侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南課件

1、侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南侵襲性曲霉菌治療最新理念 美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n在近 20 年，隨著獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受強(qiáng)化療方案者增多，器官移植術(shù)及骨髓移植等患者的增多，侵襲性曲霉病發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)；n多種曲霉菌都可引起侵襲性曲霉病，如煙曲霉菌、黑曲霉菌、土霉菌、黃曲霉菌和構(gòu)巢曲霉菌等，90% 報(bào)道的患者都是由煙曲霉菌感染所致病變。n盡管對(duì)這些患者采取了抗真菌治療，但效果仍不盡人意，預(yù)后較差，病死率在56%一88.1%。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n曲霉菌是廣泛分布于自然界土壤、植物及空氣中的一種腐生絲狀真菌

2、病原體，它是條件致病菌，繁殖力很強(qiáng)，最適生長(zhǎng)溫度為25-30C，形成絲狀菌落，它可釋放無(wú)數(shù)分生抱子至空氣中，可侵犯肺、腦膜、骨、口鼻勃膜及皮膚。n在中性粒細(xì)胞缺乏和骨髓移植的患者中，侵襲性曲霉病的感染率高達(dá)50%，其他器官移植患者中的感染率為5% 一20% 。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南輕度非特異性炎癥:有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，如支氣管或肺內(nèi)感染。 肉芽腫反應(yīng):有多核巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，伴有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死性病變:曲霉菌入侵血管，引起血栓形成，使組織缺血、壞死。 化膿性病變:曲霉菌人侵呼吸道后，菌絲穿透支氣管和細(xì)支氣管壁，侵襲肺部血管，形成急性壞死性化膿性肺炎。侵

3、襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n侵襲性曲霉病n慢性（和寄生性）曲霉病n過(guò)敏性曲霉病侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南首選備選備注伏立康唑LAMB，p不推薦首先進(jìn)行聯(lián)合用藥；p個(gè)別患者可考慮增加或轉(zhuǎn)換為其他類型的抗真菌藥物；p伊曲康唑治療時(shí)監(jiān)測(cè)血清濃度，250ng/ml為好；p伏立康唑失敗者不用伊曲康唑。ABLC卡泊芬凈米卡芬凈泊沙康唑伊曲康唑侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南侵襲性鼻竇曲霉病支氣管曲霉病慢性壞死性肺曲霉?。▉喖毙郧忠u性肺曲霉?。┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)曲霉病心臟曲霉感染（心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎）曲霉性骨髓炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎皮膚曲霉病曲霉性腹膜炎 侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南

4、首選備選備注LAMB，p在有侵襲性真菌感染依據(jù)的高危人群中（如有肺部滲出或半乳甘露聚糖試驗(yàn)陽(yáng)性），搶先治療是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的合理擴(kuò)充?？ú捶覂粢燎颠蚍⒖颠蚯忠u性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南首選備選備注泊沙康唑伊曲康唑p在高危患者（GVHD患者以及患AML和MDS的粒缺患者）中證實(shí)了泊沙康唑預(yù)防應(yīng)用的效果。米卡芬凈侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南曲菌球曲菌球首選備選備注不需要藥物治療或外科切除伊曲康唑?qū)τ谇骨?。治療的作用尚未明確；對(duì)于已形成的空洞，AMB的穿透力甚微，而伊曲康唑具有良好的穿透力。伏立康唑與侵襲性肺曲霉病相似侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南首選備選備注伊曲康唑與侵

5、襲性肺曲霉病相似p這一感染的大部分患者被證實(shí)患有先天性免疫缺陷；p需要長(zhǎng)期治療；p外科切除可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥；p非對(duì)照研究提示該感染對(duì)IFN-r治療有反應(yīng)。伏立康唑侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南過(guò)敏性支氣管肺曲霉病首選備選備注伊曲康唑口服伏立康唑200mg q12hp皮質(zhì)激素是治療的基石；p伊曲康唑被證實(shí)具有減少激素用量的作用?？诜瓷晨颠?00mgBID侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n不推薦常規(guī)進(jìn)行初始聯(lián)合治療（B-），補(bǔ)救治療時(shí)，可能需要聯(lián)合用藥（B-）；n如果在已經(jīng)預(yù)防應(yīng)用抗真菌性的唑類藥物或免疫抑制治療的基礎(chǔ)上暴發(fā)侵襲性曲霉病，建議改用其他類型抗真菌藥（ B-）；n對(duì)于侵襲

6、性肺曲霉病治療成功的關(guān)鍵是逆轉(zhuǎn)免疫缺陷狀態(tài)（減少激素劑量）或從粒缺中恢復(fù)。n外科切除曲霉病對(duì)某些患者有利（ B-） 。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n推薦療程最短為6-12周；n免疫缺陷者，應(yīng)在免疫缺陷時(shí)期持續(xù)治療至病灶消散；n在已治療成功的侵襲性曲霉病患者中，若預(yù)期將發(fā)生免疫抑制，重新應(yīng)用抗真菌治療能預(yù)防復(fù)發(fā)（A-）n侵襲性肺曲霉病的治療監(jiān)測(cè)：v臨床評(píng)價(jià)v影像學(xué)評(píng)價(jià)v連續(xù)血清半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n土曲霉感染初始治療推薦使用三唑類抗真菌藥；n集落刺激因子可使粒缺患者獲益（B-）；nIFN-r可作為非粒缺的免疫缺陷患者的輔助治療；n皮質(zhì)激素停用或減量

