自我管理與監(jiān)測(cè)

1、自我管理與監(jiān)測(cè)自我管理的重要性幫助病人提高自我照顧的技能,有利于其在治療中增強(qiáng)自我決策和照顧的能力24小時(shí)的管理是必需的。主動(dòng)地自我管理有助于長(zhǎng)期的有效控制自我管理的障礙沒有明顯的癥狀不明白治療的好處沒有明確的治療目標(biāo)難以改變已經(jīng)形成的不良生活習(xí)慣復(fù)雜的治療方法,缺乏相應(yīng)的知識(shí)和能力。缺乏資源。測(cè)試的工具: 尿糖測(cè)試，血糖儀，或?qū)嶒?yàn)室的測(cè)試。沒有足夠的支持（費(fèi)用、親友）醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度（重視不夠）。醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平。行為（知道怎樣做）自信心（想去做）知識(shí)（知道做什么）自我管理自我管理能力前提： “危機(jī)感”：認(rèn)識(shí)到他們有機(jī)會(huì)患上各種糖尿病的并發(fā)癥。 “嚴(yán)重性”：糖尿病的并發(fā)癥將為他們的身體帶來嚴(yán)

2、重的健康問題。 “獲得的好處”：如能將糖尿病長(zhǎng)期控制得好，并發(fā)癥的發(fā)病率將大大減低。 “預(yù)期的障礙”：為糖尿病治療的付出是值得的。因?yàn)樽駨闹甘緦砗艽蟮暮锰?，或能明顯減低并發(fā)癥所帶來的更大的付出?；颊呓】敌拍畹慕?促進(jìn)自我管理從以下方面提高自我管理的能力： 從個(gè)人的需求出發(fā)。 指引行為改變。 提供感情上的支持 指導(dǎo)飲食療法和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施 指導(dǎo)藥物使用的技巧（口服降糖藥和胰島素） 指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)（代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)） 口腔、皮膚、足部護(hù)理 生病期間的自我管理 掌握糖尿病知識(shí)及心理調(diào)節(jié)糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病監(jiān)測(cè)的意義 有利于判定并掌握病情控制情況和采取相應(yīng)的行動(dòng)。 幫助從日常飲食，藥物或行

3、為上進(jìn)行改變,有利于及時(shí)調(diào)整治療方案 有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)治各種急、慢性并發(fā)癥糖尿病監(jiān)測(cè)內(nèi)容 一般監(jiān)測(cè)：癥狀、體征、血壓、BMI、腰圍/ 臀圍 代謝控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血糖、尿酮、糖化血紅蛋白、血脂 慢性并發(fā)癥監(jiān)測(cè)眼底、視力尿蛋白、腎功能神經(jīng)系統(tǒng)心臟、血管系統(tǒng)一般監(jiān)測(cè):血壓 每次就診時(shí)復(fù)查（未診斷高血壓者最少每月測(cè)一次） 一般控制目標(biāo)為血壓130/80mmHg 在老年人應(yīng)1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo) 鼓勵(lì)患者自我測(cè)血壓一般監(jiān)測(cè):BMI, 腰臀比 體質(zhì)指數(shù)（BMI）：直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測(cè)體重及身高BMI=體重(kg)/身高 (m

4、)2 腰、臀圍及腰臀圍比值（WHR） 腰圍（W） 測(cè)定時(shí)需兩足分開（25-30cm）并直立 ，測(cè)量部位在骨性胸廓最下緣與髂脊最上緣的中點(diǎn)水平面。臀圍（H）測(cè)定時(shí)則并足直立，測(cè)量部位在臀部最寬處。使用軟皮尺測(cè)量，讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織 腰臀圍比（WHR）=W（cm）/H（cm）中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)腰臀比中心性肥胖中國人男性腰圍90cm，女性80cm歐洲人男性94 cm, 女性80 cm美國人仍采用ATP 標(biāo)準(zhǔn),男性102 cm,女性88 cm 腰/臀比男性0.9,女0.85(WHO)通常每次就診時(shí)復(fù)查 目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。 在BMI并不太高者，腰圍

5、大于界值，是獨(dú)立的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因素。代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè) 血糖 尿糖 尿酮 糖化血紅蛋白 血脂影響血糖的因素 藥 物 飲 食 運(yùn) 動(dòng) 情 緒 疾 病 妊娠時(shí)在住院期間血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)適當(dāng)增加:因?yàn)榛颊叨际且蜓强刂撇罨蚝喜⑻悄虿〔l(fā)癥或伴隨其他疾病而住院門診病人病情穩(wěn)定者,監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)可根據(jù)情況適當(dāng)減少醫(yī)院的血糖監(jiān)測(cè)與自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)的意義是糖尿病管理中的重要組成部分?？杀挥脕矸从筹嬍晨刂?、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整。 提高治療的安全性:及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件。監(jiān)測(cè)的基本形式是患者使用血糖儀自我監(jiān)測(cè)血糖。SMBG監(jiān)測(cè)頻率取決于以下因

