惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識

1、·指南與解讀·惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會【關(guān)鍵詞】腫瘤;營養(yǎng)治療;專家共識中圖分類號:R730文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:10090460(2012010059151前言由于診斷治療技術(shù)和方法的不斷進(jìn)步,明顯延長了多種惡性腫瘤患者的生存時間,使得惡性腫瘤逐步成為一種可控可治的慢性疾病,因此,應(yīng)該更加重視患者的生存質(zhì)量。腫瘤營養(yǎng)學(xué)是一門研究惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,探討適合腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況的評估方法,通過營養(yǎng)治療以提高抗腫瘤治療的有效性,并改善生存質(zhì)量的新興交叉學(xué)科。腫瘤營養(yǎng)學(xué)有異于一般意義的營養(yǎng)學(xué),因為荷瘤機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤

2、組織的不斷增殖帶來了晚期及終末期患者明顯的異常代謝狀態(tài),而且營養(yǎng)治療不同于手術(shù)、放療、化療、分子靶向藥物治療等抗腫瘤治療方法,對腫瘤細(xì)胞沒有直接殺滅作用。因此,需要腫瘤學(xué)家和營養(yǎng)學(xué)家攜起手來,共同努力,不斷推動其研究和發(fā)展,形成具有中國特色的腫瘤營養(yǎng)學(xué)科。對于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療已成為惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。為了規(guī)范對腫瘤患者的圍手術(shù)期、放化療期間及姑息治療時期進(jìn)行合理、有效的營養(yǎng)治療,CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會廣泛征求意見,多次組織討論和修改,根據(jù)我國目前的腫瘤營養(yǎng)治療情況,結(jié)合了歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(原為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會,ES-PEN、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN

3、最新腫瘤營養(yǎng)治療指南1-6,最終形成本專家共識。有關(guān)本共識中常用的名詞解釋定義如下:(1營養(yǎng)治療(nutritional therapy:一般認(rèn)為包括經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素,并起到代謝調(diào)理的作用。(2腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutri-tion,EN:是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素,根據(jù)組成不同分為大分子聚合物(整蛋白型和小分子聚合物(氨基酸、短肽型。(3腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN:是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸攝取和利用營養(yǎng)素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素,以抑制分解代謝,促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。(4營養(yǎng)不良(Ma

4、lnutri-tion:因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度,對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。(5營養(yǎng)不足(nutritional insufficiency:通常指蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM,指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者,造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。(6營養(yǎng)風(fēng)險(nutritional risk:指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)相關(guān)的臨床結(jié)局(感染有關(guān)的并發(fā)癥、住院日等發(fā)生負(fù)面影響的可能。(7營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening:是臨床醫(yī)護(hù)人員用來判斷腫瘤患者是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面

5、營養(yǎng)評定和制定營養(yǎng)治療計劃的一種快速、簡便的方法。(8營養(yǎng)評定(nutritional assessment:由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估,用于制訂營養(yǎng)治療計劃,考慮適應(yīng)證和可能的副作用。(9惡液質(zhì)(Cachexia:是一種在癌癥患者中存在的表現(xiàn)復(fù)雜的綜合征,其特點(diǎn)為慢性、進(jìn)行性、不知不覺的體重下降,經(jīng)常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現(xiàn),且對營養(yǎng)治療不敏感或僅部分敏感。2腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評定要進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療,首先需要正確地評定每例腫瘤患者的個體營養(yǎng)狀況,篩選出具備營養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者,及時給予治療;為了客觀評價營養(yǎng)治療的療效,還需要在治療過程中不斷進(jìn)行再

6、評價,以便及時調(diào)整治療方案。評定惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況,需要明確如下兩項基本概念:第一,營養(yǎng)不良,包括營養(yǎng)不足和肥胖(超重,營養(yǎng)不足主要以患者體重指數(shù)(BMI18.5kg/m2,并結(jié)合臨床情況作為判定標(biāo)準(zhǔn);第二,營養(yǎng)風(fēng)險,是指因疾病、手術(shù)和營養(yǎng)因素等對患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、費(fèi)用和住院天數(shù)等發(fā)生不利影響的風(fēng)險,并非發(fā)生營養(yǎng)不良(不足的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險的概念具有兩方面內(nèi)涵:(1有營養(yǎng)風(fēng)險的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大;(2有營養(yǎng)風(fēng)險的患者有更多地從營養(yǎng)治療中受益的機(jī)會。評定惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況,一般分兩個步驟:首先進(jìn)行初步篩查,然后進(jìn)行綜合評定。二者是延續(xù)的過程,不能混為一談。前者的主

7、要目的是發(fā)現(xiàn)已發(fā)生營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足或存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者,尤其是發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險但尚未出現(xiàn)營養(yǎng)不足的患者,結(jié)合臨床情況,制定營養(yǎng)治療計劃,這一步驟在就診或入院時即應(yīng)完成;而后者的任務(wù)廣泛,要在任何需要時對營養(yǎng)狀態(tài)的多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評定,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足引起的并發(fā)癥,估計營養(yǎng)需要量,制定營養(yǎng)治療計劃,評估營養(yǎng)治療療效等。21營養(yǎng)風(fēng)險的篩查篩查方法強(qiáng)調(diào)簡便快捷和高靈敏度,目前常用的營養(yǎng)篩查工具包括:主觀全面評定量表(subjective globe assessment,SGA、患者自評主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessme

8、nt,PG-SGA、微型營養(yǎng)評定量表(mini nutritional assessment,MNA、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST及營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(nutritional risk screening 2002,NRS2002。SGA7是ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具,發(fā)表于1987年,內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估參數(shù),能較好預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率,但作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具有一定局限性,如不能區(qū)分輕度營養(yǎng)不足,不能很好體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化,缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局相關(guān)性的證據(jù)支持,因此,該工具更適合于接受過專門訓(xùn)

9、練的專業(yè)人員使用,而不是作為大醫(yī)院常規(guī)營養(yǎng)篩查工具。PG-SGA則是根據(jù)SGA修改而成的一種使用較廣泛的粗篩量表,是美國營養(yǎng)師協(xié)會所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)篩選的首選方法。MNA8發(fā)表于1999年,具有快速、簡單和易操作等特點(diǎn),其內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分,既可用于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者,也可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不足的住院患者,適用于65歲以上老年患者及社區(qū)人群。MUST9由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組于2000年發(fā)布,主要用于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查,適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,尤其是社區(qū)。NRS200210由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年發(fā)表,為ESPEN推

10、薦,適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。主要包括三方面內(nèi)容:(1營養(yǎng)狀況受損評分(0 3分;(2疾病的嚴(yán)重程度評分(0 3分;(3年齡評分,在以上評分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分;總分為0 7分。根據(jù)對128個關(guān)于營養(yǎng)治療與臨床結(jié)局的隨機(jī)對照試驗(RCT的分析發(fā)現(xiàn),在NRS評分3分的情況下,大部分研究顯示營養(yǎng)治療有效(能夠改善臨床結(jié)局,而在NRS評分3分的情況下,大部分研究顯示營養(yǎng)治療無效。因此,將是否具有營養(yǎng)風(fēng)險的評分切割點(diǎn)定為3分,即NRS評分3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險,需要根據(jù)患者的臨床情況,制定基于個體化的營養(yǎng)計劃,給予營養(yǎng)干預(yù);而NRS3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險,但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次11。NRS20

11、02是基于128項隨機(jī)臨床研究,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分,通過綜合分析患者的營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度以及年齡因素的干擾,減少了評價時因主觀因素引發(fā)的誤差,較為客觀地反映被測者的營養(yǎng)風(fēng)險,同時簡便易行、易于推廣。因此中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會根據(jù)以下原則:(1以住院患者為對象;(2具有循證基礎(chǔ);(3相對簡單易用,選擇和推薦NRS2002作為判斷患者是否需要營養(yǎng)治療的篩查工具12。Liang等13驗證了NRS2002在中國和美國兩所教學(xué)醫(yī)院患者的適應(yīng)性,分別為94.0%和99.5%。于康等14對肺癌非手術(shù)患者的研究也顯示,NRS2002可以作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具。陳偉等15進(jìn)行了NRS2002對中國住

12、院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的可行性研究,結(jié)果證實(shí),結(jié)合國人BMI正常值,應(yīng)用NRS2002對我國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行篩查并判斷是否需要營養(yǎng)治療是可行的。但是NRS2002也存在不足之處,如當(dāng)患者臥床無法測量體重,或者有水腫、腹水等影響體重測量,以及意識不清無法回答評估者的問題時,該工具的使用將受到明顯的限制。雖然可通過測量血清白蛋白進(jìn)行彌補(bǔ),但僅適用于無明顯肝腎功能障礙者。另外,對于惡性腫瘤患者這個特殊群體,NRS2002也仍存缺陷。首先,NRS2002的128項RCT 研究觀察對象均為住院患者,而惡性腫瘤放化療的臨床實(shí)踐中越來越多采用門診日間治療的模式,其是否仍然適用尚有爭議;其次,NRS2002中

13、RCT的研究中心幾乎全部為綜合性醫(yī)院,研究開展時間多為上世紀(jì)70 90年代,其對惡性腫瘤患者的治療與當(dāng)今規(guī)范化的多學(xué)科的綜合治療理念存在較大差距,對于惡性腫瘤特殊臨床結(jié)局的觀察也欠精細(xì);最后,NRS2002中關(guān)于疾病嚴(yán)重程度的評價將腫瘤劃分為“腫瘤”和“血液惡性腫瘤”也有待商榷,兩者評分分別為1分和2分,而對于消化道腫瘤或頭頸部癌等惡病質(zhì)發(fā)生率較高的腫瘤與乳腺癌等相對營養(yǎng)狀況較好的腫瘤并未進(jìn)行區(qū)分,對于腹部大手術(shù)等名稱的概念也需要進(jìn)一步規(guī)范。盡管如此,NRS2002仍然是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。2004年,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主持了我國首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NR

14、S2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,對大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報告顯示,結(jié)合國人BMI正常值,NRS2002適用于99%以上的我國住院患者16。并于2005年3月至2008年10月對我國東、中、西部大、中、小醫(yī)院普通病房收治的惡性腫瘤患者,通過定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法進(jìn)行前瞻性調(diào)查研究,顯示40% 41%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險,需結(jié)合臨床制定營養(yǎng)治療計劃,然而,存在營養(yǎng)風(fēng)險患者中僅有46%接受了營養(yǎng)治療。營養(yǎng)不良(不足和營養(yǎng)風(fēng)險均隨年齡增高呈現(xiàn)逐步增高趨勢,提示對老年惡性腫瘤患者更應(yīng)重視營養(yǎng)治療。因上述前瞻性研究在綜合性醫(yī)院的普通病房開展,未包括腫瘤?？漆t(yī)院或腫瘤專科病房,亦未納入

15、終末期患者,不能反映我國惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查的現(xiàn)狀。CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會于2010年在全國腫瘤?？漆t(yī)院和?？撇》恐虚_展了大規(guī)模的前瞻性觀察研究,期望由此對于NRS2002在惡性腫瘤患者中的適用性提供進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。22進(jìn)一步綜合營養(yǎng)評定經(jīng)過篩查后,有營養(yǎng)風(fēng)險的患者需進(jìn)行營養(yǎng)治療,但還要進(jìn)行“評定(As-sessment”,結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗室檢查、人體測量等多項指標(biāo)來綜合判斷。(1病史:腫瘤疾病史、既往疾病史、膳食調(diào)查、藥物史、社會生活習(xí)慣、生活方式、醫(yī)療保障、宗教及文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等會影響患者對營養(yǎng)治療的接受程度。(2體格檢查:觀察脂肪組織、肌肉組織消耗程度、水腫

16、和腹水、頭發(fā)和指甲的質(zhì)量、皮膚和口腔黏膜等,有助于評價能量和蛋白質(zhì)缺乏的嚴(yán)重程度。并非只有消瘦才是營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足,很多患者同時存在營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足,干擾了營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足的鑒別診斷,肥胖體型的患者往往容易被醫(yī)師忽視。(3實(shí)驗室檢查:主要檢測臟器功能,對于腫瘤治療本身也是必不可缺的。血漿蛋白、血尿素、肌酐、血漿C反應(yīng)蛋白(CRP及免疫功能可作為非特異性的參考指標(biāo)。(4機(jī)體測量:動態(tài)監(jiān)測體重是最方便、最直接的臨床指標(biāo),但易受干擾,如液體潴留、昏迷、癱瘓、水腫、巨大腫瘤等,另外很多患者往往難以追溯末次準(zhǔn)確測量的時間和具體數(shù)值。其他指標(biāo)有上臂圍(AC、肱三頭肌皮褶厚度(TSF、上臂肌圍(AMC

