血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義

1、編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控的理由麻醉前麻醉手術(shù)危重病情評(píng)估、維持及監(jiān)控心血管功能；麻醉科醫(yī)生的主要任務(wù)之一編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)定義p 血流動(dòng)力學(xué)系指變形和流動(dòng)的科學(xué)。p 血流動(dòng)力學(xué)是以血液與血管的流動(dòng)和變形 研究對(duì)象，探討血液和血漿的粘稠度對(duì)血流速度和血管徑的影響。 編輯ppt分分 類類p 無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) Noninvasive hemodynamic monitoring 應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘 膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。 p創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) Invasive hemod

2、ynamic monitoring 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 編輯ppt動(dòng)脈壓測(cè)定基本的概念p血壓的定義：血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力 心血管內(nèi)有血液充盈 心臟射血 外周阻力p監(jiān)測(cè)理由 血壓常代表器官灌注情況 充足灌注壓，器官自動(dòng)調(diào)節(jié)血流 麻醉手術(shù)時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)受到損害編輯ppt動(dòng)脈壓測(cè)定 有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法 適應(yīng)癥p血壓變化掌控不好可能損害病人時(shí) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病 冠心病 控制性降壓p血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)病人 嗜鉻細(xì)胞瘤 大出血 大手術(shù)p頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩庉媝pt創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：p反映每一心

3、動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓；p通過波形能初步判斷心臟功能；p定時(shí)多次測(cè)定血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)變化；p心電圖有交流電干擾時(shí)，可通過動(dòng)脈波形的描記 了解心臟情況，判斷是否有心律失常；p無創(chuàng)方法不能測(cè)到血壓時(shí)，通過動(dòng)脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。編輯ppt創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)p 預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成的措施 做Allens試驗(yàn)；p 注意無菌操作；p 減少動(dòng)脈損傷；p 經(jīng)常肝素鹽水沖洗；p 導(dǎo)管針不宜太粗；p 末梢循環(huán)欠佳時(shí)，拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。編輯ppt無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)p手動(dòng)測(cè)壓法：聽診法，觸診法。p震蕩技術(shù)pPenaz技術(shù) p動(dòng)脈張力測(cè)定儀編輯ppt動(dòng)脈壓測(cè)定 無創(chuàng)、間接測(cè)壓法無創(chuàng)、間

4、接測(cè)壓法p常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 袖帶尺寸不合適袖帶尺寸不合適 過窄，偏高過窄，偏高 過寬，偏低過寬，偏低 覆蓋肢體覆蓋肢體2/3 寬度比肢體直徑大寬度比肢體直徑大20% 放氣太快，測(cè)量偏低，放氣太快，測(cè)量偏低，35mmHg/ S 自動(dòng)測(cè)壓時(shí)，周期不能低于自動(dòng)測(cè)壓時(shí)，周期不能低于2 min編輯ppt中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)p中心靜脈壓（central venous pressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反映右心前負(fù)荷。由四種成分組成：右室充盈壓；靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細(xì)血管壓。p測(cè)定CVP的意義：結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析有利于判斷

5、右心室前負(fù)荷,血容量及右心功能。編輯ppt中心靜脈壓 上下腔靜脈近心房入口處上下腔靜脈近心房入口處n適應(yīng)癥p測(cè)定反映右心充盈壓作為容量指標(biāo)p通過中心靜脈給藥p給外周靜脈差的病人提供靜脈通路p為長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng)提供途徑p注射染料測(cè)定心排血量p為靜脈安置起搏器提供途徑n正常值 412mmHg編輯ppt中心靜脈壓插管的途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后的當(dāng)紅明星劉以后的當(dāng)紅明星劉亦菲亦菲編輯ppt中心靜脈壓 測(cè)壓注意事項(xiàng)p導(dǎo)管的位置p標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)p胸內(nèi)壓p測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度 常見并發(fā)癥 心包填塞 氣胸 血胸、水胸 空氣栓塞 血腫 感染編輯ppt中心靜脈壓 臨床意義 右心室對(duì)回心血量的排

6、出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓 不過分強(qiáng)調(diào)正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動(dòng)態(tài)變化/補(bǔ)液p不能反映左心功能、整個(gè)循環(huán)功能pCVP和心排血量關(guān)系可描繪心功能曲線編輯ppt中心靜脈壓 心功能曲線p CVP ,COp CVP ,COp CVP正常/,輸液安全、有效 監(jiān)測(cè)CVP目的p 保證回心血量p 心排血量不能常規(guī)測(cè)定，對(duì)正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結(jié)合CVP,作出判斷，指導(dǎo)治療編輯ppt肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：p重危病人 ARDS,低血容量性休克p循環(huán)不穩(wěn)定病人 血管活性藥物kkp急性心肌梗塞p區(qū)別心源性和非心源性肺水腫編輯ppt肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓 測(cè)定方法pSw

7、an-Ganzp頸內(nèi)、股靜脈p氣囊、血流推動(dòng) 測(cè)定參數(shù)pRAPpRVPpPAPs/PAPdpPAWP/PCWP編輯ppt肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈體循環(huán)體循環(huán)右心室右心室肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室左心室二尖瓣二尖瓣左心房左心房肺靜脈肺靜脈主動(dòng)脈主動(dòng)脈肺泡肺泡支氣管支氣管肺循肺循環(huán)環(huán)上腔靜脈上腔靜脈右心房右心房三尖瓣三尖瓣下腔靜脈下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP編輯ppt肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓 臨床意義臨床意義 PAP = RVP (2030mmHg) PAPD 可反映可反映LVEDP （812mmHg) 無肺動(dòng)脈和二尖瓣病變無肺動(dòng)脈和二尖瓣病

