顯微外科舌再造術的臨床評價

1、顯微外科舌再造術的臨床評價    采用顯微外科技術行舌再造術，不論在修復方法上，還是在開展這一技術的廣度和深度上，以及神經(jīng)肌肉生理的基礎研究上，近20年來已有了長足的進步。隨著人們對生存質量認識的提高，對手術療效賦予了更高的要求，如何進一步改進和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的問題，也是一種挑戰(zhàn)。如何對舌再造術功能恢復做出客觀評價，本文從臨床評價和與之有關問題加以評述，以期對功能性舌再造術有一個新的認識，并使之更臻完善。 一、顯微外科在舌再造術中的地位和價值顯微外科技術的發(fā)展和引進，使過去認為舌癌術后和口內(nèi)大面積缺損無法修復成為可能，使

2、夢寐以求舌癌根治后立即修復舌體外形和恢復功能變成現(xiàn)實，這一歷史性突破性進展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從舌再造術修復術式的演變和現(xiàn)狀可清楚地看到應用顯微外科的價值。理想的舌再造，除恢復舌固有的外形和體積外，還應具有運動和感覺兩種功能?；仡櫺迯托g式的演變和現(xiàn)狀，大致經(jīng)歷了以下4個階段18：創(chuàng)面覆蓋與鄰近帶蒂組織瓣應用階段；吻合血管的游離皮瓣與肌皮瓣應用階段；鄰近與遠位帶蒂軸型肌皮瓣應用階段；移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復的應用階段。目前所謂“功能性（或動力性）舌再造”，在移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復方面，越來越受到關注，是難點所在，也是今后的主攻方向。曾有一些所謂

3、“動力性舌再造術”報道，但移植肌的動力性恢復并不滿意，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠期萎縮。由于移植肌的支配神經(jīng)不是支配舌肌的舌下神經(jīng)，因此更不會產(chǎn)生與剩余舌一致的運動功能。這就為保留剩余舌組織和其功能性恢復提供了依據(jù)。最近研究表明9，舌下神經(jīng)與舌神經(jīng)有聯(lián)系，這些聯(lián)系發(fā)生在舌神經(jīng)進入到舌內(nèi)肌之后最初3 cm處。作者在獼猴實驗中也得到了證明。二、舌再造術功能的臨床評價1.影響舌功能恢復的有關因素（1）舌缺損分類：目前對舌缺損尚無統(tǒng)一的分類，舌體缺損分類可直接影響舌功能恢復的程度。（2）舌體缺損范圍與舌剩余組織量：直接影響舌修復后的功能質量。如何盡多地保留舌組織，以及如何恢復剩余舌組織的功能，是

4、目前尚未解決和正在研究的課題。（3）伴有鄰近組織缺損：伴有舌根、咽側、口底，尤其是頜骨缺損，術后的功能恢復更加困難。（4）修復術式：同一缺損類型采用不同的修復方法，在功能的恢復上會產(chǎn) 生不同的效果。2.臨床評價范圍與標準從長期的觀察和臨床實踐，應包括以下內(nèi)容。（1）再造舌體積：臨床實踐證明，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。舌體稍小，影響不大，過大反而可影響舌體運動。（2）再造舌外形：舌尖外形有助于發(fā)音，舌體外形在語音功能上作用不明顯。（3）吞咽功能：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌根量多少與吞咽功能呈正相關。吞咽功能恢復程度常以進食情況作為評定標準，如正常（能吃普通飲食），

5、一般（能吃半流質），較差（需改變體位方能完成吞咽動作）等。（4）語言功能：語言功能以優(yōu)良（說話可完全聽懂），中等（說話可大部分聽懂），較差（說話僅部分聽懂）等進行評定。（5）感覺功能：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復，因修復的組織為皮扶均無感覺功能。如修復舌缺損同時行神經(jīng)移植，皮瓣感覺功能多在6月以后恢復。（6）移植皮瓣色質變化：再造舌質地早期豐滿，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數(shù)病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對10年以上半舌再造病例觀察2，移植皮瓣有的較健側稍低，有的持平，未見有高出于健側舌體平面。（7）移植皮瓣粘膜化：口內(nèi)皮瓣移植后皮膚成分的變化與轉歸，過去認為皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬從

6、臨床形態(tài)上推測和誤解。從國外10與作者2觀察和研究證實；結論認為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會發(fā)生變化。（8）移植皮瓣毛發(fā)生長：舌再造術后早期發(fā)現(xiàn)毛發(fā)生長活躍，且較粗大。隨著皮瓣長期涎液浸漬，食物磨擦，術后1年鏡檢，發(fā)現(xiàn)真皮表面有角質層，部分角質已脫屑，表皮內(nèi)可見有毛囊和汗腺，皮下小的毛細血管增生擴張。10年以上病例，未發(fā)現(xiàn)皮瓣上有毛發(fā)存留2。（9）移植皮瓣微循環(huán)恢復：對10年以上5例用球結膜微循環(huán)檢測儀2，直接對再造舌（皮瓣）和健側舌（正常粘膜）進行觀測，結果發(fā)現(xiàn)：健側乳頭中微循環(huán)多為花瓣樣，有210是柵欄形，略呈淤滯，流態(tài)是粒流，與正常舌微循環(huán)觀察相似。而再造舌顯微鏡檢未見乳頭，管

7、袢頂尖循環(huán)形態(tài)與腕部供皮區(qū)相似。（10）移植皮瓣味覺功能：因各類皮瓣均系皮膚，其上無味蕾，故目前多不主張把味覺功能作為再造舌的評價標準。3.臨床評價方法關于舌再造術效果的評價方法1114已有不少報道。已開始應用新的技術，以期獲得客觀的定量化資料，但需特殊設備，有些尚在探索之中。客觀評價結合患者意見綜合評價，因有直觀、簡便等優(yōu)點，目前仍被采用。（1）Rentschler 語言測聽法：即朗讀詞匯（3分），語句（2.5分），物體描述（每段5分），共50分。（2）Michiwaki法：用100個日語音節(jié)評分法，評價術后語言功能。（3）百分制綜合評價法2：包括形態(tài)30分（靜態(tài)10分，動態(tài)分20分），功能70分（語言30分，咀嚼吞咽30分，感覺10分）。兩個部