17、、反應(yīng)脂肪、骨骼肌儲備等。2010年癌癥惡液質(zhì)的定義與分類國際共識首次將CT或MRI 評估肌肉量納入惡液質(zhì)的評估體系中,并將其提到非常重要的位置。它不僅是診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一,也是治療的目標(biāo)之一。在體重的下降中,肌肉量的減少較脂肪的減少更為關(guān)鍵,低肌肉量也是晚期腫瘤患者死亡率的獨(dú)立預(yù)判指標(biāo)之一。(5機(jī)體功能及機(jī)體組成的測定:機(jī)體功能及組成變化可為營養(yǎng)狀況評價提供參考。營養(yǎng)治療是惡性腫瘤綜合治療的一個重要環(huán)節(jié),對營養(yǎng)狀態(tài)的評定應(yīng)與腫瘤病情、治療效果、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評定同時進(jìn)行。營養(yǎng)治療的療效最終應(yīng)體現(xiàn)在生活質(zhì)量的改善和抗腫瘤治療耐受性的提高上。在臨床研究中,針對前者,療效監(jiān)測主要側(cè)重于觀察住院日、

18、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和器官功能對生活質(zhì)量的影響;對于后者,則應(yīng)進(jìn)行設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗或者回顧性隊列研究觀察總生存期,用于比較營養(yǎng)治療的不同方式、時機(jī)和配方的遠(yuǎn)期療效,分析抗腫瘤治療是否需聯(lián)合營養(yǎng)治療以及聯(lián)合方式對遠(yuǎn)期生存的影響,目的是確定最科學(xué)的營養(yǎng)治療模式。23推薦意見(1惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷,即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。(1類(2現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為PG-SGA及NRS2002。(1類(3NRS評分3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險,需要根據(jù)患者的臨床情況,制定基于個體化的營養(yǎng)計劃,給予營養(yǎng)干預(yù)。(2A類(4NRS評分3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險,但應(yīng)在其住院期間每周篩

19、查1次。(2A類(5詢問病史、體格檢查及部分實(shí)驗室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度,以對患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評定。(2A類(6營養(yǎng)風(fēng)險篩查及綜合營養(yǎng)評定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評價同時進(jìn)行,以全面評估抗腫瘤治療的受益。(2A類3非終末期手術(shù)腫瘤患者的營養(yǎng)治療對非終末期腫瘤患者的手術(shù)治療可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù),后者的主要目的是改善生活質(zhì)量,延長生存時間。非終末期手術(shù)腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)則為提高患者對手術(shù)的耐受性,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。嚴(yán)重營養(yǎng)不良(不足是影響外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的重要因素;而不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療同樣會給患者帶來危害。對圍手術(shù)期患者而言,恰當(dāng)?shù)臓I

20、養(yǎng)治療十分必要。31非終末期手術(shù)腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)和效果對于中、重度營養(yǎng)不良(不足的大手術(shù)患者,術(shù)前10 14天的營養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率17。在32個RCT研究中24個表明腸內(nèi)營養(yǎng)降低了術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥、縮短了住院時間、降低了住院費(fèi)用;另外8個結(jié)果陰性。對營養(yǎng)不足的胃腸道腫瘤患者,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比全胃腸外營養(yǎng)降低了術(shù)后感染的發(fā)生率,但對營養(yǎng)狀態(tài)正常的患者無這種作用18。術(shù)前10 12小時禁食,這一傳統(tǒng)的準(zhǔn)備措施可使患者過早進(jìn)入分解代謝狀態(tài),不利于患者術(shù)后康復(fù)。有證據(jù)表明術(shù)前2 3小時進(jìn)食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險,因此,許多國家的麻醉學(xué)會已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時間改為6小時,

21、而術(shù)前禁水時間只需2小時。給予大手術(shù)患者手術(shù)前夜800ml與術(shù)前2小時400ml碳水化合物飲料并未增加誤吸風(fēng)險19。結(jié)直腸手術(shù)患者,術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料,可減輕術(shù)后胰島素抵抗20,有助于減少骨骼肌分解,患者耐受性良好,且術(shù)后肌力的提高優(yōu)于對照組21。對于術(shù)前無法經(jīng)口攝入碳水化合物的患者,術(shù)前可按5mg/(kg·min的速度靜脈輸注葡萄糖,可以減輕胰島素抵抗,減少蛋白質(zhì)消耗并保護(hù)心肌22。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比,前者更符合生理,有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性,并發(fā)癥少且價格低廉。因此,只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能,應(yīng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。許多手術(shù)腫瘤患者的胃腸道

22、由于解剖或功能的原因無法承受腸道喂養(yǎng),或單一腸內(nèi)營養(yǎng)遠(yuǎn)不能滿足代謝的需要,此時腸外營養(yǎng)成為實(shí)現(xiàn)機(jī)體代謝支持的必要手段。但一旦腸道功能恢復(fù)時,應(yīng)盡早利用腸道。結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)有益。有證據(jù)表明術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)(包括術(shù)后1 2天即開始進(jìn)食流食,不影響結(jié)直腸吻合口愈合23。但早期經(jīng)消化道攝入營養(yǎng)對上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚。專家共識認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功能和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間和劑量。研究表明,直接停用與逐步停用腸外營養(yǎng)對患者的血糖水平的影響沒有差異24。目前沒有證據(jù)可以證實(shí)腫瘤細(xì)胞的再生比機(jī)體其他體細(xì)胞的再生更加旺盛,也沒有研究顯示這種再生

23、會產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果。因此,擔(dān)心腸外營養(yǎng)對腫瘤的支持作用而放棄腸外營養(yǎng)治療缺乏依據(jù)25。術(shù)后出院患者如無法從正常飲食獲取足夠營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充對患者的營養(yǎng)改善、并發(fā)癥減少有益26。32非終末期手術(shù)腫瘤患者營養(yǎng)治療的指征多因素分析表明,營養(yǎng)不足是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險因素,并與死亡率、住院時間及住院費(fèi)用相關(guān)27。存在中、重度營養(yǎng)不足的大手術(shù)患者,術(shù)前10 14天的營養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率17,對輕度營養(yǎng)不足患者術(shù)前腸外營養(yǎng)治療無益處,還可能增加感染并發(fā)癥28,無營養(yǎng)不良或術(shù)后7天內(nèi)可獲取足量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者無法從腸外營養(yǎng)治療獲益4。接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者其感染率和住院時間都較接受腸外營養(yǎng)者