8、變pPCWP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和和CO關(guān)系可繪制心功能曲線關(guān)系可繪制心功能曲線pPAPD代表代表PCWP, PAPD(24) = PCWPp 肺疾患時(shí)，肺疾患時(shí)， PAPD PCWP, 測(cè)測(cè)PCWPp左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應(yīng)性下降左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應(yīng)性下降編輯ppt心排血量監(jiān)測(cè)心排血量監(jiān)測(cè)p心排血量（Cardiac Output）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。p正常值 48L/ minp臨床意義 整體反映心臟功能p影響因素 心率；心肌收縮性；前負(fù)荷；后負(fù)荷編輯ppt心排血量 測(cè)定方法 無創(chuàng)傷性 心阻抗血流圖 超聲心動(dòng)圖 多普勒技術(shù)心

9、排血良 有創(chuàng)傷性 Fick氏氧耗法 指示劑稀釋法 熱稀釋法編輯ppt心排血量Swan-Ganz Swan-Ganz 熱稀釋導(dǎo)管的問世為床旁測(cè)定心輸出良提供了安全、簡(jiǎn)熱稀釋導(dǎo)管的問世為床旁測(cè)定心輸出良提供了安全、簡(jiǎn)便和精確的方法便和精確的方法張編輯ppt心排血量Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定的裝置張編輯ppt心排血量 臨床意義 正常值 CO 48L/min CI 2.54.2L/min/m2 SV 60130ml CO組成 影響組成均可致CO異常 心臟病 各種休克（sepsis) 巨大肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控 心排血量組成心排血量組成心率編輯ppt經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal c

10、ardiography) TEE優(yōu)點(diǎn)： 清晰顯示離胸壁較深遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)的圖像；不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測(cè)；因角度不同，能更容易看到一些重要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。 擬在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，食道超聲心動(dòng)圖顯示中度主動(dòng)脈瓣反流，隨后采用在體外循環(huán)下行CABG術(shù)。 編輯ppt腔、壁、瓣、流、功腔、壁、瓣、流、功編輯ppt周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)p 反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。外周血管阻力（SVR)p毛細(xì)血管充盈時(shí)間，體溫尿量編輯ppt外周血管阻力和肺血管阻力 后負(fù)荷的概念后負(fù)荷的概念指心室收縮期射血進(jìn)入體

11、循環(huán)或者肺循環(huán)時(shí)心指心室收縮期射血進(jìn)入體循環(huán)或者肺循環(huán)時(shí)心肌纖維的壓力或阻力。肌纖維的壓力或阻力。 后后負(fù)荷的負(fù)荷的測(cè)定測(cè)定？左心室：體循環(huán)阻力左心室：體循環(huán)阻力/ /外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）右心室：肺血管阻力（右心室：肺血管阻力（PVR)PVR)編輯ppt外周血管阻力和肺血管阻力 體循環(huán)阻力（體循環(huán)阻力（SVR） 左心室后負(fù)荷左心室后負(fù)荷 SVR （MAPRAP） O SVR （MAPCVP） 正常值：正常值：8001200 dynes/sec/cm2 臨床意義臨床意義 心衰、休克，心衰、休克，SVR編輯ppt外周血管阻力和肺血管阻力 肺循環(huán)阻力（PVR） 右心室后負(fù)荷 P

12、VR（MPAPLAP） PVR （MPAPPAWP） 正常值：(20130)250ynes/sec/cm2 臨床意義 升高時(shí)有可逆和不可逆的情況存在編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控編輯ppt 血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控監(jiān)測(cè)的目的準(zhǔn)確評(píng)估及時(shí)了解制定正確維護(hù)正常編輯ppt維持滿意的負(fù)荷狀態(tài) 心排血量組成心排血量組成心率張編輯ppt維持滿意的負(fù)荷狀態(tài) 重要重要遵循遵循Frank-Starling舒張末期心肌纖維長(zhǎng)度舒張末期心肌纖維長(zhǎng)度它沒有降支？它沒有降支？離體離體2.2um(2.6)LVEDP 12/50mmHgPAP/CVP(26mmHg) 干預(yù)前負(fù)荷影響干預(yù)前負(fù)荷影響CO補(bǔ)補(bǔ)脫脫前負(fù)荷編輯ppt維持滿意的負(fù)

13、荷狀態(tài) 維持滿意的后負(fù)何（維持滿意的后負(fù)何（Anrep) 也重要也重要 前負(fù)荷與前負(fù)荷與CO：Frank-Starling定律定律 為什么為什么Starling不研究后負(fù)荷與不研究后負(fù)荷與CO 后負(fù)荷急劇增加，心肌收縮力增加后負(fù)荷急劇增加，心肌收縮力增加 主動(dòng)脈壓突然升高，主動(dòng)脈壓突然升高，12分內(nèi)出現(xiàn)變力效應(yīng)分內(nèi)出現(xiàn)變力效應(yīng) 等長(zhǎng)自主調(diào)節(jié)等長(zhǎng)自主調(diào)節(jié) 心肌牽張受體心肌牽張受體 Na+/Ca2+交換交換 阻力表示阻力表示 SVR PVR選擇合適藥物編輯ppt圍術(shù)期低心排的診斷和治療 定義定義 CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量尿量20ml/h，神志障礙時(shí)，神志障礙時(shí)治療原則治療原則 維持維持心肌氧的供需平衡心肌氧的供需平衡 改善改善心肌的收縮狀態(tài)心肌的收縮狀態(tài) 增加增加心排血量心排血量 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌收縮力心肌收縮力 防止并處理心力紊亂防止并處理心力紊亂 正性肌力藥物正性肌力藥物 洋地黃、洋地黃、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑交