惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)

1、·指南與解讀·惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì)【關(guān)鍵詞】腫瘤;營(yíng)養(yǎng)治療;專(zhuān)家共識(shí)中圖分類(lèi)號(hào):R730文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):10090460(2012010059151前言由于診斷治療技術(shù)和方法的不斷進(jìn)步,明顯延長(zhǎng)了多種惡性腫瘤患者的生存時(shí)間,使得惡性腫瘤逐步成為一種可控可治的慢性疾病,因此,應(yīng)該更加重視患者的生存質(zhì)量。腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是一門(mén)研究惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,探討適合腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療以提高抗腫瘤治療的有效性,并改善生存質(zhì)量的新興交叉學(xué)科。腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)有異于一般意義的營(yíng)養(yǎng)學(xué),因?yàn)楹闪鰴C(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤

2、組織的不斷增殖帶來(lái)了晚期及終末期患者明顯的異常代謝狀態(tài),而且營(yíng)養(yǎng)治療不同于手術(shù)、放療、化療、分子靶向藥物治療等抗腫瘤治療方法,對(duì)腫瘤細(xì)胞沒(méi)有直接殺滅作用。因此,需要腫瘤學(xué)家和營(yíng)養(yǎng)學(xué)家攜起手來(lái),共同努力,不斷推動(dòng)其研究和發(fā)展,形成具有中國(guó)特色的腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)科。對(duì)于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療已成為惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。為了規(guī)范對(duì)腫瘤患者的圍手術(shù)期、放化療期間及姑息治療時(shí)期進(jìn)行合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療,CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì)廣泛征求意見(jiàn),多次組織討論和修改,根據(jù)我國(guó)目前的腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療情況,結(jié)合了歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(原為腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),ES-PEN、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN

3、最新腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南1-6,最終形成本專(zhuān)家共識(shí)。有關(guān)本共識(shí)中常用的名詞解釋定義如下:(1營(yíng)養(yǎng)治療(nutritional therapy:一般認(rèn)為包括經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素,并起到代謝調(diào)理的作用。(2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutri-tion,EN:是指經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)素,根據(jù)組成不同分為大分子聚合物(整蛋白型和小分子聚合物(氨基酸、短肽型。(3腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN:是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸攝取和利用營(yíng)養(yǎng)素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素,以抑制分解代謝,促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。(4營(yíng)養(yǎng)不良(Ma

4、lnutri-tion:因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度,對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。(5營(yíng)養(yǎng)不足(nutritional insufficiency:通常指蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM,指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者,造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。(6營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritional risk:指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)相關(guān)的臨床結(jié)局(感染有關(guān)的并發(fā)癥、住院日等發(fā)生負(fù)面影響的可能。(7營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening:是臨床醫(yī)護(hù)人員用來(lái)判斷腫瘤患者是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面

5、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的一種快速、簡(jiǎn)便的方法。(8營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(nutritional assessment:由營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估,用于制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,考慮適應(yīng)證和可能的副作用。(9惡液質(zhì)(Cachexia:是一種在癌癥患者中存在的表現(xiàn)復(fù)雜的綜合征,其特點(diǎn)為慢性、進(jìn)行性、不知不覺(jué)的體重下降,經(jīng)常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現(xiàn),且對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療不敏感或僅部分敏感。2腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)定要進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)治療,首先需要正確地評(píng)定每例腫瘤患者的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況,篩選出具備營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者,及時(shí)給予治療;為了客觀評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的療效,還需要在治療過(guò)程中不斷進(jìn)行再

6、評(píng)價(jià),以便及時(shí)調(diào)整治療方案。評(píng)定惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,需要明確如下兩項(xiàng)基本概念:第一,營(yíng)養(yǎng)不良,包括營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖(超重,營(yíng)養(yǎng)不足主要以患者體重指數(shù)(BMI18.5kg/m2,并結(jié)合臨床情況作為判定標(biāo)準(zhǔn);第二,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),是指因疾病、手術(shù)和營(yíng)養(yǎng)因素等對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、費(fèi)用和住院天數(shù)等發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn),并非發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良(不足的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念具有兩方面內(nèi)涵:(1有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大;(2有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者有更多地從營(yíng)養(yǎng)治療中受益的機(jī)會(huì)。評(píng)定惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,一般分兩個(gè)步驟:首先進(jìn)行初步篩查,然后進(jìn)行綜合評(píng)定。二者是延續(xù)的過(guò)程,不能混為一談。前者的主

7、要目的是發(fā)現(xiàn)已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,尤其是發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的患者,結(jié)合臨床情況,制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,這一步驟在就診或入院時(shí)即應(yīng)完成;而后者的任務(wù)廣泛,要在任何需要時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定,發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足引起的并發(fā)癥,估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需要量,制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療療效等。21營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查篩查方法強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)便快捷和高靈敏度,目前常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括:主觀全面評(píng)定量表(subjective globe assessment,SGA、患者自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(patient-generated subjective global assessme

8、nt,PG-SGA、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(mini nutritional assessment,MNA、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritional risk screening 2002,NRS2002。SGA7是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具,發(fā)表于1987年,內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評(píng)估參數(shù),能較好預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生率,但作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有一定局限性,如不能區(qū)分輕度營(yíng)養(yǎng)不足,不能很好體現(xiàn)急性營(yíng)養(yǎng)狀況的變化,缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局相關(guān)性的證據(jù)支持,因此,該工具更適合于接受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)

9、練的專(zhuān)業(yè)人員使用,而不是作為大醫(yī)院常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查工具。PG-SGA則是根據(jù)SGA修改而成的一種使用較廣泛的粗篩量表,是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩選的首選方法。MNA8發(fā)表于1999年,具有快速、簡(jiǎn)單和易操作等特點(diǎn),其內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩部分,既可用于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,也可用于已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的住院患者,適用于65歲以上老年患者及社區(qū)人群。MUST9由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢(xún)小組于2000年發(fā)布,主要用于蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查,適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,尤其是社區(qū)。NRS200210由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)于2003年發(fā)表,為ESPEN推

10、薦,適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。主要包括三方面內(nèi)容:(1營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0 3分;(2疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分(0 3分;(3年齡評(píng)分,在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分;總分為0 7分。根據(jù)對(duì)128個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT的分析發(fā)現(xiàn),在NRS評(píng)分3分的情況下,大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)治療有效(能夠改善臨床結(jié)局,而在NRS評(píng)分3分的情況下,大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)效。因此,將是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分切割點(diǎn)定為3分,即NRS評(píng)分3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要根據(jù)患者的臨床情況,制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù);而NRS3分者雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次11。NRS20

