檢驗科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組工作記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 科室：檢驗科年度：2019 平邑縣白彥鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄序號內(nèi)容備注1科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成2科室質(zhì)量與安全管理小組分組3科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖4科室人員信息一覽表5科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度6科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責7質(zhì)控小組組長職責、質(zhì)控員職責8科室質(zhì)量與安全指標92019年科室質(zhì)量與安全管理小組半年活動計劃10月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄11季度科室質(zhì)量與安全指標分析報告12季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)13年終科室質(zhì)量與安全指標分析報告14年終科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成組 長：譚 芳副組長：吳珂

2、珂成 員：謝秀梅 陳麗娟科室質(zhì)量與安全管理小組分組本科室質(zhì)量與安全管理小組分組情況如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 （全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量、臨床危急值管理等工作）組 長：譚 芳成 員：吳珂珂 謝秀梅 陳麗娟 2、醫(yī)院感染管理小組（全面負責科室感染管理、手衛(wèi)生管理、無菌技術(shù)操作、感染性監(jiān)測、傳染病上報、感染管理知識培訓感染管理等工作）組長：謝秀梅組員：徐英 3、綜合質(zhì)量與安全管理小組（全面負責科室消防、設(shè)備儀器、?；饭芾?、應急管理、投訴等工作）組長：陳麗娟組員：蘇一鳴科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖科室質(zhì)量與安全管理小組組 長：譚 芳副組長：吳珂珂成 員：謝秀梅 陳麗娟科室感染管理小組：組長：謝秀

3、梅成員：徐英綜合質(zhì)量與安全管理小組：組長：陳麗娟成員：蘇一鳴醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：組長：譚 芳成員：吳珂珂 謝秀梅 陳麗娟檢驗科人員信息一覽表序號姓 名性別民族出生年月學歷參加工作時間技術(shù)職稱備注01譚 芳 女漢族1980-03本科1999-05主管檢驗師科主任02陳麗娟女漢族1988-04本科2009-07檢驗師03謝秀梅女漢族1987-04本科2007-0904蘇一鳴男1994-10?？?016-0905吳珂珂女漢族1996-09?？?017-07檢驗士06徐 英女漢族1988-06本科2013-01護士科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、科室質(zhì)量與安全管理小組是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成

4、部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人、科室質(zhì)量與安全管理小組組長。二、科室質(zhì)量與安全管理小組由組長、副組長和質(zhì)控員組成，并根據(jù)實際情況，再下設(shè)二級小組，分別為醫(yī)療小組、護理小組、醫(yī)院感染管理小組等。三、科室質(zhì)量與安全管理小組必須堅持“四個一切”： 1、一切為病人服務；2、一切以防范為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話， 4、一切遵循 PDCA 循環(huán)原理。四、負責本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，確定職責分工，負責制定科室管理制度、工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施,定期進行工作總結(jié)。五、按質(zhì)量控制標準，對科室質(zhì)量安全工作進行控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價

5、，提出改進措施。六、定期組織科室人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、專業(yè)技術(shù)、診療規(guī)范、各種技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量控制標準、質(zhì)量管理方法、抗菌藥物臨床應用指導原則、“三基”知識、病歷書寫基本規(guī)范等的培訓學習，提高全員質(zhì)量意識。 七、每月小組質(zhì)控活動不少于1次，每月由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，作好各項工作記錄?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責一、根據(jù)科室制定的質(zhì)量與安全工作計劃，完成每月科室質(zhì)量安全自查。二、定期進行病歷專項質(zhì)控檢查。三、由科主任牽頭全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，包括醫(yī)療、護理、感控、臨床用藥、設(shè)施設(shè)備、節(jié)能降耗、物資保障、消防安全等方面，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、

6、薄弱環(huán)節(jié)，對存在的問題提出整改意見，必要時上報相應職能部門。四、參加醫(yī)院組織的質(zhì)量與安全管理工作會議，反饋本科質(zhì)控工作情況。并及時向科室傳達質(zhì)量管理會議精神。五、對本科室的質(zhì)量與安全管理指標進行資料收集、統(tǒng)計、分析，評價，找出存在問題，分析原因，提出整改意見并實施，體現(xiàn)持續(xù)改進。六、對科室醫(yī)務人員各類技術(shù)準入資質(zhì)授權(quán)進行審核。七、科室質(zhì)量與安全管理小組各項工作要做好記錄，填寫科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進及各項臺賬記錄本。質(zhì)控小組組長職責一、負責本科質(zhì)量與安全管理工作，為本科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。二、負責制訂本科質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實施。三、負責對本科室醫(yī)務人員進行質(zhì)量與安全教育培

