慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)與飲食管理-

1、慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)與飲食管理衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心郭敬霞近年來(lái)我國(guó)人民生活水平不斷提高,大家在生活中,每個(gè)人有著不同的生活方式和飲食習(xí)慣。如果長(zhǎng)期以來(lái)存在著不良的生活方式與不良的飲食習(xí)慣,就會(huì)導(dǎo)致慢性疾病的發(fā)生。尤對(duì)得了慢性腎臟病(簡(jiǎn)稱(chēng): CKD 的患者,在康復(fù)周期,營(yíng)養(yǎng)攝入顯得更為重要,這也是有些醫(yī)護(hù)人員往往容易忽略的問(wèn)題。一、慢性腎臟疾病的分期慢性腎臟疾病的分 4 個(gè)期。1 期:腎功能不全(代償期腎功能單位受損未達(dá)到總數(shù) 1/2 時(shí),不產(chǎn)生血尿素氮和肌酐升高、體內(nèi)代謝平衡、不出現(xiàn)癥狀(以血(Scr肌酐在133-177mol/L(2mg/dl。2 期:腎功能不全(失代償期腎功能水平降至

2、50%以下:血肌酐(Scr水平上升至177mol/L(2mg/dl以上、血尿素氮(BuN水平升高7.0mmol/(20mg/dl、病人有乏力、食欲不振、夜尿多、輕度貧血等癥狀。 /p3 期:腎功能衰竭期當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr下降到5ml/min以下,BuN水平高于17.9-21.4mmol/L(50-60mg/dl,Scr升至442mol/L(5mg/dl以上。病人出現(xiàn)貧血,血磷水平上升,血鈣下降,代謝性酸中毒,水、電解質(zhì)紊亂等。4 期、尿毒癥終末期Ccr 在 10ml/min 以下, Scr 升至 707 mol/L 以上。酸中毒明顯,出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀,以至昏迷。二、護(hù)士對(duì)患者加強(qiáng)教育與指導(dǎo)

3、治療三原則:1 .早期發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)、早期診治。2 .保護(hù)殘存腎功能,修復(fù)損害組織,清除復(fù)合物,提高腎小球?yàn)V過(guò)率。3 .重視原發(fā)病和并發(fā)癥治療。早期介入治療,進(jìn)入尿毒癥期之后,根據(jù)病情行腎替代治療。4 .腎功能不全病人,近期療效和遠(yuǎn)期療效的是結(jié)合治療。有:西藥激素、類(lèi)激素、細(xì)胞毒藥物控制和合理應(yīng)用。5 .飲食和血壓控制相結(jié)合:飲食療法在鞏固期間,血壓控制、預(yù)防感染。6 .腎病的預(yù)防。首先預(yù)防感冒,感冒可加重病情,使病情反復(fù),根據(jù)氣候的變化,增減衣服,以免受涼加重病情。7 .保持足夠的睡眠:不要飽食而臥、睡前吃一些刺激性食物,同時(shí)要喜怒有節(jié),排除煩惱。8 .切勿過(guò)度勞累,適當(dāng)鍛煉:有哪些疾病的患

4、者哪?( 1 嚴(yán)重水腫低蛋白血癥者;( 2 有心臟病和其它并發(fā)癥者;( 3 感染、高熱、水電解質(zhì)紊亂者;( 4 尿道結(jié)石和梗阻者;( 5 尿毒癥患者可適當(dāng)鍛煉,但運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大。9 .其診斷條件有( 1 血壓持續(xù)性明顯升高,一般舒張壓需超過(guò)( 120mmHg 或者 16kPa 。( 2 伴有廣泛的急性小動(dòng)脈病變,累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎及其他組織器官,其中常以腎臟損害最為顯著。10 .有效的營(yíng)養(yǎng)飲食管理可以使患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況,并維持患者接受透析或者透析之后,使患者的生存期得到延長(zhǎng)。 CKD 通俗解釋,是所有的腎小球、腎小管疾病及高血壓、糖尿病等疾病,在發(fā)展到一定階段對(duì)腎功能造成的損害。根

5、據(jù)不同的程度,可以分為不同時(shí)期。CKD 1 期:患者的腎功能是基本正常的?；颊叩哪I小球?yàn)V過(guò)率( eGFR 降到15-60ml/min ,就需要加強(qiáng)飲食和營(yíng)養(yǎng)管理。 CKD 患者應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白,必需氨基酸配比接近人體,蛋白質(zhì)合成率更高。常見(jiàn)的優(yōu)質(zhì)蛋白食物有全蛋、牛奶、大豆和堅(jiān)果類(lèi)。非優(yōu)質(zhì)蛋白食物則為非大豆豆類(lèi)、米面類(lèi)和土豆根莖類(lèi)等。通常, CKD 患者的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入應(yīng)占50%-70% ,所以,在保證低蛋白成才能保證充分的效果。如果蛋白質(zhì)攝入量少,食物能量不充足,就會(huì)攝入的同時(shí),也要保證食物能量的供給。低蛋白攝入量標(biāo)準(zhǔn):依據(jù) CKD 分期及理想體重( kg 進(jìn)行計(jì)算:標(biāo)準(zhǔn)體重( kg= 身高值 (

6、cm 105消瘦理想體重肥胖 20%CKD 3 期:每千克理想體重?cái)z入蛋白量為 0.60.75 g/d例如:60kg 0.6=36g 、 60kg 0.75=45g 、 65kg 0.6=39g 、 65kg 0.75=48.75g CKD 4 期:每千克理想體重?cái)z入蛋白量為 0.4 g/d例如:60kg 0.4=24g 、 65kg 0.6=26g 、 70kg 0.4=28g 、 75kg 0.6=30g 低蛋白飲食處方( 1 天量早、中、晚、蛋白質(zhì)的分配:早 30% 、中 40% 、晚 30% 。早餐:雞蛋蛋白 1 個(gè)、牛奶 250 ml 或者(豆?jié){ 250 ml 備選、一個(gè)包子、一個(gè)蘋(píng)

7、果。午餐:二兩米飯、蔬菜 250g 、水果 100g 、雞肉 25 g 、豆腐 25 g 、植物油 15 g 。晚餐:米面 100 g 、或者(麥淀粉 100 g 、蔬菜 250g 、水果 100g 、魚(yú)肉 25 g 、豆腐 25 g 、植物油 15 g 。按照 CKD 分期及理想體重計(jì)算后,以不超低蛋白飲食總量為準(zhǔn)。大豆通常指黃豆、黑豆和青豆: CKD 患者不能吃豆制品的說(shuō)法,很早就被翻,但至今仍然是常見(jiàn)認(rèn)識(shí)誤區(qū)之一。大豆制品的生物學(xué)價(jià)值和肉類(lèi)是等同的。不飽和脂肪酸的含量高達(dá) 85%, 同時(shí)大豆制品里面含有豐富的植物雌激素。具有抗氧化、降血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防心腦血管疾病的作用。所以,

8、食用豆?jié){、豆腐、豆腐干都是可以的。需要指出:干黃豆和鮮黃豆、鮮青豆中含有的嘌呤、磷和鉀比較高, CKD 患者要慎重?cái)z入,推薦食用經(jīng)過(guò)加工的豆制品效果更佳。對(duì)于 CKD 患者來(lái)說(shuō),優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量要占總蛋白攝入的 60-70% 。在低蛋白質(zhì)飲食的同時(shí),也要保證以米、面、為主要來(lái)源的能量攝入。米、面、本身是非優(yōu)質(zhì)蛋白食物,攝入過(guò)多也會(huì)導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)里非優(yōu)質(zhì)蛋白比例過(guò)高。因此,將小麥和大米中的優(yōu)質(zhì)蛋白抽取出來(lái),形成麥淀粉和麥大米,這樣既保證了能量充足又不增加蛋白質(zhì)負(fù)荷。超市都可買(mǎi)到麥大米和麥淀粉,此外,玉米淀粉,土豆淀粉,紅薯淀粉、豌豆淀粉及其他低蛋白高能量的食物。(如:土豆、紅薯、粉絲、西米等也可以作

9、為普通米面的替代品。牛奶和雞蛋是最優(yōu)質(zhì)蛋白。從保護(hù)心、腦、血管系統(tǒng)的功能來(lái)講,白肉比紅肉更健康。CKD 患者攝入蛋白要按照順序來(lái)選擇,如:牛奶、雞蛋是第一位,魚(yú)、禽、畜類(lèi)依次排列。由于 CKD 患者常常合并高尿酸血癥。所以,通常不推薦食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等。慢性腎功能不全的患者,常常存在血磷增高、血鈣偏低,這樣會(huì)影響骨骼的變化,引起腎性佝僂病。鹽是沉默的殺手。高鹽飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致高血壓疾病,增加心、腦、血管疾病,致死的概率。許多腌制食品、醬菜、都是 CKD 患者限制食用的?？刂汽}、低量攝入技巧,少煎炒,多燒烤或清水煮后涼拌,鹽停留在食物的表面時(shí)間越短,味覺(jué)的鹽度高,可以少放鹽即有咸味。煎、炒、燉菜

10、會(huì)將鹽分充分融入到食物內(nèi)部,并且吃起來(lái)并不覺(jué)得有鹽味。多香料,少食鹽香料,可保持食物鮮美,而使低鹽不影響口感。但味精、會(huì)使味蕾對(duì)咸味變得不敏感。關(guān)注鈉含量,日常生活中,人體每天鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)為 3 g 。但北方人每天鹽的攝入量為 8-12 g ,南方人每天攝入量為 6-8 g 。購(gòu)買(mǎi)半成品食物時(shí),要注意包裝上的標(biāo)簽所顯示的鈉的含量。不要選擇額外添加鹽的半成品食物。關(guān)注多種食物中含鹽量 10 ml 醬油鹽含量 1.5 g 、 1 個(gè)咸鴨蛋鹽含量 4 g 、 1 根廣味香腸鹽含量 3 g 、 2 兩面包鹽含量 0.5 g三、成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量(千卡 / 公斤標(biāo)準(zhǔn)體重按照勞動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行劃分

11、消瘦理想肥胖輕體力活動(dòng): 35 30 25休息狀態(tài): 20 30 25四、能量( Kcal 供給標(biāo)準(zhǔn):標(biāo)準(zhǔn):每千克理想體重?cái)z入 30 Kcal/d55 30=1650 Kcal 、 60 30=1800 Kcal 、65 30=1950 Kcal 、 70 30=2100 Kcal消瘦:每千克理想體重?cái)z入 35 Kcal/d55 35= 1925 Kcal 、 65 35=2275 Kcal60 35= 2100 Kcal 、 70 35=2450 Kcal肥胖:每千克理想體重?cái)z入 25 Kcal/d55kg 25kcal/d=1375kcal60kg 25kcal/d=1500kcal65k

12、g 25kcal/d=1625kcal例舉一份病例:患者,女性, 50 歲,身高為 150 cm ,體重為 60 kg ,高血壓 20 年。血肌酐 450 mol/L ,尿素氮 12 mmol/L , eGFR 17 ml/min 。診斷為 CKD 4 期,需低蛋白飲食。理想體重( kg =150 ( cm - 105=45 kg低蛋白攝入量 =0.6 45 =27 g能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) = 45 kg 30 Kcal/kg=1350 Kcal 、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量占 60% 、即16.2 g 。非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量 40% 和 10.8 g 。從事腎臟內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員要重視與患者、營(yíng)養(yǎng)師,保持密切聯(lián)系,保持營(yíng)

13、養(yǎng)適時(shí)監(jiān)測(cè)。每 3 個(gè)月至 6 個(gè)月去監(jiān)測(cè)一些常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),如果 CKD 患者的低蛋白飲食實(shí)施非常成功,可以繼續(xù)保持。如果營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)出現(xiàn)惡化,要及時(shí)與患者、營(yíng)養(yǎng)師溝通,考慮新的處方。如果一些 CKD 患者還沒(méi)有接受透析時(shí)候。有嚴(yán)重的胃腸道癥狀或合并癥,無(wú)法攝入目標(biāo)蛋白和能量的需要量,就要補(bǔ)充額外的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑。舉例:女性, 165cm ,實(shí)際體重 50 公斤,休息狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)體重 165 105=60 公斤,屬于消瘦:每日所需熱量 =60 30=1800 千卡腎損害,但 GFR 正?；蛏?90ml/min 1.73 。飲食可正常、或稍加控制。五、熱量飲食盡量多食用熱量高而蛋白質(zhì)低的食物土豆、白薯

14、、山藥藕、芋頭、南瓜。六、麥淀粉麥淀粉:是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉,抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含量從 9.9% 降低至 0.6% 以下。用麥淀粉替代主食作為患者每日供給熱量的主要來(lái)源,以減少飲食中劣質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量,一方面可以在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入的比例。另一方面也保證了低蛋白質(zhì)飲食的情況下攝入充足的能量。每?jī)芍魇炒蠹s有植物蛋白 4 克每?jī)甥湹矸刍蚺悍壑挥兄参锏鞍?0.4 克。七、食品交換份將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成四大類(lèi):谷薯蔬果肉蛋油脂每份:食物所含熱量均為 90 千卡。同類(lèi)食物在一定重量?jī)?nèi),所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。八、谷薯類(lèi)九、血液透析患者飲食維持性血液透析患者的

