壓（ 1 18 80 0/ /1 11 10 0m mm mH Hg g）或或慢慢性性嚴(yán)嚴(yán)重重高高血血壓壓病病史史目前正在使用治療劑量的目前正在

51、使用治療劑量的藥藥或或已已知知有有傾向傾向近近期期（2 24 4周周）創(chuàng)創(chuàng)傷傷史史，包包括括頭頭部部外外傷傷、創(chuàng)創(chuàng)傷傷性性心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇或或較較長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)時(shí)間間的的心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇近近期期（ 3 3周周）外外科科大大手手術(shù)術(shù)；近近期期（ 2 2周周）在在不不能能部位的大部位的大行行穿穿刺刺術(shù)術(shù)其其他他：妊妊娠娠、活活動(dòng)動(dòng)性性消消化化性性潰潰瘍瘍、鏈鏈激激酶酶過(guò)過(guò)敏敏或或近近期期使使用用者者等等（3）常常用用尿尿激激酶酶（UK）為為我我國(guó)國(guó)應(yīng)應(yīng)用用最最廣廣的的溶溶栓栓藥藥，150-200萬(wàn)萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴鏈激酶（鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（）或重組鏈激酶（rSK）皮試）皮試150萬(wàn)萬(wàn)U

52、/60min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在在90分分內(nèi)內(nèi)靜靜脈脈給給藥藥，先先靜靜注注15mg，繼繼而而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注分內(nèi)再滴注35mg其其冠冠脈脈通通暢暢率率明明顯顯高高于于UK（79.3%/53%）發(fā)發(fā)生生率率等等與與UK無(wú)無(wú)顯顯著著性性差差異異腦腦以以上上藥藥一一般般只只給給一一次次劑劑量量，不不再再用用藥藥維維持持；但但治療治療35天天可可繼繼續(xù)續(xù)行行冠冠脈脈內(nèi)內(nèi)給給藥藥效效好好，藥藥量量小小，但但須須先先行行冠冠脈脈造造影影；用用藥藥期期間間要要注注意意傾向傾向（4）再通）再通以下

53、間接以下間接：根根據(jù)據(jù)冠冠脈脈造造影影直直接接血血栓栓溶溶解解或根據(jù)或根據(jù)ECG抬高的抬高的ST段于段于2h內(nèi)內(nèi)胸痛胸痛2h內(nèi)基本消失內(nèi)基本消失2h內(nèi)內(nèi)出出現(xiàn)現(xiàn)再再灌灌注注性性心心律律失失常常50%CPK-MB酶酶峰峰值值提提前前出出現(xiàn)現(xiàn)（14h內(nèi)內(nèi)）2、穿穿刺刺冠冠脈脈介介入入治治療療（PCI）已已成成為為急急性性心心肌肌梗梗死患者死患者（1）直接）直接重重建建的的重重要要穿穿刺刺腔腔內(nèi)內(nèi)冠冠脈脈成成形形術(shù)術(shù)（PTCA）（2）支支架架置置入入術(shù)術(shù)：近近年年認(rèn)認(rèn)為為其其效效果果優(yōu)優(yōu)于于直直接接PTCA（3 3）補(bǔ)補(bǔ)救救性性PTCA（4 4）溶溶栓栓治治療療再再通通者者的的PCI（四四）消消除除

54、心心律律失失常常（五五）休休克克：休休克克屬屬心心源源性性或或尚尚有有周周圍圍血血管舒縮管舒縮或或血血容容量量不不足足等等1、補(bǔ)補(bǔ)充充血血容容量量2、應(yīng)應(yīng)用用升升壓壓藥藥3、應(yīng)用、應(yīng)用擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑4、其其他他：包包括括糾糾酸酸、避避免免腦腦缺缺血血、保保護(hù)護(hù)腎腎功功能，必要時(shí)洋地黃等能，必要時(shí)洋地黃等（六六）治治療療心心衰衰：主主要要治治療療急急性性左左心心衰衰用用（或或哌哌替替啶啶）和和利利尿尿劑劑為為主主也也可可用用血血擴(kuò)擴(kuò)劑劑減減輕輕左左心心室室負(fù)負(fù)荷荷ACEI對(duì)對(duì)心心功功能能，降降低低心心衰衰的的發(fā)發(fā)生生率率及及率率效效好好，目目前前已已廣廣泛泛應(yīng)應(yīng)用用心心梗梗發(fā)發(fā)生生后后24h內(nèi)內(nèi)應(yīng)應(yīng)盡盡量量避避免免使使用用洋洋地地黃黃（可引起室性心律失常）（可引起室性心律失常）（七七）其其他他治治療療1、常用常用療療法法：多多用用于于溶溶栓栓療療法法之之后后，單單用用者者多多為為肝肝素素、肝肝素素鈣鈣 或或低低量量肝肝素素，療療程程至至少少4周周一旦一旦抗抗血血小小板板，中中止止治治療療，并并給給魚(yú)魚(yú)精精蛋蛋白白等等靜靜滴滴物物，部部分分替替代代了了治治療療，常常用用匹匹林林、抵抵克克立立得得2 2、受受體體阻阻滯滯劑劑，鈣鈣通通道道阻阻滯滯劑劑：起起病病早早期期即