24、低,但需排除腸梗阻、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及腸缺血等腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的對照研究結(jié)果,但對于那些有營養(yǎng)治療的適應(yīng)證,而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要(60%的熱量需要時,多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。33營養(yǎng)治療方式和特殊成份頭頸部及腹部惡性腫瘤的患者術(shù)前營養(yǎng)不足較常見,其術(shù)后感染的風(fēng)險較高,術(shù)后由于吻合口水腫、梗阻或胃排空障礙等常導(dǎo)致延遲經(jīng)口進(jìn)食,這些患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng),在術(shù)后24小時內(nèi)可進(jìn)行管飼營養(yǎng)29。腹部大手術(shù)患者術(shù)中置經(jīng)皮空腸穿刺放置喂養(yǎng)管是安全的;胰十二指腸切除術(shù)患者置鼻空腸喂養(yǎng)管也是安全的。近端胃腸道吻合術(shù)后,可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的喂養(yǎng)管進(jìn)行

25、腸內(nèi)營養(yǎng)。長期(4周管飼營養(yǎng)的患者(如嚴(yán)重頭頸部外傷患者,如無需腹部手術(shù),可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管。由于腸道耐受力有限,應(yīng)以較低的滴速(如10 20ml/h開始管飼營養(yǎng),可能需5 7天才能達(dá)到足量營養(yǎng)攝入。圍手術(shù)期接受營養(yǎng)治療的患者,住院期間應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀況再評估,如有必要,出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)治療。腫瘤患者能量與蛋白質(zhì)需求與健康者相差不大,故可以20 25kcal/(kg·d來估算臥床患者, 25 30kcal/(kg·d來估算能下床活動的患者3。在心、肝、腎、腸的器官功能嚴(yán)重障礙時,應(yīng)該使用相適應(yīng)的營養(yǎng)治療30。標(biāo)準(zhǔn)的大分子聚合物(整蛋白配方適合大部分患者的腸內(nèi)營養(yǎng)

26、治療。薈萃分析表明因腫瘤接受頸部大手術(shù)(喉切除術(shù)、咽部分切除術(shù)患者、腹部腫瘤大手術(shù)(食管切除術(shù)、胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸的腸內(nèi)營養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間31;但是對于有全身性感染、危重癥患者,含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能反而導(dǎo)致死亡率增加32。對于術(shù)后可經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營養(yǎng)的無營養(yǎng)不良的患者,靜脈補(bǔ)充維生素和微量元素的證據(jù)尚不充分,對于術(shù)后無法腸內(nèi)營養(yǎng)而需完全腸外營養(yǎng)的患者,必須每日補(bǔ)充維生素和微量元素33。研究表明,胰島素可能有促進(jìn)腫瘤患者的合成代謝的作用,體重下降的患者接受胰島素皮下注射和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療可能有益34。

27、34推薦意見(1無胃排空障礙的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時禁食,無特殊的誤吸風(fēng)險及胃排空障礙的手術(shù)患者,建議僅需麻醉前2小時禁水,6小時禁食。對術(shù)前無法進(jìn)食的患者可通過靜脈給予碳水化合物。(1類(2多數(shù)患者術(shù)后不應(yīng)中斷營養(yǎng)攝入。手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng),大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者,可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食,包括清水。(1類(3具有重度營養(yǎng)不足風(fēng)險的患者,大手術(shù)前應(yīng)給予10 14天的營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營養(yǎng)不足的患者,以及由于各種原因(腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,胃腸道功能受損等導(dǎo)致連續(xù)5 10天以上無法經(jīng)口攝食或無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者,應(yīng)給予腸外營養(yǎng)治療。

28、(1類(4不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)治療的患者,可以應(yīng)用管飼喂養(yǎng),特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)時有明顯的營養(yǎng)不足的患者。在所有接受腹部手術(shù)的需管飼營養(yǎng)的患者中,推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。(1類(5對于接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者,可以考慮圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸的腸內(nèi)營養(yǎng)。(1類4非終末期化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療非終末期化療腫瘤患者是指有化療指征,預(yù)計生存期超過3個月的腫瘤患者。對于這類患者,臨床醫(yī)師會采用一系列比較積極的抗腫瘤治療手段來達(dá)到控制腫瘤或延長生存期的目的。與手術(shù)等局部治療不同的是,化療是一種全身性的殺滅腫瘤細(xì)胞的治療

29、手段,常會引起明顯的毒性反應(yīng),尤其是消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛腹瀉和消化道黏膜損傷等,會嚴(yán)重地削弱患者的食欲或影響進(jìn)食過程,在腫瘤引起的代謝異常的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重機(jī)體營養(yǎng)不足;其次,營養(yǎng)不足會降低患者對化療的耐受程度35,影響中性粒細(xì)胞的水平36,致使患者無法完成化療計劃,化療提前中止,從而影響患者的抗腫瘤治療效果。因此,臨床醫(yī)師要重視化療給腫瘤患者帶來的營養(yǎng)風(fēng)險,積極評估,及早應(yīng)對,維持患者營養(yǎng)水平,為化療提供良好的代謝環(huán)境。41非終末期化療腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)和效果非終末期腫瘤化療患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)是: (1預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì);(2提高對化療的耐受性與依從性;(3控制化療的副反應(yīng)

30、;(4改善生活質(zhì)量。目前對于常規(guī)化療患者而言,營養(yǎng)治療能提高患者的生活質(zhì)量37-39。2006年德國學(xué)者對152例接受聯(lián)合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示,加用腸外營養(yǎng)較單純腸內(nèi)營養(yǎng)在提高患者食欲及生活質(zhì)量評分方面有優(yōu)勢38。2009年,另一項含有82例晚期結(jié)直腸癌患者的RCT也得出了類似的結(jié)論40。就增加化療期間能量攝入來看,營養(yǎng)治療對化療期間的腫瘤患者是有幫助的38,41,但是也有研究顯示對患者的體重維持作用有限42。一項對接受化療的乳腺癌患者的隨機(jī)對照研究(RCT顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)較普通飲食對照組未明顯提升血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及白蛋白水平43。就臨床結(jié)局來看,對于常規(guī)化療的患者,無