15、飲食常存在誤區(qū)。一部分患者進(jìn)入誘導(dǎo)透析后,仍然繼續(xù)沿用透析治療前的低蛋白飲食,或過(guò)度擔(dān)心透析期間體重增長(zhǎng)而盲目禁食、禁飲。據(jù)報(bào)道,維持性血液透析患者:中輕度至中度營(yíng)養(yǎng)不良患者占 33% 重度營(yíng)養(yǎng)不良者達(dá)6% 8% 。另一部分患者,則不注意控制飲食,或者不知道如何控制飲食。結(jié)果患者于透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)多,導(dǎo)致水腫、高血壓、高血鉀等各種并發(fā)癥發(fā)生。從而,加重患者心臟負(fù)擔(dān)甚至威脅生命;而絕大部分透析患者,在具體飲食品種的選擇、量的攝入和正確的烹調(diào)方法上缺乏指導(dǎo)。十、補(bǔ)充蛋白質(zhì)1. 人體內(nèi)有 8 種必需氨基酸不能體內(nèi)合成,必須由食物供給。而食物中蛋白質(zhì)分為兩類(lèi):一類(lèi):是高生物價(jià)蛋白質(zhì)(又稱(chēng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),

16、能提供最完全的量和比例適當(dāng)?shù)谋匦璋被?合成人體蛋白質(zhì)的比例高,產(chǎn)生代謝物少。這類(lèi)食物蛋白質(zhì)有:蛋清、牛奶、牛肉、家禽、魚(yú);另一類(lèi):是低生物價(jià)蛋白質(zhì)(又稱(chēng):非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),含必需氨基酸少。如:米、面、水果、豆類(lèi)、蔬菜中的植物蛋白質(zhì)。血透患者選擇蛋白質(zhì)食物時(shí),要求 2/3 以上為含必需氨基酸多的高生物價(jià)蛋白質(zhì)。2. 透析早期,雖不必采用嚴(yán)格低蛋白飲食,但如果蛋白質(zhì)攝取量急劇增加,可使殘余腎功能進(jìn)一步降低,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)從透析前 0.5 1.0g /kg d ,慢慢增加到 1.2 1.5 g /kg d 。規(guī)律性透析后,每周透析 1 次的患者,可繼續(xù)沿用較低蛋白飲食,配合必需氨基酸或 - 酮酸,僅在

17、透析當(dāng)天采用正?；蚋叩鞍罪嬍?。每周血透 2 次( 10h 的患者,蛋白攝入量應(yīng)為 1.0 1.2g /kg d ,每周 3 次( 15h 的患者,蛋白攝入量應(yīng)為 1.2 1.5g /kg d 。十一、攝入足夠熱量血透患者最適宜的熱量供應(yīng):為 125 145kJ/kg/d 。透析前,患者由于惡心嘔吐,進(jìn)食量少,往往攝入熱量不足,加上長(zhǎng)期低蛋白飲食,導(dǎo)致患者消瘦,但常被水鈉潴留所掩蓋。維持性透析開(kāi)始后,患者需攝入足夠熱量,以增加干體重,從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。熱量主要來(lái)源于碳水化合物和脂肪,脂肪的熱量是糖類(lèi)和蛋白質(zhì)的 2 倍多。應(yīng)該注意增加不飽和脂肪酸,鼓勵(lì)患者多用植物油及人造黃油,以降低動(dòng)脈硬

18、化的可能。維持性透析患者水的攝入量,應(yīng)為前一日尿量加 500ml 不顯性失水。十二、嚴(yán)格控制水的攝入量必須注意水分的來(lái)源,除了牛奶、水果、飲料外,食物中也含水分,在實(shí)際生活中常很難估計(jì)。十三、控制含鉀食物血鉀過(guò)高會(huì)引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)和收縮異常,甚至導(dǎo)致患者死亡。因此,透析患者飲食應(yīng)控制鉀的攝入,特別是對(duì)少尿或無(wú)尿的透析患者,應(yīng)首先指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)含鉀高的食物。如:竹筍、青菜、紅蘿卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭樂(lè)、番茄、柳丁、桃子等,均應(yīng)少用。避免攝入咖啡、濃茶、肉湯、雞精、蜜餞、龍眼干。然后,介紹患者如何避免攝入含鉀高食物的食用方法:( 1 不用菜湯或肉湯拌飯。( 2 蔬菜水煮 3min 再炒;

