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文檔簡介

1、藥物流產知情同意書Company number 1089WT-1898YT- 1W8CB-9UUT-92108山西煤炭中心醫(yī)院藥物流產知情同意書門診號:住院號:科室：患者姓名:性別：年齡：床號：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生己告知我需進行藥物流產手術手術潛在風險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容， 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī) 生討論。1. 任何麻醉都存在風險。2. 任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生

2、命。3. 此手術可能發(fā)生的風險：(1) 藥物過敏或其他不良反響；(2) 藥流不全，必要時需要刮宮；(3) 出血多，出血時間長，甚至大出血、休克；(4) 藥物流產失?。?5) 盆腔感染；(6) 貧血；(7) 月經不調；(8) 繼發(fā)不孕；(9) 其他不可預料情況。情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素一旦發(fā)生上述風險和根據患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險 意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生己經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關于此次手術的相關 問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、 組織或標本進行處置， 包括病理學檢 查、 細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名時間 年 月 日 時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權人在此簽名：患者授權人簽名 與患者關系 簽名時間 年 月 EI 時分醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風 險、可能

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