11、02是基于128項(xiàng)隨機(jī)臨床研究,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分,通過(guò)綜合分析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度以及年齡因素的干擾,減少了評(píng)價(jià)時(shí)因主觀因素引發(fā)的誤差,較為客觀地反映被測(cè)者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)簡(jiǎn)便易行、易于推廣。因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)根據(jù)以下原則:(1以住院患者為對(duì)象;(2具有循證基礎(chǔ);(3相對(duì)簡(jiǎn)單易用,選擇和推薦NRS2002作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)治療的篩查工具12。Liang等13驗(yàn)證了NRS2002在中國(guó)和美國(guó)兩所教學(xué)醫(yī)院患者的適應(yīng)性,分別為94.0%和99.5%。于康等14對(duì)肺癌非手術(shù)患者的研究也顯示,NRS2002可以作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。陳偉等15進(jìn)行了NRS2002對(duì)中國(guó)住

12、院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究,結(jié)果證實(shí),結(jié)合國(guó)人BMI正常值,應(yīng)用NRS2002對(duì)我國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)治療是可行的。但是NRS2002也存在不足之處,如當(dāng)患者臥床無(wú)法測(cè)量體重,或者有水腫、腹水等影響體重測(cè)量,以及意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題時(shí),該工具的使用將受到明顯的限制。雖然可通過(guò)測(cè)量血清白蛋白進(jìn)行彌補(bǔ),但僅適用于無(wú)明顯肝腎功能障礙者。另外,對(duì)于惡性腫瘤患者這個(gè)特殊群體,NRS2002也仍存缺陷。首先,NRS2002的128項(xiàng)RCT 研究觀察對(duì)象均為住院患者,而惡性腫瘤放化療的臨床實(shí)踐中越來(lái)越多采用門(mén)診日間治療的模式,其是否仍然適用尚有爭(zhēng)議;其次,NRS2002中

13、RCT的研究中心幾乎全部為綜合性醫(yī)院,研究開(kāi)展時(shí)間多為上世紀(jì)70 90年代,其對(duì)惡性腫瘤患者的治療與當(dāng)今規(guī)范化的多學(xué)科的綜合治療理念存在較大差距,對(duì)于惡性腫瘤特殊臨床結(jié)局的觀察也欠精細(xì);最后,NRS2002中關(guān)于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)將腫瘤劃分為“腫瘤”和“血液惡性腫瘤”也有待商榷,兩者評(píng)分分別為1分和2分,而對(duì)于消化道腫瘤或頭頸部癌等惡病質(zhì)發(fā)生率較高的腫瘤與乳腺癌等相對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較好的腫瘤并未進(jìn)行區(qū)分,對(duì)于腹部大手術(shù)等名稱(chēng)的概念也需要進(jìn)一步規(guī)范。盡管如此,NRS2002仍然是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。2004年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持了我國(guó)首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NR

14、S2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示,結(jié)合國(guó)人BMI正常值,NRS2002適用于99%以上的我國(guó)住院患者16。并于2005年3月至2008年10月對(duì)我國(guó)東、中、西部大、中、小醫(yī)院普通病房收治的惡性腫瘤患者,通過(guò)定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法進(jìn)行前瞻性調(diào)查研究,顯示40% 41%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需結(jié)合臨床制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,然而,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中僅有46%接受了營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)不良(不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均隨年齡增高呈現(xiàn)逐步增高趨勢(shì),提示對(duì)老年惡性腫瘤患者更應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)治療。因上述前瞻性研究在綜合性醫(yī)院的普通病房開(kāi)展,未包括腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院或腫瘤專(zhuān)科病房,亦未納入

15、終末期患者,不能反映我國(guó)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的現(xiàn)狀。CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì)于2010年在全國(guó)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院和專(zhuān)科病房中開(kāi)展了大規(guī)模的前瞻性觀察研究,期望由此對(duì)于NRS2002在惡性腫瘤患者中的適用性提供進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。22進(jìn)一步綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定經(jīng)過(guò)篩查后,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療,但還要進(jìn)行“評(píng)定(As-sessment”,結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人體測(cè)量等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)綜合判斷。(1病史:腫瘤疾病史、既往疾病史、膳食調(diào)查、藥物史、社會(huì)生活習(xí)慣、生活方式、醫(yī)療保障、宗教及文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等會(huì)影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的接受程度。(2體格檢查:觀察脂肪組織、肌肉組織消耗程度、水腫

16、和腹水、頭發(fā)和指甲的質(zhì)量、皮膚和口腔黏膜等,有助于評(píng)價(jià)能量和蛋白質(zhì)缺乏的嚴(yán)重程度。并非只有消瘦才是營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足,很多患者同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和營(yíng)養(yǎng)不足,干擾了營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足的鑒別診斷,肥胖體型的患者往往容易被醫(yī)師忽視。(3實(shí)驗(yàn)室檢查:主要檢測(cè)臟器功能,對(duì)于腫瘤治療本身也是必不可缺的。血漿蛋白、血尿素、肌酐、血漿C反應(yīng)蛋白(CRP及免疫功能可作為非特異性的參考指標(biāo)。(4機(jī)體測(cè)量:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重是最方便、最直接的臨床指標(biāo),但易受干擾,如液體潴留、昏迷、癱瘓、水腫、巨大腫瘤等,另外很多患者往往難以追溯末次準(zhǔn)確測(cè)量的時(shí)間和具體數(shù)值。其他指標(biāo)有上臂圍(AC、肱三頭肌皮褶厚度(TSF、上臂肌圍(AMC

17、、反應(yīng)脂肪、骨骼肌儲(chǔ)備等。2010年癌癥惡液質(zhì)的定義與分類(lèi)國(guó)際共識(shí)首次將CT或MRI 評(píng)估肌肉量納入惡液質(zhì)的評(píng)估體系中,并將其提到非常重要的位置。它不僅是診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一,也是治療的目標(biāo)之一。在體重的下降中,肌肉量的減少較脂肪的減少更為關(guān)鍵,低肌肉量也是晚期腫瘤患者死亡率的獨(dú)立預(yù)判指標(biāo)之一。(5機(jī)體功能及機(jī)體組成的測(cè)定:機(jī)體功能及組成變化可為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)提供參考。營(yíng)養(yǎng)治療是惡性腫瘤綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié),對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定應(yīng)與腫瘤病情、治療效果、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評(píng)定同時(shí)進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)治療的療效最終應(yīng)體現(xiàn)在生活質(zhì)量的改善和抗腫瘤治療耐受性的提高上。在臨床研究中,針對(duì)前者,療效監(jiān)測(cè)主要側(cè)重于觀察住院日、