19、薯類(lèi)切片后泡水 20min 后汁液倒掉不用。( 3 不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。( 4 超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少 1/3 。十四、控制鈉的攝入量維持性透析患者食鹽過(guò)多會(huì)導(dǎo)致患者口渴而飲水過(guò)多,從而發(fā)生高血壓或水腫。維持性透析患者鹽的攝入量一般為 3 5g/d ,無(wú)尿患者鈉的攝入量應(yīng)為 1 2g/d 。應(yīng)避免高鈉食物攝入,如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。十五、控制含磷食物攝入醫(yī)生建議磷的攝入量為 800 1000mg/d 。慢性腎衰患者易產(chǎn)生高磷血癥,是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的重要因素,成為慢性透析患者嚴(yán)重合并癥。幾乎所有食物均含磷,血透患者應(yīng)避免攝入含磷高的食物。應(yīng)首先指導(dǎo)患

20、者認(rèn)識(shí)含磷高的食物 :( 1 含酵母的食物。如:養(yǎng)樂(lè)多、優(yōu)酪乳、優(yōu)格、乳酪、健素糖等,均含磷量高,應(yīng)避免食用。( 2 豆類(lèi)如:紅豆、綠豆、蠶豆,核果類(lèi)如瓜子、核桃、腰果花生、栗子,磷含量均高,不可食用。( 3 米、面類(lèi),要避免全麥面包或糙米。( 4 其他如汽水、蛋黃、內(nèi)臟也屬于含磷高的食物。同時(shí)正確指導(dǎo)患者服用降磷藥物 : 磷的結(jié)合劑如氫氧化鋁片或碳酸鈣片,服用時(shí)一定要敲碎,然后一口食物一口藥配合吃才有降磷的作用。( 4 其他如汽水、蛋黃、內(nèi)臟也屬于含磷高的食物。同時(shí)正確指導(dǎo)患者服用降磷藥物 : 磷的結(jié)合劑如氫氧化鋁片或碳酸鈣片,服用時(shí)一定要敲碎,然后一口食物一口藥配合吃才有降磷的作用。十六、

21、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)維持性血液透析患者,可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏,特別是水溶性維生素:維生素 B 和維生素 C 。透析患者可適當(dāng)增加含維生素食物:桔子、青椒,但每天攝入量不超過(guò)100mg 。十七、補(bǔ)充鈣劑透析患者因缺少維生素 D 或?qū)S生素 D 不敏感,故應(yīng)多食含鈣食品。飲食中補(bǔ)鈣要注意限制磷,如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸 3min 棄去水后加水熬燉,可除去骨中磷 1/3 1/2 。十八、腹膜透析患者的飲食持續(xù)非臥床腹膜透析(簡(jiǎn)稱(chēng): CAPD 具有居家腹膜透析的特點(diǎn),簡(jiǎn)便、安全、費(fèi)用低、節(jié)省人力。雖然 CAPD 患者每日可以清除大部分的代謝廢物及多余的水分,但患者的腎臟仍無(wú)法像正常腎

22、臟一樣工作。 CAPD 患者,每日由腹透液丟失蛋白質(zhì)約 10g 、氨基酸約10g ,還有大量的水溶性維生素、微量元素和電解質(zhì)等。營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題比較突出,它不僅影響腹膜透析患者的生活質(zhì)量。而且,也是并發(fā)癥和死亡率增加的一個(gè)重要因素。十九、優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食腹膜透析時(shí),白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丟失。 CAPD 時(shí),平均每日丟失蛋白質(zhì) 5 15g 。腹膜炎時(shí)蛋白質(zhì)丟失成倍增加。如果飲食攝取的蛋白質(zhì)不夠,則身體肌肉分解,所以必須攝入足夠“量”及“質(zhì)”的蛋白質(zhì)。即要求患者蛋白質(zhì)的攝入量為 1.2 1.5g/ ( kgd 。其中: 50% 以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),如:魚(yú)、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白。盡量少攝入植物蛋白。如:花生、豆類(lèi)及其制品,因其含非必需氨基酸多。二十、低鈉低磷飲食匙鹽含有鈉 200mg 。鈉攝入增加,患者會(huì)感到口渴,增加液體攝入,造成體內(nèi)水和鈉潴留,引起高血壓、