中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019

1、中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化是腦梗死自然病程的一部分，也是溶栓等療法的主要不良反應(yīng)，不僅與腦梗死預(yù)后不良相關(guān)，也是多種改善血流療法使用不足的重要緣由。因此有必要科學(xué)生疏出血轉(zhuǎn)化的定義、分型、危急因素、診斷和處理原則。本共識涵蓋出血轉(zhuǎn)化的定義和分類分型、出血轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)、出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制、出血轉(zhuǎn)化的危急因素及其風(fēng)險猜測模型（量表）、出血轉(zhuǎn)化的診斷和檢測、自然史與結(jié)局、出血轉(zhuǎn)化的處理、出血轉(zhuǎn)化后重新啟動抗栓（抗血小板和抗凝藥物）治療的時間等內(nèi)容，本文僅就相關(guān)推舉意見進(jìn)行闡述。一、出血轉(zhuǎn)化的定義和分類分型推舉意見：（1）出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗死后首次頭顱CT/MR

2、I未發(fā)覺出血，再次頭顱CT/MRI檢查發(fā)覺顱內(nèi)出血，或依據(jù)首次頭顱CT/MRI可以確定的出血性梗死。（2）依據(jù)出血前是否接受了增加出血風(fēng)險的治療方法（包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等），分為自發(fā)性或繼發(fā)性（治療性）出血轉(zhuǎn)化。（3）可接受NIHSS評分增加4分或表1中其他標(biāo)準(zhǔn)來定義臨床癥狀加重（癥狀性出血轉(zhuǎn)化），更加客觀和有用的癥狀性出血轉(zhuǎn)化定義有待進(jìn)一步爭辯。（4）影像學(xué)分型可接受ECASS分型或Heidelberg分型方法。二、出血轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)推舉意見：（1）現(xiàn)有爭辯報告的出血性轉(zhuǎn)化總體發(fā)生率差異大（085%），自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為7%29%；溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10%48%，其中癥狀性出

3、血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2%7%；血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為46.0%49.5%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2%16%；使用阿司匹林或肝素的患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8%22%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化占2%9%。（2）中國人群出血轉(zhuǎn)化的大樣本臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，有待更多爭辯。三、出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制推舉意見：出血轉(zhuǎn)化機(jī)制主要與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂和血腦屏障破壞等相關(guān)，但其明確的機(jī)制尚不完全清楚，需要深化爭辯。四、出血轉(zhuǎn)化的危急因素及其風(fēng)險猜測模型（量表）推舉意見：（1）除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治療因素外，卒中嚴(yán)峻程度（NIHSS評分）和影像顯示的大面積腦梗死是當(dāng)前較為公認(rèn)的出血轉(zhuǎn)化

4、相關(guān)危急因素。（2）更加簡便、快捷且精準(zhǔn)的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險猜測模型（量表）有待進(jìn)一步爭辯。五、出血轉(zhuǎn)化的診斷和檢測推舉意見：（1）依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行出血轉(zhuǎn)化診斷。（2）多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病714 d內(nèi)，精確時間有待爭辯；溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)，可結(jié)合病史、臨床癥狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。對于出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險的患者，有條件時可考慮將每30分鐘1次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測延長至溶栓后12 h。（3）對于重癥腦梗死患者（如NIHSS評分12分）可更樂觀地支配影像學(xué)復(fù)查。六、自然史與結(jié)局推舉意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化及PH2型與不良結(jié)局（殘疾和死亡）相關(guān)，其中

5、PH2型的患者病死率可高達(dá)50%。（2）關(guān)于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化、自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化以及其他影像亞型的出血轉(zhuǎn)化（如HI型和PH1型）爭辯較少，其與患者臨床結(jié)局的關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步爭辯。七、出血轉(zhuǎn)化的處理推舉意見：（1）出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括必要時行循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化狀況、預(yù)防血腫擴(kuò)大、治療顱內(nèi)高壓以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對癥處理。同時應(yīng)留意查找導(dǎo)致出血的可調(diào)整緣由并進(jìn)行處理，例如血壓的把握、凝血功能檢測及合并用藥狀況等。（2）癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時可考慮幫助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑（凝血酸或-氨基己酸）。抗栓治療相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化可參照2014版中國腦出血診治指南中關(guān)于口服抗凝藥物相關(guān)腦出血和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推舉。（3）溶栓24 h內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化（PH型），特殊是有凝血障礙的患者可考慮予以逆轉(zhuǎn)rt-PA作用的藥物治療。（4）對于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進(jìn)一步爭辯。八、出血轉(zhuǎn)化后重新啟動抗栓治療的時間推舉意見：（1）出血轉(zhuǎn)化后可依據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或連續(xù)使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）。（2