31、論是消化道腫瘤還是非消化道腫瘤,營養(yǎng)治療與否對患者結(jié)局影響極為有限。自70年代起至今的30余年間,多項小樣本的RCT研究(最大樣本量192例分析了營養(yǎng)治療對消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、睪丸腫瘤等各種腫瘤化療患者的臨床結(jié)局的影響,其觀察重點(diǎn)包括化療毒性程度,患者對化療的反應(yīng)以及生存時間,但是都沒有得到明顯的證據(jù)能證明和支持營養(yǎng)治療的常規(guī)使用能降低化療的毒性2,44,增加患者對化療的反應(yīng)44-45,或者改善生存42,46。雖然如此,也有數(shù)據(jù)認(rèn)為加用腸外營養(yǎng)比單用腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地降低化療的毒性40,但是必需指出的是,上述結(jié)論都是基于小樣本RCTs所得,且患者多為營養(yǎng)水平正常或輕度受損;部分

32、RCTs因為腫瘤種類構(gòu)成復(fù)雜、抗腫瘤治療各異以及營養(yǎng)方案的不同而削弱了其結(jié)論的可靠性。更重要的是,2010年7月發(fā)表的一個針對21歲以下接受化療的腫瘤患者的薈萃分析顯示,腸外營養(yǎng)在營養(yǎng)情況良好的患者中并不比腸內(nèi)營養(yǎng)更加有效47。2009年起,德國開始進(jìn)行PANUSCO研究48,這是針對胰腺癌患者,采用統(tǒng)一化療方案來研究營養(yǎng)治療對臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的一項RCT。雖然結(jié)果尚未揭曉,但是它的設(shè)計克服了化療方案不同帶來的影響,其結(jié)果將進(jìn)一步指導(dǎo)臨床化療患者的營養(yǎng)治療。42非終末期化療腫瘤患者營養(yǎng)治療的指征由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制,對于當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過10天時,或者預(yù)計

33、患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時,或者患者體重下降時,是否應(yīng)給予營養(yǎng)治療這一問題,目前缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)1-2。但如果患者出現(xiàn)了黏膜炎或者有嚴(yán)重放射性腸炎,推薦使用腸外營養(yǎng)49。43營養(yǎng)治療方式、能量和特殊成份對于營養(yǎng)治療的風(fēng)險,腸內(nèi)營養(yǎng)的感染風(fēng)險與無營養(yǎng)治療相同50,但是腸外營養(yǎng)的感染風(fēng)險會增加51。目前沒有證據(jù)顯示營養(yǎng)治療會促進(jìn)腫瘤生長,因此在決定是否采用營養(yǎng)治療時無需考慮這一因素。魚油多不飽和脂肪酸(EPA在動物腫瘤模型中有積極作用52,體外研究亦證實(shí)EPA對腫瘤細(xì)胞有抑制53,然而大樣本的臨床研究中的結(jié)果則有爭議。Dewey等54的關(guān)于EPA大型文獻(xiàn)回顧研究顯示,口服EPA對惡液質(zhì)

34、患者沒有幫助。不過,值得注意的是,這個回顧所涉及的文獻(xiàn)中,至少有兩個研究在EPA的給藥量上存在不足,不能達(dá)到治療的初衷。另外3項研究還存在著用藥時間過短以及在分析時采用了消化道腫瘤患者的數(shù)據(jù)等情況,這些都有可能對正確評估EPA的口服療效產(chǎn)生影響。2004年的一項對421例接受放化療的惡性腫瘤患者的研究顯示,EPA的添加不能提高生活質(zhì)量,也不能增加患者體重55。但是最近,加拿大的一個針對前列腺癌12項對照研究的薈萃分析則認(rèn)為56,雖然攝入EPA對前列腺癌的發(fā)病率沒有改善,但是能降低患者的死亡率。Gogos等57的對照研究也認(rèn)為,EPA可以延長患者的生存時間。關(guān)于營養(yǎng)配方中谷氨酰胺的添加,2010

35、年11月美國學(xué)者發(fā)表的研究結(jié)果認(rèn)為,谷氨酰胺能在小鼠的模型中起到一定的抑制全身腫瘤轉(zhuǎn)移的作用58。另有在小鼠結(jié)腸癌模型上的研究顯示,谷氨酰胺和n-3不飽和脂肪酸的聯(lián)合使用雖不能抑制腫瘤,但能使接受伊立替康和氟尿嘧啶化療的小鼠體重增加,食欲增加,白細(xì)胞水平升高,對化療的耐受程度明顯增強(qiáng)。但是,上述結(jié)論離證實(shí)人類中的同等效應(yīng)還有待時日。最近美國一項針對期結(jié)直腸癌患者的臨床研究顯示59,化療期間或結(jié)束后攝入復(fù)合維生素對期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率與生存時間沒有影響。44推薦意見(1雖然營養(yǎng)治療能夠改善化療患者的生活質(zhì)量,增加食欲,但是目前數(shù)據(jù)顯示對血生化指標(biāo)和臨床結(jié)局沒有明顯作用,因此對沒有營養(yǎng)不足的化療

36、患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療。(1類(2當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過10天時,或者預(yù)計患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時,或者患者體重下降時,應(yīng)開始營養(yǎng)治療,以補(bǔ)足實(shí)際攝入與理論攝入之間的差額(2A類。為了降低感染風(fēng)險,推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)(2A類,如果患者因為治療產(chǎn)生了胃腸道黏膜損傷,可以采用短期的腸外營養(yǎng)。(2A類(3建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方。(2A類(4化療期間復(fù)合維生素的攝入對期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率與生存時間沒有影響。(2A類(5因為擔(dān)心營養(yǎng)對腫瘤的促進(jìn)作用而放棄營養(yǎng)治療缺乏依據(jù),如果存在臨床指征,仍應(yīng)該使用。(2A類5非終末期放療腫瘤患者的營養(yǎng)治療放射治療是治療

37、惡性腫瘤的主要手段之一,約70%的惡性腫瘤患者在整個病程中會接受放療。腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要原因有:(1腫瘤引起的機(jī)體代謝異常狀態(tài);(2腫瘤生長部位相應(yīng)器官功能影響而引起的營養(yǎng)不良;(3腫瘤治療的毒性反應(yīng)。放療是由于射線對腫瘤組織DNA直接和間接損傷, DNA單鏈或雙鏈斷裂后產(chǎn)生對腫瘤的殺傷效應(yīng),但在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時會對腫瘤周圍的正常組織帶來損傷,同期聯(lián)合的化療可增加此作用。放療或放化療的毒性反應(yīng)按部位可分為全身反應(yīng)和局部反應(yīng),全身反應(yīng)為非特異性,如乏力、食欲減退等;局部反應(yīng)為局部放療區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的正常器官的反應(yīng),如頭頸部腫瘤放療時的口腔黏膜反應(yīng),胸部腫瘤放療時的放射性食管損傷等。腫瘤放療患者

