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順德區(qū)人民法院特邀調(diào)解員申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓 名性別出生年月相片民族籍貫出生地政治面貌婚姻狀況健康狀況專業(yè)技術(shù)職務(wù)熟悉專業(yè)有何特長(zhǎng)學(xué)歷學(xué)位全日制教 育畢業(yè)院校系及專業(yè)在 職教 育畢業(yè)院校系及專業(yè)現(xiàn)任工作單位及職務(wù)通訊地址、郵編及其他聯(lián)系方式（此處請(qǐng)寫上手機(jī)號(hào)碼）簡(jiǎn)歷例（注意時(shí)間的連續(xù)性）：2001年05月至2002年06月 在XXXXX學(xué)習(xí)；2002年06月至2003年03月 在XXXXX工作；2003年03月至2004年05月 在XXXXX工作；2004年05月至今 在XXXXX工作。（填寫時(shí)刪除上述內(nèi)容）主及要社家會(huì)庭關(guān)成系員稱 謂姓 名出生年月政治面貌工作單位及職務(wù)情況調(diào)查請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打，可多選。1、 有否從事調(diào)解工作經(jīng)歷：有（ ），無(wú)（ ）如有，具體從事調(diào)解工作經(jīng)歷的說(shuō)明：2、 有否心理咨詢師資格：有（ ），無(wú)（ ）3、 其他有助于從事調(diào)解工作的專業(yè)特長(zhǎng)說(shuō)明：4、 選擇你能參與調(diào)解的地點(diǎn)：大良（ ） 倫教（ ） 北滘（ ） 陳村（ ） 樂(lè)從（ ） 容桂（ ） 杏壇（ ） 均安（ ） 勒流（ ） 龍江（ ）5、 擅長(zhǎng)或有意向參與調(diào)解的糾紛類型：婚姻家庭糾紛（ ） 物業(yè)服務(wù)合同糾紛（ ） 相鄰關(guān)系糾紛（ ） 醫(yī)療糾紛（ ） 消費(fèi)者權(quán)益糾紛（ ） 合同糾紛 （ ） 其他（ 請(qǐng)說(shuō)明： ） 申請(qǐng)理由 （有工

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