7、訓，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。四、對科室質(zhì)量與安全工作進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。五、嚴格執(zhí)行各職能部門對質(zhì)量安全管理工作的相關(guān)規(guī)定，并積極配合職能部門的督導檢查，對檢查反饋的問題及時整改。七、組織科室人員進行業(yè)務學習及培訓。八、每月組織召開科室質(zhì)量與安全管理會議。質(zhì)控員職責一、協(xié)助組長開展本科室質(zhì)量與安全管理工作，參與科室質(zhì)量安全自查活動。對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時向組長匯報，并提出整改建議。二、協(xié)助組長收集本科室的質(zhì)量與安全管理指標資料，并進行統(tǒng)計分析。三、協(xié)助組長召開科室質(zhì)量與安全管理會議，并做好記錄。必要時向科室匯報科室質(zhì)量檢查具體情況，對存在問題提出整改建議。四、積極參

8、加醫(yī)院組織的各項質(zhì)量與安全管理活動。2019年檢驗科質(zhì)量與安全指標項目院級目標值科級目標值一.科室質(zhì)量與安全指標1.急診血常規(guī)檢驗報告時間30分鐘30分鐘2.急診生化、免疫檢驗報告時間2小時2小時3.急診檢驗服務時間24小時24小時4.實驗結(jié)果報告時限符合率（臨檢血常規(guī)項目30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目4個工作日）90%90%5.檢驗報告合格率95%95%6.檢驗報告雙簽字符合率100%100%7.開展常規(guī)檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控8.標本合格率95%95%9.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%95%10.檢驗危急值報

9、告率100%100%二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度 90%90%三.儀器設(shè)備維護 12.儀器設(shè)備維護及時率 100%100%13.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%95%四.醫(yī)院感染指標14.洗手正確率95%95%15.手衛(wèi)生依從性 95%95%五.投訴管理16.有效投訴例數(shù)逐年下降逐年下降檢驗科質(zhì)量與安全管理小組2019年度下半年質(zhì)量與安全管理工作計劃根據(jù)醫(yī)院本年度工作重點安排及醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的要求，結(jié)合科室上年度及2019年15月份質(zhì)量與安全管理工作開展情況，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論，制定本年度612月份質(zhì)控重點工作如下。月 份科室質(zhì)控重點工作內(nèi)容責任人6月1.各項規(guī)章制度、技術(shù)操

10、作規(guī)范2.手衛(wèi)生制度譚芳7月份1.檢驗項目、設(shè)備、試劑管理2.臨床輸血管理制度譚芳8月份新項目審批及實施管理譚芳9月份實驗室生物安全管理譚芳10月份實驗室人員授權(quán)管理譚芳11月份檢驗報告管理檢查譚芳12月份實驗室化學危險品管理譚芳2019年 月檢驗科質(zhì)量與安全指標項目科室目標值當月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標1.急診血常規(guī)檢驗報告時間30分鐘2.急診生化、免疫檢驗報告時間2小時3.急診檢驗服務時間24小時4.實驗結(jié)果報告時限符合率（臨檢血常規(guī)項目30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目4個工作日）90%5.檢驗報告合格率95%6.檢驗報告雙簽字符合率100%7.開展

11、常規(guī)檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控8.標本合格率95%9.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%10.檢驗危急值報告率100%二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度 90%三.儀器設(shè)備維護 12.儀器設(shè)備維護及時率 100%13.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%四.醫(yī)院感染指標14.洗手正確率95%15.手衛(wèi)生依從性 95%五.投訴管理16.有效投訴例數(shù)逐年下降科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（ 月）活動時間：召集人：記錄人：參加人員：上次存在問題整改結(jié)果：活動內(nèi)容：1、 本月質(zhì)量與安全管理指標：二、本月質(zhì)控重點：本次活動存在問題：1、 本月自查內(nèi)容：二、職能部門督導內(nèi)容：原因分析：整改措施：下月質(zhì)控重

12、點： 召集人簽字：2019年 - 月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標分析報告（季度） 一、2019年 - 月份科室質(zhì)量與安全指標統(tǒng)計項目指標1指標2指標3指標4指標5指標6指標7月月月月月月二、2019年 - 月份科室質(zhì)量與安全指標統(tǒng)計分析（一）指標1（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（二）指標2（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（3）指標3（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（4）指標4（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（5）指標5（數(shù)據(jù)、圖表展示）1、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：年度工作總結(jié)本年度工作情況：存在問題：原因分析：整改措施：附表一： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查記錄表科室檢查時間檢查人員上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施檢查小組簽字：年 月 日 附表二：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查