38、中,營養(yǎng)不良主要與照射范圍有關(guān),腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的常見原因有:頭頸部腫瘤放療后導(dǎo)致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味覺改變等反應(yīng),從而引起了攝入量不足;胸部腫瘤放療后,放射性食管炎導(dǎo)致的攝入量不足;腹部腫瘤放療后出現(xiàn)胃腸道黏膜損傷,引起的食欲下降、惡心、嘔吐及腹瀉等毒副反應(yīng)從而導(dǎo)致攝入不足或吸收障礙。放療患者這些副反應(yīng)約在放療的第3 4周出現(xiàn),并可持續(xù)到放療結(jié)束后2周以上60,同時腫瘤疾病的因素也影響患者食欲或進(jìn)食過程,而導(dǎo)致營養(yǎng)不良,降低對治療的耐受性,甚至患者出現(xiàn)治療中斷或提前終止,從而影響總體療效。對于頭頸部腫瘤和胃腸道區(qū)域的放療患者,飲食指導(dǎo)和經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrit

39、ional supple-ments,ONS可預(yù)防體重下降和放療的中斷。51非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)和療效非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)包括: (1評估、預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì);(2提高患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性;(3控制某些抗腫瘤治療的不良反應(yīng);(4提高生活質(zhì)量2,4。頭頸部腫瘤和食管癌患者在放化療期間伴隨的黏膜炎可導(dǎo)致體重下降已被廣泛接受61-64,而這種丟失可通過營養(yǎng)支持治療預(yù)防65。Isenring 等66的研究提示對于可下床活動的頭頸部和胃腸道腫瘤放療患者而言,及時給予營養(yǎng)干預(yù)可以有效減少體重丟失、防止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化、提高生活質(zhì)量。Bozzetti等2的研究表明食

40、管癌患者接受化療或放療后,家庭腸內(nèi)營養(yǎng)可以預(yù)防由吞咽困難帶來的營養(yǎng)不足及其造成的患者營養(yǎng)狀態(tài)的進(jìn)一步惡化。多項前瞻性67-68和回顧性研究63,69-71也證實(shí),與常規(guī)飲食相比,經(jīng)口營養(yǎng)治療和經(jīng)管喂養(yǎng)可以更有效地減少體重丟失。52非終末期放療腫瘤患者營養(yǎng)治療的指征放療時常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)支持治療的報道較少72-75,其中一項關(guān)于上消化道腫瘤的研究和一項頭頸部腫瘤的研究顯示放療前給予腸內(nèi)營養(yǎng)者較少出現(xiàn)體重丟失和治療中斷72,76。兩項關(guān)于頭頸部腫瘤的研究表明,放療前接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的患者并沒有降低體重丟失73,并且預(yù)后較差74。2001年Ko-retz51發(fā)表的放化療時給予營養(yǎng)干預(yù)的隨機(jī)臨床研究的綜述

41、顯示,在無營養(yǎng)不良情況下,同時給予腸外營養(yǎng)不僅無利而且有害,而在營養(yǎng)不良或存在醫(yī)源性嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的患者中給予腸外營養(yǎng)卻是有益的,但無法進(jìn)行隨機(jī)對照研究77。在發(fā)生嚴(yán)重黏膜炎或嚴(yán)重急性放射性腸炎時腸外營養(yǎng)的價值被廣泛肯定78。根據(jù)放療后口腔黏膜反應(yīng)分級,對于3級及以上者都應(yīng)積極用營養(yǎng)治療;而在亞急性或慢性放射性腸炎的患者中,長期的腸外營養(yǎng)的也被廣泛認(rèn)可49,79。2006年德國的一項152例接受聯(lián)合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示,加用腸外營養(yǎng)較單純腸內(nèi)營養(yǎng)在提高患者食欲及生活質(zhì)量評分方面有優(yōu)勢38。53營養(yǎng)治療方式腸內(nèi)營養(yǎng)可選擇經(jīng)鼻或經(jīng)皮胃腸道置管管飼。經(jīng)管營養(yǎng)可用于梗阻

42、性頭頸部腫瘤和食管癌導(dǎo)致吞咽困難者,以及由于局部嚴(yán)重黏膜炎而影響吞咽的患者,如喉癌或食管癌放化療的患者。通過腸內(nèi)營養(yǎng)可以維護(hù)生活質(zhì)量65,預(yù)防治療中斷62,80,而且可以減少再入院頻率62,67-68。54推薦意見(1對放療患者的營養(yǎng)評估應(yīng)在腫瘤診斷或入院時就進(jìn)行(特別是放療前和放療過程中,并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評估,以便在患者發(fā)生全身營養(yǎng)不足前就給予早期的營養(yǎng)治療和干預(yù)。(2B 類(2放療患者的每日消耗和正常人相似,放療患者的一般狀況要求為KPS60分以上,故以25 30kcal/(kg·d來估算一般放療患者的每日所需量。(2B類(3放療患者中腸外營養(yǎng)的目的通過以下方式實(shí)現(xiàn)改善

43、功能和提高療效的目的:預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì);提高患者放療的耐受性和依從性;控制或改善某些放療的不良反應(yīng);提高生活質(zhì)量。(2B類(4對于沒有胃腸道功能障礙者,腸外營養(yǎng)沒有必要,甚至有害。(1類(5營養(yǎng)治療的選擇:為了降低感染風(fēng)險,推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)(2A類,梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予(2B類。腸外營養(yǎng)推薦用于:不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且需要營養(yǎng)治療的患者,如放療后嚴(yán)重黏膜炎和嚴(yán)重放射性腸炎患者。(6不推薦沒有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險的放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。(1類6終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療終末期腫瘤患者系指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療,包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指