18、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和器官功能對(duì)生活質(zhì)量的影響;對(duì)于后者,則應(yīng)進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者回顧性隊(duì)列研究觀察總生存期,用于比較營(yíng)養(yǎng)治療的不同方式、時(shí)機(jī)和配方的遠(yuǎn)期療效,分析抗腫瘤治療是否需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療以及聯(lián)合方式對(duì)遠(yuǎn)期生存的影響,目的是確定最科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)治療模式。23推薦意見(jiàn)(1惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷,即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。(1類(lèi)(2現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為PG-SGA及NRS2002。(1類(lèi)(3NRS評(píng)分3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要根據(jù)患者的臨床情況,制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。(2A類(lèi)(4NRS評(píng)分3分者雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),但應(yīng)在其住院期間每周篩

19、查1次。(2A類(lèi)(5詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度,以對(duì)患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。(2A類(lèi)(6營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行,以全面評(píng)估抗腫瘤治療的受益。(2A類(lèi)3非終末期手術(shù)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)非終末期腫瘤患者的手術(shù)治療可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù),后者的主要目的是改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間。非終末期手術(shù)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)則為提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(不足是影響外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的重要因素;而不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療同樣會(huì)給患者帶來(lái)危害。對(duì)圍手術(shù)期患者而言,恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)

20、養(yǎng)治療十分必要。31非終末期手術(shù)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)和效果對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良(不足的大手術(shù)患者,術(shù)前10 14天的營(yíng)養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率17。在32個(gè)RCT研究中24個(gè)表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥、縮短了住院時(shí)間、降低了住院費(fèi)用;另外8個(gè)結(jié)果陰性。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不足的胃腸道腫瘤患者,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比全胃腸外營(yíng)養(yǎng)降低了術(shù)后感染的發(fā)生率,但對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者無(wú)這種作用18。術(shù)前10 12小時(shí)禁食,這一傳統(tǒng)的準(zhǔn)備措施可使患者過(guò)早進(jìn)入分解代謝狀態(tài),不利于患者術(shù)后康復(fù)。有證據(jù)表明術(shù)前2 3小時(shí)進(jìn)食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn),因此,許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間改為6小時(shí),

21、而術(shù)前禁水時(shí)間只需2小時(shí)。給予大手術(shù)患者手術(shù)前夜800ml與術(shù)前2小時(shí)400ml碳水化合物飲料并未增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)19。結(jié)直腸手術(shù)患者,術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料,可減輕術(shù)后胰島素抵抗20,有助于減少骨骼肌分解,患者耐受性良好,且術(shù)后肌力的提高優(yōu)于對(duì)照組21。對(duì)于術(shù)前無(wú)法經(jīng)口攝入碳水化合物的患者,術(shù)前可按5mg/(kg·min的速度靜脈輸注葡萄糖,可以減輕胰島素抵抗,減少蛋白質(zhì)消耗并保護(hù)心肌22。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比,前者更符合生理,有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性,并發(fā)癥少且價(jià)格低廉。因此,只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能,應(yīng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。許多手術(shù)腫瘤患者的胃腸道

22、由于解剖或功能的原因無(wú)法承受腸道喂養(yǎng),或單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足代謝的需要,此時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)成為實(shí)現(xiàn)機(jī)體代謝支持的必要手段。但一旦腸道功能恢復(fù)時(shí),應(yīng)盡早利用腸道。結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有益。有證據(jù)表明術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(包括術(shù)后1 2天即開(kāi)始進(jìn)食流食,不影響結(jié)直腸吻合口愈合23。但早期經(jīng)消化道攝入營(yíng)養(yǎng)對(duì)上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功能和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)間和劑量。研究表明,直接停用與逐步停用腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者的血糖水平的影響沒(méi)有差異24。目前沒(méi)有證據(jù)可以證實(shí)腫瘤細(xì)胞的再生比機(jī)體其他體細(xì)胞的再生更加旺盛,也沒(méi)有研究顯示這種再生

23、會(huì)產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果。因此,擔(dān)心腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄腸外營(yíng)養(yǎng)治療缺乏依據(jù)25。術(shù)后出院患者如無(wú)法從正常飲食獲取足夠營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)改善、并發(fā)癥減少有益26。32非終末期手術(shù)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征多因素分析表明,營(yíng)養(yǎng)不足是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并與死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用相關(guān)27。存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不足的大手術(shù)患者,術(shù)前10 14天的營(yíng)養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率17,對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不足患者術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)益處,還可能增加感染并發(fā)癥28,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或術(shù)后7天內(nèi)可獲取足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者無(wú)法從腸外營(yíng)養(yǎng)治療獲益4。接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者其感染率和住院時(shí)間都較接受腸外營(yíng)養(yǎng)者

24、低,但需排除腸梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及腸缺血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證。目前尚無(wú)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)照研究結(jié)果,但對(duì)于那些有營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證,而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿(mǎn)足能量需要(60%的熱量需要時(shí),多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。33營(yíng)養(yǎng)治療方式和特殊成份頭頸部及腹部惡性腫瘤的患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足較常見(jiàn),其術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后由于吻合口水腫、梗阻或胃排空障礙等常導(dǎo)致延遲經(jīng)口進(jìn)食,這些患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng),在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)29。腹部大手術(shù)患者術(shù)中置經(jīng)皮空腸穿刺放置喂養(yǎng)管是安全的;胰十二指腸切除術(shù)患者置鼻空腸喂養(yǎng)管也是安全的。近端胃腸道吻合術(shù)后,可通過(guò)頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的喂養(yǎng)管進(jìn)行