7、對(duì)于成功治療很關(guān)鍵（A-）；n對(duì)于慢性免疫缺陷患者，在免疫缺陷期間持續(xù)使用抗真菌藥預(yù)后更佳（A-）；侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n在肺移植患者中，早期治療可預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，也可緩解氣管支氣管的潰瘍性損害；n推薦伏立康唑作為初始治療（B-）；n未接受肺移植的免疫缺陷患者發(fā)生氣管支氣管曲霉病時(shí)，治療方法與肺移植患者相同。n支氣管鏡檢查是氣管支氣管曲霉病最重要的早期診斷方法。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n口服伊曲康唑治療（B-），伏立康唑可能也有效，但資料較少（B-）；n由于需要長(zhǎng)療程治療，口服抗真菌治療優(yōu)于靜脈治療。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n推薦伏立康唑作為首選治療（B

8、-）；n備選治療和補(bǔ)救治療與侵襲性肺曲霉病相似。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n當(dāng)侵襲性肺曲霉病患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征或CT、MRI不能解釋的異常時(shí)，必需及時(shí)排除是否是中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉?。籲伏立康唑被推薦為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的初始系統(tǒng)性治療（A）；n對(duì)伏立康唑不能耐受或治療無(wú)效的，推薦伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB（B）；n外科切除病灶可能是一種療效確切的治療方法。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n基礎(chǔ)免疫缺陷的逆轉(zhuǎn)是CNS曲霉病治療成功的重要因素；n應(yīng)盡量避免使用激素（C ）；n對(duì)CNS曲霉病不推薦鞘內(nèi)注射或病灶內(nèi)注射抗真菌藥（B ）；n推薦大劑量應(yīng)用系統(tǒng)性抗真菌藥使腦實(shí)質(zhì)內(nèi)達(dá)到更高的

9、藥物濃度；n硬膜外曲霉病是CNS曲霉病的少見表現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)治療為系統(tǒng)性抗真菌治療和外科引流。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n初始應(yīng)以伏立康唑治療（B）；n若尚未獲得病原菌依據(jù)或組織病理學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)以兩性霉素B作為初始治療以覆蓋可能存在的接合菌（A ）；n泊沙康唑?qū)Ψ瓮馇共【哂醒a(bǔ)救治療活性，具有抗接合菌作用（B）；n對(duì)侵襲性鼻腔鼻竇曲霉病采取藥物治療和外科干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n伏立康唑可作為治療首選（B）；n人工瓣膜感染瓣膜置換術(shù)患者建議用三唑類藥物進(jìn)行終生抗真菌治療，如口服伏立康唑或泊沙康唑（ C）;n曲霉性心內(nèi)膜炎：抗真菌治療切除感染瓣膜或病灶；n曲霉性心包

10、炎：抗真菌治療心包切除或心包引流。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n抗真菌藥外科治療（B）；n伏立康唑?qū)@一適應(yīng)癥有效（B）；nAMB是曲霉性骨髓炎的合適治療（B） ，至少68周。對(duì)免疫缺陷者，應(yīng)在免疫缺陷期進(jìn)行長(zhǎng)期抑菌治療；侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n多見于免疫缺陷者的播散性曲霉病；n推薦伏立康唑?yàn)槌跏贾委煟ˋ-）；n備選治療包括：L-AMB （A-）、泊沙康唑、伊曲康唑或棘白菌素類（B）；n皮膚活檢非常重要，可證實(shí)霉菌感染種類。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n祛除相關(guān)腹膜導(dǎo)管并應(yīng)用AMB進(jìn)行腹膜透析靜脈AMB（B-）；n補(bǔ)救方案：伊曲康唑或伏立康唑或泊沙康唑（C-） 。 侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n食道和胃腸道曲霉病n肝曲霉病n腎曲霉病 藥物治療手術(shù) 侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n長(zhǎng)時(shí)間粒缺的高?；颊?，已使用廣譜抗生素治療仍持續(xù)發(fā)熱，可推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療；n可選擇AMB、LFAB、伊曲康唑、伏立康唑或卡泊芬凈（A-）。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n在有侵襲性曲霉病高危因素的造血干細(xì)胞移植受者（同時(shí)發(fā)生移植物抗宿主病）；急性髓性白血病以及骨髓增生異常綜合癥者；n推薦使用泊沙康唑預(yù)防治療；n其他藥物在研究中。侵襲性曲霉菌治療理念美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南n伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑可能有益相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極?。˙-）；n單個(gè)曲霉球外科切除或腔內(nèi)