6、素治療的類型血糖控制的程度低血糖的危險(xiǎn)是否需要短期調(diào)整治療特殊情形，如妊娠前和妊娠期間突發(fā)其他疾病未覺察的低血糖 使用促胰島素分泌劑的患者可每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次 1型糖尿病患者或每日注射多次胰島素的2型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí),應(yīng)測(cè)定血、尿酮體 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制SMBG監(jiān)測(cè)頻率血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，檢測(cè)夜間凌晨血糖要關(guān)注全天血

7、糖、力求全面達(dá)標(biāo)同時(shí)也要注意低血糖的危險(xiǎn)正常人24小時(shí)血糖全貌血糖控制的理想狀態(tài) 血糖全面達(dá)標(biāo)(空腹+餐后),而沒有低血糖空腹血糖正常，但餐后血糖升高血糖控制達(dá)標(biāo): 但發(fā)生低血糖空腹血糖正常、低血糖、餐后高血糖血糖波動(dòng)大不同時(shí)期血糖監(jiān)測(cè)的意義空腹血糖測(cè)定餐前血糖測(cè)定反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平* 了解夜間血糖控制情況* 幫助決定治療和/或睡前加餐的調(diào)整-利于發(fā)現(xiàn)低血糖-尋找原因、是飲食問題還是藥物劑量問題餐后2小時(shí)血糖測(cè)定睡前血糖測(cè)定夜間凌晨3時(shí)血糖- 反映人體在進(jìn)餐后追加胰島素分泌的水平- 幫助調(diào)整飲食計(jì)劃，調(diào)整藥物種類-預(yù)防夜間低血糖，保證夜間的安全性-判斷早晨高血糖的原因，以便調(diào)整藥物劑

8、量不同時(shí)期血糖監(jiān)測(cè)的意義血糖水平胰島高血糖 不足導(dǎo)致早晨素劑量042610818161412性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)早晨空腹血糖高時(shí)要查找原因黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)頻率的原則 糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 遇到新的事件發(fā)生時(shí)（用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等） 年齡越老，監(jiān)測(cè)尿糖的意義越小，也就是說，應(yīng)該以監(jiān)測(cè)血糖為主為了避免運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)低血糖 下列情況監(jiān)測(cè)血糖:運(yùn)動(dòng)前：若血糖1小時(shí))中 決定是否需加餐長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)(1小時(shí)) 后數(shù)小時(shí)檢測(cè)延遲的低血糖靜

9、脈血糖和手指血糖是不等同的？動(dòng)脈血 空腹時(shí), 通常要比毛細(xì)血管血高0.3mmol/L; 空腹時(shí), 通常要比靜脈血管血高0.3-0.4mmol/L; 餐后,通常要比靜脈血高1.1-3.9 mmol/L.毛細(xì)血管血 空腹時(shí), 通常要比靜脈血高0.1-0.3mmol/L; 餐后,通常要比靜脈血高1.1-3.9 mmol/L.靜脈血空腹時(shí), 通常要比毛細(xì)血管血低0.1-0.3 mmol/L;病人處于空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)抽取血樣來自病人的同一種血樣如何判斷和分析血糖儀測(cè)得的血糖結(jié)果？一般微型血糖儀與生化結(jié)果差別不應(yīng)15%，如果15%應(yīng)尋找原因.影響結(jié)果的因有： 血糖儀問題 試紙問題 血樣采集的方法 病人自身因素為

10、確保血糖儀處于正常狀態(tài)：應(yīng)定期對(duì)血糖儀進(jìn)行校驗(yàn)及清潔儀器問題? 試紙代碼與血糖儀代碼是否一致 試紙保存是否得當(dāng) 試紙是否過期或已變質(zhì) 試紙是否現(xiàn)取現(xiàn)用（保持干燥）試紙問題? 儀器操作方法：嚴(yán)格按說明書 血樣采集的方法正確的血樣采集的方法:（1）在采血前洗手將手下垂，輕輕往下甩酒精消毒待干后刺破皮膚用干棉纖試去第一滴血輕輕局部擠壓取血（2）試紙的取血區(qū)對(duì)準(zhǔn)血滴，血樣要一次取夠(試上有血量確認(rèn)點(diǎn))，不要續(xù)補(bǔ)血液。（3）一般在無名指、中指和食指指端的偏兩側(cè)。注意：如在醫(yī)院監(jiān)測(cè)為防止交叉感染，采血時(shí)應(yīng)一人一筆帽，消毒后再用操作方法是否正確？ 紅細(xì)胞壓積濃度（紅細(xì)胞增多癥、貧血） 水腫 脫水 使用大量維