25、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期(4周管飼營(yíng)養(yǎng)的患者(如嚴(yán)重頭頸部外傷患者,如無(wú)需腹部手術(shù),可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管。由于腸道耐受力有限,應(yīng)以較低的滴速(如10 20ml/h開(kāi)始管飼營(yíng)養(yǎng),可能需5 7天才能達(dá)到足量營(yíng)養(yǎng)攝入。圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)治療的患者,住院期間應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況再評(píng)估,如有必要,出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。腫瘤患者能量與蛋白質(zhì)需求與健康者相差不大,故可以20 25kcal/(kg·d來(lái)估算臥床患者, 25 30kcal/(kg·d來(lái)估算能下床活動(dòng)的患者3。在心、肝、腎、腸的器官功能?chē)?yán)重障礙時(shí),應(yīng)該使用相適應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療30。標(biāo)準(zhǔn)的大分子聚合物(整蛋白配方適合大部分患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

26、治療。薈萃分析表明因腫瘤接受頸部大手術(shù)(喉切除術(shù)、咽部分切除術(shù)患者、腹部腫瘤大手術(shù)(食管切除術(shù)、胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間31;但是對(duì)于有全身性感染、危重癥患者,含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”可能反而導(dǎo)致死亡率增加32。對(duì)于術(shù)后可經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者,靜脈補(bǔ)充維生素和微量元素的證據(jù)尚不充分,對(duì)于術(shù)后無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需完全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,必須每日補(bǔ)充維生素和微量元素33。研究表明,胰島素可能有促進(jìn)腫瘤患者的合成代謝的作用,體重下降的患者接受胰島素皮下注射和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療可能有益34。

27、34推薦意見(jiàn)(1無(wú)胃排空障礙的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時(shí)禁食,無(wú)特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃排空障礙的手術(shù)患者,建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水,6小時(shí)禁食。對(duì)術(shù)前無(wú)法進(jìn)食的患者可通過(guò)靜脈給予碳水化合物。(1類(lèi)(2多數(shù)患者術(shù)后不應(yīng)中斷營(yíng)養(yǎng)攝入。手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者,可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清淡流食,包括清水。(1類(lèi)(3具有重度營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患者,大手術(shù)前應(yīng)給予10 14天的營(yíng)養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營(yíng)養(yǎng)不足的患者,以及由于各種原因(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,胃腸道功能受損等導(dǎo)致連續(xù)5 10天以上無(wú)法經(jīng)口攝食或無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者,應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

28、(1類(lèi)(4不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)治療的患者,可以應(yīng)用管飼喂養(yǎng),特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)有明顯的營(yíng)養(yǎng)不足的患者。在所有接受腹部手術(shù)的需管飼營(yíng)養(yǎng)的患者中,推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。(1類(lèi)(5對(duì)于接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者,可以考慮圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(1類(lèi)4非終末期化療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療非終末期化療腫瘤患者是指有化療指征,預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月的腫瘤患者。對(duì)于這類(lèi)患者,臨床醫(yī)師會(huì)采用一系列比較積極的抗腫瘤治療手段來(lái)達(dá)到控制腫瘤或延長(zhǎng)生存期的目的。與手術(shù)等局部治療不同的是,化療是一種全身性的殺滅腫瘤細(xì)胞的治療

29、手段,常會(huì)引起明顯的毒性反應(yīng),尤其是消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛腹瀉和消化道黏膜損傷等,會(huì)嚴(yán)重地削弱患者的食欲或影響進(jìn)食過(guò)程,在腫瘤引起的代謝異常的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足;其次,營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)降低患者對(duì)化療的耐受程度35,影響中性粒細(xì)胞的水平36,致使患者無(wú)法完成化療計(jì)劃,化療提前中止,從而影響患者的抗腫瘤治療效果。因此,臨床醫(yī)師要重視化療給腫瘤患者帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),積極評(píng)估,及早應(yīng)對(duì),維持患者營(yíng)養(yǎng)水平,為化療提供良好的代謝環(huán)境。41非終末期化療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)和效果非終末期腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)是: (1預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì);(2提高對(duì)化療的耐受性與依從性;(3控制化療的副反應(yīng)

30、;(4改善生活質(zhì)量。目前對(duì)于常規(guī)化療患者而言,營(yíng)養(yǎng)治療能提高患者的生活質(zhì)量37-39。2006年德國(guó)學(xué)者對(duì)152例接受聯(lián)合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示,加用腸外營(yíng)養(yǎng)較單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提高患者食欲及生活質(zhì)量評(píng)分方面有優(yōu)勢(shì)38。2009年,另一項(xiàng)含有82例晚期結(jié)直腸癌患者的RCT也得出了類(lèi)似的結(jié)論40。就增加化療期間能量攝入來(lái)看,營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)化療期間的腫瘤患者是有幫助的38,41,但是也有研究顯示對(duì)患者的體重維持作用有限42。一項(xiàng)對(duì)接受化療的乳腺癌患者的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT顯示,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較普通飲食對(duì)照組未明顯提升血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及白蛋白水平43。就臨床結(jié)局來(lái)看,對(duì)于常規(guī)化療的患者,無(wú)

31、論是消化道腫瘤還是非消化道腫瘤,營(yíng)養(yǎng)治療與否對(duì)患者結(jié)局影響極為有限。自70年代起至今的30余年間,多項(xiàng)小樣本的RCT研究(最大樣本量192例分析了營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、睪丸腫瘤等各種腫瘤化療患者的臨床結(jié)局的影響,其觀察重點(diǎn)包括化療毒性程度,患者對(duì)化療的反應(yīng)以及生存時(shí)間,但是都沒(méi)有得到明顯的證據(jù)能證明和支持營(yíng)養(yǎng)治療的常規(guī)使用能降低化療的毒性2,44,增加患者對(duì)化療的反應(yīng)44-45,或者改善生存42,46。雖然如此,也有數(shù)據(jù)認(rèn)為加用腸外營(yíng)養(yǎng)比單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更好地降低化療的毒性40,但是必需指出的是,上述結(jié)論都是基于小樣本RCTs所得,且患者多為營(yíng)養(yǎng)水平正常或輕度受損;部分