44、征的患者,一般來說,預(yù)計生存期不足3個月。終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)。惡液質(zhì)的誘因通常有兩類,一為營養(yǎng)攝入下降,可能因為腫瘤對消化道的直接侵犯,或是間接通過細(xì)胞因子及類似食欲抑制物等來干擾消化功能;二為機(jī)體促炎癥因子激活引起的異常代謝狀態(tài),包括患者機(jī)體對腫瘤組織反應(yīng)性產(chǎn)生的細(xì)胞因子,促分解代謝的激素和調(diào)節(jié)短肽,以及由腫瘤組織產(chǎn)生的腫瘤脂質(zhì)活動因子(LMF和蛋白分解誘導(dǎo)因子(PIF等。這些因子均可向機(jī)體傳遞加強(qiáng)分解代謝的信號,而系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)則會削弱食欲,減輕體重。最近,英國的Kenneth Fearon在癌癥惡液質(zhì)的定義與分類的國際共識中首次提出,可將惡液質(zhì)診斷分為三期:惡液質(zhì)

45、前期,即體重下降5%并存在厭食或糖耐量下降等;惡液質(zhì)期,即6個月內(nèi)體重下降5%,或基礎(chǔ)BMI20者體重下降2%,或有肌肉減少癥者體重下降2%;難治期,即預(yù)計生存3月,PS評分低,對抗腫瘤治療無反應(yīng)的終末狀態(tài)。終末期患者的治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的,其中生活質(zhì)量是營養(yǎng)治療評估中最重要的內(nèi)容。61終末期營養(yǎng)治療指征終末期治療患者的營養(yǎng)治療是否給予不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題,還更多地涉及到倫理、患者及家屬意愿的層面。營養(yǎng)治療可提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量,而能否延長其生存期尚無定論。有報道指出,重度蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者中單純的營養(yǎng)治療既不能保持機(jī)體無脂體重,也未提高患者的

46、平均生存時間及遠(yuǎn)期生存6,81。但是,在亞洲國家許多終末期腫瘤患者在無希望延長生存期的情況下仍在接受營養(yǎng)治療。日本和韓國學(xué)者的回顧性研究顯示,終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個月,仍有較高比例的個體在接受管飼、全胃腸外營養(yǎng)以及靜脈輸注白蛋白。目前這方面仍缺乏充分的高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。醫(yī)師應(yīng)以臨床指征和社會倫理學(xué)理論為依據(jù),對于每一個患者均應(yīng)認(rèn)真評估營養(yǎng)治療的風(fēng)險效益比,掌握營養(yǎng)治療適應(yīng)證,在尊重患者的權(quán)力,兼顧公平合理地使用有限的醫(yī)療資源的條件下,決定是否實(shí)施營養(yǎng)治療82。終末期患者的營養(yǎng)治療原則:減除腫瘤負(fù)荷,聯(lián)合胃腸功能調(diào)理、營養(yǎng)素及能量補(bǔ)充、代謝調(diào)理劑治療,預(yù)防和治療腸黏膜屏障,延緩惡液質(zhì)

47、進(jìn)展,以達(dá)到改善生活質(zhì)量的治療目的。在下列情況時,不建議予營養(yǎng)治療:(1接近生命終點(diǎn)時:大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感,并防止因脫水而引起的精神混亂。此時,過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負(fù)擔(dān),影響其生活質(zhì)量82。(2生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭者:此類患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療。除此之外,在生命體征平穩(wěn)和重要臟器功能基本正常的前提下,對終末期患者可盡量聯(lián)合有效的抗腫瘤藥物,如時效依賴性化療、分子靶向治療。積極營養(yǎng)治療會為化療、分子靶向治療提供機(jī)會,使失去指征的患者再獲得治療機(jī)會,目前認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長83。62營養(yǎng)治療方式、能量和特殊成份需要在判定全身

48、營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計劃。無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療患者,都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質(zhì)水平等,并及時調(diào)整補(bǔ)充劑量,根據(jù)病情,選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。生命體征平穩(wěn)而自主進(jìn)食能力障礙者,如患者有意愿或同意時應(yīng)予營養(yǎng)治療,其中存在胃腸道功能的以腸內(nèi)營養(yǎng)為主84。無胃腸道功能者可選腸外營養(yǎng);一旦腸道功能恢復(fù),或腸內(nèi)營養(yǎng)治療能滿足患者能量及營養(yǎng)素需要量,即停止腸外營養(yǎng)治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者禁用腸內(nèi)、外營養(yǎng);終末期肝腎功能衰竭和嚴(yán)重膽淤者禁用腸外營養(yǎng)。終末期惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療的目的是維持體重,而不是增加體重,供應(yīng)量過高可能增加臟器負(fù)荷;需同時考慮總能量攝入

49、,以及供能的生熱營養(yǎng)素比例。低熱量攝入的概念有利于減少感染性并發(fā)癥與費(fèi)用支出。一般認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加食欲的療效確切85。應(yīng)適當(dāng)選用逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑,目前使用藥物包括魚油不飽和脂肪酸(EPA、二十二碳六烯酸(DHA和非甾體類抗炎藥沙利度胺等86-88。63并發(fā)癥處理晚期惡性腫瘤患者存在多種平衡紊亂、代謝異常的問題,更容易發(fā)生代謝性并發(fā)癥89:(1糖代謝紊亂:主要為高糖高滲性非酮性昏迷,預(yù)防方法是增加外源性胰島素的用量,減少外源性葡萄糖的輸注量。(2代謝性酸中毒:腫瘤患者糖的利用下降,腫瘤組織無氧酵解致血清乳酸升高,血pH值下降;營養(yǎng)液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和

50、陽離子氨基酸,都可致血pH值下降。預(yù)防方法是使用小劑量的小蘇打和減少糖的輸注量。(3血鉀異常:多出現(xiàn)于處方不合適或分瓶輸注時。營養(yǎng)治療促進(jìn)機(jī)體合成代謝,大量糖輸入促鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,易發(fā)生低鉀血癥。注意血鉀濃度監(jiān)測和適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。(4脂肪超載現(xiàn)象:因脂肪乳劑用量和輸注速度超出患者的脂肪廓清能力,發(fā)生高脂血癥、臟器功能紊亂、溶血、神志不清甚至昏迷等,停止輸注脂肪乳劑后可自行消退。(5高氨血癥:原因是氨基酸的過快輸注和精氨酸的輸注量減少,可通過減緩輸注氨基酸和加用精氨酸制劑來預(yù)防。(6感染性并發(fā)癥:長期腸外營養(yǎng)治療,致腸黏膜萎縮、腸功能減退、腸菌移位,發(fā)生腸源性感染,或?qū)Ч苄愿腥?。防治方?縮