11、生素C等病人自身因素？了解血糖儀的相關(guān)參數(shù)原理測(cè)試范圍使用溫度濕度紅細(xì)胞壓積試紙酶反應(yīng)原理：葡萄糖氧化酶技術(shù)對(duì)葡萄糖的專一性。脫氫酶技術(shù)除了對(duì)葡萄糖有反應(yīng)外，對(duì)半乳糖、乳糖、麥芽糖、木糖等有反應(yīng)。只有符合血糖儀的相關(guān)參數(shù),測(cè)得的結(jié)果才準(zhǔn)確當(dāng)懷疑血糖儀測(cè)得血糖不準(zhǔn)確時(shí)怎么辦？ 應(yīng)即查靜脈血漿血糖(生化儀檢測(cè)) 不能與另一類型血糖儀對(duì)比糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè) 糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，反映近2-3個(gè)月血糖控制的平均水平 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c糖尿病患的目標(biāo)值是：

12、7%,或者是在無過多低血糖的前提下更低一點(diǎn)的目標(biāo)如果糖化血紅蛋白沒有達(dá)標(biāo), 需要考慮強(qiáng)化治療:提高生活方式因素 增加劑量或添加多種口服藥 在口服藥基礎(chǔ)上增加胰島素. 增加胰島素的劑量糖化血紅蛋白 每三個(gè)月一次, 特別在治療方案改變的時(shí)候 最近三個(gè)月血糖結(jié)果的權(quán)重 50% 反映過去一個(gè)月 25%反映是前一個(gè)月 25%反映再前一個(gè)月糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率 測(cè)試不準(zhǔn)確的原因 溶血性疾病,如鐮刀形紅細(xì)胞貧血 血紅蛋白F, S或C水平高 貧血或近期的大出血糖化血紅蛋白（HbA1c） 與血糖對(duì)比 : 平均血漿血糖每上升2mmol/L(36mg/dl) 會(huì)導(dǎo)致糖化血紅蛋白上升1% 糖化血紅蛋白是5%: 表明平

13、均血漿血糖是5.5mmol/L (100 mg/dl) 糖化血紅蛋白是6%: 表明平均血漿血糖是7.5mmol/L (135 mg/dl) 如此類推糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病控制目標(biāo)良好一般不良血漿葡萄糖 mmol/L 空腹：非空腹：糖化血紅蛋白 4.4 - 6.14.4 - 8.07.010.07.5需檢測(cè)尿酮體情況： 血糖大于16.7mmol/L 生病時(shí) 出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時(shí) 面色潮紅.呼吸急促時(shí) 經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時(shí)糖尿病血脂控制目標(biāo)理想尚可差TC(mmol/L)1.11.10.9 0.9TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)1.52.64.0尿蛋白及腎功能 尿蛋白 尿常規(guī) 尿

14、白蛋白排泌率檢查早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，即微量蛋白尿大于 20ug/min。 24小時(shí)尿蛋白定量出現(xiàn)臨床糖尿病腎病時(shí)的指標(biāo)，即蛋白尿大于200ug/min。 腎功能腎臟保護(hù) 檢查尿蛋白，尿紅白細(xì)胞 監(jiān)測(cè)血壓 控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量 每半年檢查一次腎功能 避免使用腎毒性藥物，盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān)糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨診 妊娠時(shí)無視網(wǎng)膜病變：每三月一次有視網(wǎng)膜病變：每月一次 其它糖尿病患者無視網(wǎng)膜病變：每年一次有視網(wǎng)膜病變：按病變程度制定隨診計(jì)劃糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨診隨診時(shí)間每年一次每9個(gè)月一次每6個(gè)月一次每4個(gè)月一次每24個(gè)月一次每23個(gè)月一次糖尿病視網(wǎng)膜病變程度幾個(gè)出血點(diǎn)或者血管瘤輕度NPDR中度NPDR重度NPDR黃斑水腫PDR* NPDR：非增殖性視網(wǎng)膜病變* PDR：增殖性視網(wǎng)膜病變神經(jīng)系統(tǒng)檢查 音叉振動(dòng)覺 單尼龍絲檢查篩查的最佳選擇 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)傳導(dǎo)速度最敏感，但檢查較痛苦大血管檢查 心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢出無癥狀心肌缺血 超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈造影 TCD 四肢血管超聲通常每年進(jìn)行一次，必要時(shí)按需進(jìn)行檢查心臟