32、RCTs因?yàn)槟[瘤種類(lèi)構(gòu)成復(fù)雜、抗腫瘤治療各異以及營(yíng)養(yǎng)方案的不同而削弱了其結(jié)論的可靠性。更重要的是,2010年7月發(fā)表的一個(gè)針對(duì)21歲以下接受化療的腫瘤患者的薈萃分析顯示,腸外營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)情況良好的患者中并不比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加有效47。2009年起,德國(guó)開(kāi)始進(jìn)行PANUSCO研究48,這是針對(duì)胰腺癌患者,采用統(tǒng)一化療方案來(lái)研究營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的一項(xiàng)RCT。雖然結(jié)果尚未揭曉,但是它的設(shè)計(jì)克服了化療方案不同帶來(lái)的影響,其結(jié)果將進(jìn)一步指導(dǎo)臨床化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療。42非終末期化療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制,對(duì)于當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過(guò)10天時(shí),或者預(yù)計(jì)

33、患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時(shí),或者患者體重下降時(shí),是否應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)治療這一問(wèn)題,目前缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)1-2。但如果患者出現(xiàn)了黏膜炎或者有嚴(yán)重放射性腸炎,推薦使用腸外營(yíng)養(yǎng)49。43營(yíng)養(yǎng)治療方式、能量和特殊成份對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)營(yíng)養(yǎng)治療相同50,但是腸外營(yíng)養(yǎng)的感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加51。目前沒(méi)有證據(jù)顯示營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng),因此在決定是否采用營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)無(wú)需考慮這一因素。魚(yú)油多不飽和脂肪酸(EPA在動(dòng)物腫瘤模型中有積極作用52,體外研究亦證實(shí)EPA對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制53,然而大樣本的臨床研究中的結(jié)果則有爭(zhēng)議。Dewey等54的關(guān)于EPA大型文獻(xiàn)回顧研究顯示,口服EPA對(duì)惡液質(zhì)

34、患者沒(méi)有幫助。不過(guò),值得注意的是,這個(gè)回顧所涉及的文獻(xiàn)中,至少有兩個(gè)研究在EPA的給藥量上存在不足,不能達(dá)到治療的初衷。另外3項(xiàng)研究還存在著用藥時(shí)間過(guò)短以及在分析時(shí)采用了消化道腫瘤患者的數(shù)據(jù)等情況,這些都有可能對(duì)正確評(píng)估EPA的口服療效產(chǎn)生影響。2004年的一項(xiàng)對(duì)421例接受放化療的惡性腫瘤患者的研究顯示,EPA的添加不能提高生活質(zhì)量,也不能增加患者體重55。但是最近,加拿大的一個(gè)針對(duì)前列腺癌12項(xiàng)對(duì)照研究的薈萃分析則認(rèn)為56,雖然攝入EPA對(duì)前列腺癌的發(fā)病率沒(méi)有改善,但是能降低患者的死亡率。Gogos等57的對(duì)照研究也認(rèn)為,EPA可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)配方中谷氨酰胺的添加,2010

35、年11月美國(guó)學(xué)者發(fā)表的研究結(jié)果認(rèn)為,谷氨酰胺能在小鼠的模型中起到一定的抑制全身腫瘤轉(zhuǎn)移的作用58。另有在小鼠結(jié)腸癌模型上的研究顯示,谷氨酰胺和n-3不飽和脂肪酸的聯(lián)合使用雖不能抑制腫瘤,但能使接受伊立替康和氟尿嘧啶化療的小鼠體重增加,食欲增加,白細(xì)胞水平升高,對(duì)化療的耐受程度明顯增強(qiáng)。但是,上述結(jié)論離證實(shí)人類(lèi)中的同等效應(yīng)還有待時(shí)日。最近美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)期結(jié)直腸癌患者的臨床研究顯示59,化療期間或結(jié)束后攝入復(fù)合維生素對(duì)期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率與生存時(shí)間沒(méi)有影響。44推薦意見(jiàn)(1雖然營(yíng)養(yǎng)治療能夠改善化療患者的生活質(zhì)量,增加食欲,但是目前數(shù)據(jù)顯示對(duì)血生化指標(biāo)和臨床結(jié)局沒(méi)有明顯作用,因此對(duì)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不足的化療

36、患者不推薦常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療。(1類(lèi)(2當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過(guò)10天時(shí),或者預(yù)計(jì)患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時(shí),或者患者體重下降時(shí),應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療,以補(bǔ)足實(shí)際攝入與理論攝入之間的差額(2A類(lèi)。為了降低感染風(fēng)險(xiǎn),推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2A類(lèi),如果患者因?yàn)橹委煯a(chǎn)生了胃腸道黏膜損傷,可以采用短期的腸外營(yíng)養(yǎng)。(2A類(lèi)(3建議腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方。(2A類(lèi)(4化療期間復(fù)合維生素的攝入對(duì)期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率與生存時(shí)間沒(méi)有影響。(2A類(lèi)(5因?yàn)閾?dān)心營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤的促進(jìn)作用而放棄營(yíng)養(yǎng)治療缺乏依據(jù),如果存在臨床指征,仍應(yīng)該使用。(2A類(lèi)5非終末期放療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療放射治療是治療

37、惡性腫瘤的主要手段之一,約70%的惡性腫瘤患者在整個(gè)病程中會(huì)接受放療。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因有:(1腫瘤引起的機(jī)體代謝異常狀態(tài);(2腫瘤生長(zhǎng)部位相應(yīng)器官功能影響而引起的營(yíng)養(yǎng)不良;(3腫瘤治療的毒性反應(yīng)。放療是由于射線(xiàn)對(duì)腫瘤組織DNA直接和間接損傷, DNA單鏈或雙鏈斷裂后產(chǎn)生對(duì)腫瘤的殺傷效應(yīng),但在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)對(duì)腫瘤周?chē)恼＝M織帶來(lái)?yè)p傷,同期聯(lián)合的化療可增加此作用。放療或放化療的毒性反應(yīng)按部位可分為全身反應(yīng)和局部反應(yīng),全身反應(yīng)為非特異性,如乏力、食欲減退等;局部反應(yīng)為局部放療區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的正常器官的反應(yīng),如頭頸部腫瘤放療時(shí)的口腔黏膜反應(yīng),胸部腫瘤放療時(shí)的放射性食管損傷等。腫瘤放療患者