51、短腸外營養(yǎng)時間,盡早改為腸內(nèi)營養(yǎng)。64推薦意見(1營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。(2A類(2對于重度蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者,單純的營養(yǎng)治療既不能保持機(jī)體無脂體重,也未提高患者的平均生存時間及遠(yuǎn)期生存。(2A類(3接近生命終點(diǎn)時大部分患者,只需極少量的食物和水來減少饑渴感,過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負(fù)擔(dān),影響其生活質(zhì)量。(2A類(4對于終末期惡性腫瘤患者,不主張采用高能量營養(yǎng)治療獲得正氮平衡或氮平衡。(2A類(5積極營養(yǎng)治療可以為抗腫瘤治療提供時機(jī)和保障,兩者聯(lián)合應(yīng)有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長。(2A類(6確定營養(yǎng)素需要量,應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與身體成分組

52、成、生理功能變化等進(jìn)行個體化評估,制訂合理化配方。(2A類(7糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加食欲療效確切。(1類(8無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療患者,都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質(zhì)水平等,并及時調(diào)整補(bǔ)充劑量;可根據(jù)病情,選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。(1類附表1NCCN證據(jù)和共識的分類和牛津推薦意見分級(OCEBM對照NCCN證據(jù)和共識的分類牛津推薦意見分級(OCEBM推薦意見證據(jù)級別描述1類:基于高水平證據(jù)(如隨機(jī)對照試驗提出的建議,專家組一致同意A1a1b1c多個隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價(有同質(zhì)性單個隨機(jī)對照試驗“全或無”證據(jù)(未治療前所有患者均死亡,治療后僅部分死亡或全部存活;或者

53、未治療前有部分患者死亡,治療后無患者死亡2A類:基于低水平證據(jù)提出的建議,專家組一致同意B2a2b多個隊列研究的系統(tǒng)評價(有同質(zhì)性單個隊列研究(包括低質(zhì)量隨機(jī)對照試驗,如80%隨訪率2B類:基于低水平證據(jù)提出的建議,專家組基本同意,無明顯分歧C3a3b多個病例對照研究的系統(tǒng)評價(有同質(zhì)性單個病例對照研究3類:基于任何水平證據(jù)提出的建議,專家組意見存在明顯的分歧D45病例報道(包括低質(zhì)量隊列研究專家意見或評論附表2NRS2002評分系統(tǒng)1、疾病嚴(yán)重程度評分評1分:一般惡性腫瘤髖部骨折長期血液透析糖尿病慢性疾病(如肝硬化、COPD評2分:血液惡性腫瘤重度肺炎腹部大手術(shù)腦卒中評3分:顱腦損傷骨髓移植

54、重癥監(jiān)護(hù)患者(APACHE102、營養(yǎng)受損狀況評分評1分:近3個月體重下降5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4 1/2評2分:近2個月體重下降5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2 3/4,或BMI205及一般情況差評3分:近1個月體重下降5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上,或BMI185及一般情況差3、年齡評分評1分:年齡70歲營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分=疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)受損狀況評分+年齡評分附表3患者自評-主觀全面評定(PG-SGA評定量表姓名:年齡:歲性別:男女ID:住院號:住院日間門診居家照顧安寧照顧1-4項由患者填寫1、體重變化(1已往及目前體重情形:我目前的體重約公斤我的身高約公分一個月前我的

55、體重大約公斤六個月前我的體重大約公斤(2在過去兩個星期內(nèi),我的體重是呈現(xiàn):減少(1沒有改變(0增加(02、飲食情況:(1過去幾個月以來,我吃食物的量與以往相比:沒有改變(0比以前多(0比以前少(1(2我現(xiàn)在只吃:比正常量少的一般食物(1一點(diǎn)固體食物(2只有流質(zhì)飲食(3只有營養(yǎng)補(bǔ)充品(3非常少的任何食物(4管灌喂食或由靜脈注射營養(yǎng)(03、癥狀:過去兩個星期,我有下列的問題困擾,使我無法吃的足夠:(請詳細(xì)檢察下列所有項目沒有飲食方面的問題(0沒有食欲,就是不想吃(3惡心(1嘔吐(3便秘(1腹瀉(3口痛(2口干(1吞咽困難(2容易飽脹(1有怪味困擾著我(2吃起來感覺沒有味道,或味道變得奇怪(1疼痛;

56、何處?(3其它(1如:憂郁、牙齒、金錢方面等4、身體狀況:自我評估過去幾個月來,身體狀況處于:正常,沒有任何限制(0與平常的我不同,但日常生活起居還能自我料理(1感覺不舒服,但躺在床上的時間不會長于半天(2只能做少數(shù)活動,大多數(shù)時間躺在床上或坐在椅子(3絕大多數(shù)的時間躺在床上(3患者簽名:A項評分:5-7項由醫(yī)師填寫5、疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系:主要相關(guān)診斷:年齡主要疾病分期(在您知道或適當(dāng)?shù)燃壣袭嬋ζ渌ㄗh以下病情情況每項計1分:癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質(zhì)、出現(xiàn)褥瘡、開放傷口或瘺、存在創(chuàng)傷、65歲以上。B項評分:6、代謝狀態(tài):無應(yīng)激(0輕度應(yīng)激(1中度應(yīng)激(2高度應(yīng)激(3C項評分:

57、7、體格檢查:體格檢查是對身體組成的三方面主觀評價:脂肪、肌肉和水分狀態(tài)。沒有異常(0、輕度異常(1、中度異常(2、嚴(yán)重異常(3。脂肪儲存:頰部脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度01+2+3+下肋脂肪厚度01+2+3+總體脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情況:顳部(顳肌鎖骨部位(胸部三角肌01+2+3+肩部(三角肌01+2+3+骨間肌肉01+2+3+肩胛部(北闊肌、斜方肌、三角肌01+2+3+大腿(四頭肌01+2+3+總體肌肉評分01+2+3+水分情況:踝水腫01+2+3+脛骨水腫01+2+3+腹水01+2+3+總體水評分01+2+3+D項評分:總評分(A+B+C+D:整體評估營養(yǎng)狀態(tài)良好(SGA-A(0 3分中度或可疑營養(yǎng)不良(SGA-B(4 8分嚴(yán)重營養(yǎng)不良(SGA-C(8分醫(yī)師簽名:日期:年月日CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(姓氏