38、中,營(yíng)養(yǎng)不良主要與照射范圍有關(guān),腫瘤放療患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因有:頭頸部腫瘤放療后導(dǎo)致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味覺(jué)改變等反應(yīng),從而引起了攝入量不足;胸部腫瘤放療后,放射性食管炎導(dǎo)致的攝入量不足;腹部腫瘤放療后出現(xiàn)胃腸道黏膜損傷,引起的食欲下降、惡心、嘔吐及腹瀉等毒副反應(yīng)從而導(dǎo)致攝入不足或吸收障礙。放療患者這些副反應(yīng)約在放療的第3 4周出現(xiàn),并可持續(xù)到放療結(jié)束后2周以上60,同時(shí)腫瘤疾病的因素也影響患者食欲或進(jìn)食過(guò)程,而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,降低對(duì)治療的耐受性,甚至患者出現(xiàn)治療中斷或提前終止,從而影響總體療效。對(duì)于頭頸部腫瘤和胃腸道區(qū)域的放療患者,飲食指導(dǎo)和經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrit

39、ional supple-ments,ONS可預(yù)防體重下降和放療的中斷。51非終末期腫瘤放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和療效非終末期腫瘤放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)包括: (1評(píng)估、預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì);(2提高患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性;(3控制某些抗腫瘤治療的不良反應(yīng);(4提高生活質(zhì)量2,4。頭頸部腫瘤和食管癌患者在放化療期間伴隨的黏膜炎可導(dǎo)致體重下降已被廣泛接受61-64,而這種丟失可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療預(yù)防65。Isenring 等66的研究提示對(duì)于可下床活動(dòng)的頭頸部和胃腸道腫瘤放療患者而言,及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以有效減少體重丟失、防止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化、提高生活質(zhì)量。Bozzetti等2的研究表明食

40、管癌患者接受化療或放療后,家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以預(yù)防由吞咽困難帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不足及其造成的患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的進(jìn)一步惡化。多項(xiàng)前瞻性67-68和回顧性研究63,69-71也證實(shí),與常規(guī)飲食相比,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)治療和經(jīng)管喂養(yǎng)可以更有效地減少體重丟失。52非終末期放療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征放療時(shí)常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療的報(bào)道較少72-75,其中一項(xiàng)關(guān)于上消化道腫瘤的研究和一項(xiàng)頭頸部腫瘤的研究顯示放療前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者較少出現(xiàn)體重丟失和治療中斷72,76。兩項(xiàng)關(guān)于頭頸部腫瘤的研究表明,放療前接受腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者并沒(méi)有降低體重丟失73,并且預(yù)后較差74。2001年Ko-retz51發(fā)表的放化療時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的隨機(jī)臨床研究的綜述

41、顯示,在無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良情況下,同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)不僅無(wú)利而且有害,而在營(yíng)養(yǎng)不良或存在醫(yī)源性嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的患者中給予腸外營(yíng)養(yǎng)卻是有益的,但無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究77。在發(fā)生嚴(yán)重黏膜炎或嚴(yán)重急性放射性腸炎時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值被廣泛肯定78。根據(jù)放療后口腔黏膜反應(yīng)分級(jí),對(duì)于3級(jí)及以上者都應(yīng)積極用營(yíng)養(yǎng)治療;而在亞急性或慢性放射性腸炎的患者中,長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)的也被廣泛認(rèn)可49,79。2006年德國(guó)的一項(xiàng)152例接受聯(lián)合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示,加用腸外營(yíng)養(yǎng)較單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提高患者食欲及生活質(zhì)量評(píng)分方面有優(yōu)勢(shì)38。53營(yíng)養(yǎng)治療方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可選擇經(jīng)鼻或經(jīng)皮胃腸道置管管飼。經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)可用于梗阻

42、性頭頸部腫瘤和食管癌導(dǎo)致吞咽困難者,以及由于局部嚴(yán)重黏膜炎而影響吞咽的患者,如喉癌或食管癌放化療的患者。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維護(hù)生活質(zhì)量65,預(yù)防治療中斷62,80,而且可以減少再入院頻率62,67-68。54推薦意見(jiàn)(1對(duì)放療患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷或入院時(shí)就進(jìn)行(特別是放療前和放療過(guò)程中,并在后續(xù)的每一次隨訪(fǎng)中重新評(píng)估,以便在患者發(fā)生全身營(yíng)養(yǎng)不足前就給予早期的營(yíng)養(yǎng)治療和干預(yù)。(2B 類(lèi)(2放療患者的每日消耗和正常人相似,放療患者的一般狀況要求為KPS60分以上,故以25 30kcal/(kg·d來(lái)估算一般放療患者的每日所需量。(2B類(lèi)(3放療患者中腸外營(yíng)養(yǎng)的目的通過(guò)以下方式實(shí)現(xiàn)改善

43、功能和提高療效的目的:預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì);提高患者放療的耐受性和依從性;控制或改善某些放療的不良反應(yīng);提高生活質(zhì)量。(2B類(lèi)(4對(duì)于沒(méi)有胃腸道功能障礙者,腸外營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有必要,甚至有害。(1類(lèi)(5營(yíng)養(yǎng)治療的選擇:為了降低感染風(fēng)險(xiǎn),推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2A類(lèi),梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予(2B類(lèi)。腸外營(yíng)養(yǎng)推薦用于:不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者,如放療后嚴(yán)重黏膜炎和嚴(yán)重放射性腸炎患者。(6不推薦沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的放療患者常規(guī)使用腸外營(yíng)養(yǎng)。(1類(lèi)6終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療終末期腫瘤患者系指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療,包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指

44、征的患者,一般來(lái)說(shuō),預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月。終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)。惡液質(zhì)的誘因通常有兩類(lèi),一為營(yíng)養(yǎng)攝入下降,可能因?yàn)槟[瘤對(duì)消化道的直接侵犯,或是間接通過(guò)細(xì)胞因子及類(lèi)似食欲抑制物等來(lái)干擾消化功能;二為機(jī)體促炎癥因子激活引起的異常代謝狀態(tài),包括患者機(jī)體對(duì)腫瘤組織反應(yīng)性產(chǎn)生的細(xì)胞因子,促分解代謝的激素和調(diào)節(jié)短肽,以及由腫瘤組織產(chǎn)生的腫瘤脂質(zhì)活動(dòng)因子(LMF和蛋白分解誘導(dǎo)因子(PIF等。這些因子均可向機(jī)體傳遞加強(qiáng)分解代謝的信號(hào),而系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)則會(huì)削弱食欲,減輕體重。最近,英國(guó)的Kenneth Fearon在癌癥惡液質(zhì)的定義與分類(lèi)的國(guó)際共識(shí)中首次提出,可將惡液質(zhì)診斷分為三期:惡液質(zhì)

45、前期,即體重下降5%并存在厭食或糖耐量下降等;惡液質(zhì)期,即6個(gè)月內(nèi)體重下降5%,或基礎(chǔ)BMI20者體重下降2%,或有肌肉減少癥者體重下降2%;難治期,即預(yù)計(jì)生存3月,PS評(píng)分低,對(duì)抗腫瘤治療無(wú)反應(yīng)的終末狀態(tài)。終末期患者的治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的,其中生活質(zhì)量是營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)估中最重要的內(nèi)容。61終末期營(yíng)養(yǎng)治療指征終末期治療患者的營(yíng)養(yǎng)治療是否給予不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題,還更多地涉及到倫理、患者及家屬意愿的層面。營(yíng)養(yǎng)治療可提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量,而能否延長(zhǎng)其生存期尚無(wú)定論。有報(bào)道指出,重度蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者中單純的營(yíng)養(yǎng)治療既不能保持機(jī)體無(wú)脂體重,也未提高患者的

46、平均生存時(shí)間及遠(yuǎn)期生存6,81。但是,在亞洲國(guó)家許多終末期腫瘤患者在無(wú)希望延長(zhǎng)生存期的情況下仍在接受營(yíng)養(yǎng)治療。日本和韓國(guó)學(xué)者的回顧性研究顯示,終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個(gè)月,仍有較高比例的個(gè)體在接受管飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及靜脈輸注白蛋白。目前這方面仍缺乏充分的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。醫(yī)師應(yīng)以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)理論為依據(jù),對(duì)于每一個(gè)患者均應(yīng)認(rèn)真評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比,掌握營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證,在尊重患者的權(quán)力,兼顧公平合理地使用有限的醫(yī)療資源的條件下,決定是否實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療82。終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療原則:減除腫瘤負(fù)荷,聯(lián)合胃腸功能調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)素及能量補(bǔ)充、代謝調(diào)理劑治療,預(yù)防和治療腸黏膜屏障,延緩惡液質(zhì)

47、進(jìn)展,以達(dá)到改善生活質(zhì)量的治療目的。在下列情況時(shí),不建議予營(yíng)養(yǎng)治療:(1接近生命終點(diǎn)時(shí):大部分患者只需極少量的食物和水來(lái)減少饑渴感,并防止因脫水而引起的精神混亂。此時(shí),過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān),影響其生活質(zhì)量82。(2生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭者:此類(lèi)患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營(yíng)養(yǎng)治療。除此之外,在生命體征平穩(wěn)和重要臟器功能基本正常的前提下,對(duì)終末期患者可盡量聯(lián)合有效的抗腫瘤藥物,如時(shí)效依賴(lài)性化療、分子靶向治療。積極營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)為化療、分子靶向治療提供機(jī)會(huì),使失去指征的患者再獲得治療機(jī)會(huì),目前認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長(zhǎng)83。62營(yíng)養(yǎng)治療方式、能量和特殊成份需要在判定全身

48、營(yíng)養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者,都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質(zhì)水平等,并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量,根據(jù)病情,選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。生命體征平穩(wěn)而自主進(jìn)食能力障礙者,如患者有意愿或同意時(shí)應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)治療,其中存在胃腸道功能的以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主84。無(wú)胃腸道功能者可選腸外營(yíng)養(yǎng);一旦腸道功能恢復(fù),或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能滿(mǎn)足患者能量及營(yíng)養(yǎng)素需要量,即停止腸外營(yíng)養(yǎng)治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng);終末期肝腎功能衰竭和嚴(yán)重膽淤者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)。終末期惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的目的是維持體重,而不是增加體重,供應(yīng)量過(guò)高可能增加臟器負(fù)荷;需同時(shí)考慮總能量攝入

49、,以及供能的生熱營(yíng)養(yǎng)素比例。低熱量攝入的概念有利于減少感染性并發(fā)癥與費(fèi)用支出。一般認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加食欲的療效確切85。應(yīng)適當(dāng)選用逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑,目前使用藥物包括魚(yú)油不飽和脂肪酸(EPA、二十二碳六烯酸(DHA和非甾體類(lèi)抗炎藥沙利度胺等86-88。63并發(fā)癥處理晚期惡性腫瘤患者存在多種平衡紊亂、代謝異常的問(wèn)題,更容易發(fā)生代謝性并發(fā)癥89:(1糖代謝紊亂:主要為高糖高滲性非酮性昏迷,預(yù)防方法是增加外源性胰島素的用量,減少外源性葡萄糖的輸注量。(2代謝性酸中毒:腫瘤患者糖的利用下降,腫瘤組織無(wú)氧酵解致血清乳酸升高,血pH值下降;營(yíng)養(yǎng)液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和

50、陽(yáng)離子氨基酸,都可致血pH值下降。預(yù)防方法是使用小劑量的小蘇打和減少糖的輸注量。(3血鉀異常:多出現(xiàn)于處方不合適或分瓶輸注時(shí)。營(yíng)養(yǎng)治療促進(jìn)機(jī)體合成代謝,大量糖輸入促鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,易發(fā)生低鉀血癥。注意血鉀濃度監(jiān)測(cè)和適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。(4脂肪超載現(xiàn)象:因脂肪乳劑用量和輸注速度超出患者的脂肪廓清能力,發(fā)生高脂血癥、臟器功能紊亂、溶血、神志不清甚至昏迷等,停止輸注脂肪乳劑后可自行消退。(5高氨血癥:原因是氨基酸的過(guò)快輸注和精氨酸的輸注量減少,可通過(guò)減緩輸注氨基酸和加用精氨酸制劑來(lái)預(yù)防。(6感染性并發(fā)癥:長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療,致腸黏膜萎縮、腸功能減退、腸菌移位,發(fā)生腸源性感染,或?qū)Ч苄愿腥?。防治方?縮

51、短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間,盡早改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。64推薦意見(jiàn)(1營(yíng)養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。(2A類(lèi)(2對(duì)于重度蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者,單純的營(yíng)養(yǎng)治療既不能保持機(jī)體無(wú)脂體重,也未提高患者的平均生存時(shí)間及遠(yuǎn)期生存。(2A類(lèi)(3接近生命終點(diǎn)時(shí)大部分患者,只需極少量的食物和水來(lái)減少饑渴感,過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān),影響其生活質(zhì)量。(2A類(lèi)(4對(duì)于終末期惡性腫瘤患者,不主張采用高能量營(yíng)養(yǎng)治療獲得正氮平衡或氮平衡。(2A類(lèi)(5積極營(yíng)養(yǎng)治療可以為抗腫瘤治療提供時(shí)機(jī)和保障,兩者聯(lián)合應(yīng)有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長(zhǎng)。(2A類(lèi)(6確定營(yíng)養(yǎng)素需要量,應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與身體成分組

52、成、生理功能變化等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,制訂合理化配方。(2A類(lèi)(7糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加食欲療效確切。(1類(lèi)(8無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者,都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質(zhì)水平等,并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量;可根據(jù)病情,選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。(1類(lèi)附表1NCCN證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)和牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)(OCEBM對(duì)照NCCN證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)(OCEBM推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述1類(lèi):基于高水平證據(jù)(如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提出的建議,專(zhuān)家組一致同意A1a1b1c多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(有同質(zhì)性單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)“全或無(wú)”證據(jù)(未治療前所有患者均死亡,治療后僅部分死亡或全部存活;或者

53、未治療前有部分患者死亡,治療后無(wú)患者死亡2A類(lèi):基于低水平證據(jù)提出的建議,專(zhuān)家組一致同意B2a2b多個(gè)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(有同質(zhì)性單個(gè)隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如80%隨訪(fǎng)率2B類(lèi):基于低水平證據(jù)提出的建議,專(zhuān)家組基本同意,無(wú)明顯分歧C3a3b多個(gè)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(有同質(zhì)性單個(gè)病例對(duì)照研究3類(lèi):基于任何水平證據(jù)提出的建議,專(zhuān)家組意見(jiàn)存在明顯的分歧D45病例報(bào)道(包括低質(zhì)量隊(duì)列研究專(zhuān)家意見(jiàn)或評(píng)論附表2NRS2002評(píng)分系統(tǒng)1、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分評(píng)1分:一般惡性腫瘤髖部骨折長(zhǎng)期血液透析糖尿病慢性疾病(如肝硬化、COPD評(píng)2分:血液惡性腫瘤重度肺炎腹部大手術(shù)腦卒中評(píng)3分:顱腦損傷骨髓移植

54、重癥監(jiān)護(hù)患者(APACHE102、營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分評(píng)1分:近3個(gè)月體重下降5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4 1/2評(píng)2分:近2個(gè)月體重下降5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2 3/4,或BMI205及一般情況差評(píng)3分:近1個(gè)月體重下降5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上,或BMI185及一般情況差3、年齡評(píng)分評(píng)1分:年齡70歲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分=疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分+年齡評(píng)分附表3患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定(PG-SGA評(píng)定量表姓名:年齡:歲性別:男女ID:住院號(hào):住院日間門(mén)診居家照顧安寧照顧1-4項(xiàng)由患者填寫(xiě)1、體重變化(1已往及目前體重情形:我目前的體重約公斤我的身高約公分一個(gè)月前我的

55、體重大約公斤六個(gè)月前我的體重大約公斤(2在過(guò)去兩個(gè)星期內(nèi),我的體重是呈現(xiàn):減少(1沒(méi)有改變(0增加(02、飲食情況:(1過(guò)去幾個(gè)月以來(lái),我吃食物的量與以往相比:沒(méi)有改變(0比以前多(0比以前少(1(2我現(xiàn)在只吃:比正常量少的一般食物(1一點(diǎn)固體食物(2只有流質(zhì)飲食(3只有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品(3非常少的任何食物(4管灌喂食或由靜脈注射營(yíng)養(yǎng)(03、癥狀:過(guò)去兩個(gè)星期,我有下列的問(wèn)題困擾,使我無(wú)法吃的足夠:(請(qǐng)?jiān)敿?xì)檢察下列所有項(xiàng)目沒(méi)有飲食方面的問(wèn)題(0沒(méi)有食欲,就是不想吃(3惡心(1嘔吐(3便秘(1腹瀉(3口痛(2口干(1吞咽困難(2容易飽脹(1有怪味困擾著我(2吃起來(lái)感覺(jué)沒(méi)有味道,或味道變得奇怪(1疼痛;

56、何處?(3其它(1如:憂(yōu)郁、牙齒、金錢(qián)方面等4、身體狀況:自我評(píng)估過(guò)去幾個(gè)月來(lái),身體狀況處于:正常,沒(méi)有任何限制(0與平常的我不同,但日常生活起居還能自我料理(1感覺(jué)不舒服,但躺在床上的時(shí)間不會(huì)長(zhǎng)于半天(2只能做少數(shù)活動(dòng),大多數(shù)時(shí)間躺在床上或坐在椅子(3絕大多數(shù)的時(shí)間躺在床上(3患者簽名:A項(xiàng)評(píng)分:5-7項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)5、疾病及其與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系:主要相關(guān)診斷:年齡主要疾病分期(在您知道或適當(dāng)?shù)燃?jí)上畫(huà)圈其他建議以下病情情況每項(xiàng)計(jì)1分:癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質(zhì)、出現(xiàn)褥瘡、開(kāi)放傷口或瘺、存在創(chuàng)傷、65歲以上。B項(xiàng)評(píng)分:6、代謝狀態(tài):無(wú)應(yīng)激(0輕度應(yīng)激(1中度應(yīng)激(2高度應(yīng)激(3C項(xiàng)評(píng)分:

57、7、體格檢查:體格檢查是對(duì)身體組成的三方面主觀評(píng)價(jià):脂肪、肌肉和水分狀態(tài)。沒(méi)有異常(0、輕度異常(1、中度異常(2、嚴(yán)重異常(3。脂肪儲(chǔ)存:頰部脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度01+2+3+下肋脂肪厚度01+2+3+總體脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情況:顳部(顳肌鎖骨部位(胸部三角肌01+2+3+肩部(三角肌01+2+3+骨間肌肉01+2+3+肩胛部(北闊肌、斜方肌、三角肌01+2+3+大腿(四頭肌01+2+3+總體肌肉評(píng)分01+2+3+水分情況:踝水腫01+2+3+脛骨水腫01+2+3+腹水01+2+3+總體水評(píng)分01+2+3+D項(xiàng)評(píng)分:總評(píng)分(A+B+C+D:整體評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好(SGA-A(0 3分中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-B(4 8分嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-C(8分醫(yī)師簽名:日期:年月日CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì)(姓氏