ICU常用監(jiān)護技術-文檔資料

1、1重癥監(jiān)護技術重癥監(jiān)護技術南京腦科醫(yī)院南京腦科醫(yī)院ICU劉夕珍劉夕珍23重癥監(jiān)護技術的內(nèi)容重癥監(jiān)護技術的內(nèi)容 體溫監(jiān)護 呼吸功能監(jiān)護 循環(huán)功能監(jiān)護 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 腎功能監(jiān)護 血液系統(tǒng)監(jiān)護4體溫監(jiān)護體溫監(jiān)護適應癥：小兒、老年、休克、危重病人等體溫調(diào) 節(jié)功能低下者體外循環(huán)手術低溫麻醉或腫瘤病人的高熱治療病人原有體溫異常 5測溫部位測溫部位 外周溫度：腋溫、口溫、平均皮膚溫度 中心溫度：食管溫、直腸溫、鼻咽溫、鼓 膜溫、氣管溫、膀胱溫 監(jiān)測監(jiān)測周圍皮膚溫度和中心溫度的臨床意義6護理觀察護理觀察 注意測溫探頭的位置準確，皮膚溫度的探頭要與皮膚接觸緊密。觀察溫度變化幅度及伴隨的循環(huán)癥狀，如：面色潮紅

2、、皮膚濕冷、末梢發(fā)紺、蒼白等。7呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 常見的測量方法包括： 阻抗呼吸描記法 熱敏電阻法 常見的臨床監(jiān)測項目包括： 肺功能監(jiān)測：肺容量、氣道壓力、肺順應 性、氣道阻力等 脈搏血氧飽和度監(jiān)測 血氣分析8呼吸生理呼吸生理 呼吸的概念：機體與外環(huán)境之間的氣體交換過程 呼吸可分為三個環(huán)節(jié)：外呼吸：肺通氣 肺換氣氣體運輸 內(nèi)呼吸 910肺容量監(jiān)測肺容量監(jiān)測 潮氣量（VT） 肺活量（VC） 每分鐘通氣量（V或VE） 每分鐘肺泡通氣量（VA） 功能殘氣量（FRC） 生理無效腔（VD）11肺總量深吸氣量 功能殘氣量補吸氣量潮氣補呼氣量 肺活量 殘氣 殘氣 肺容量及其組成肺容量及其組成12脈搏

3、血氧飽和度（脈搏血氧飽和度（SpOSpO2 2）監(jiān)測）監(jiān)測 被稱之為第五生命體征監(jiān)測 正常值：96%-100%96%-100% 輕度不飽和：95% 中度不飽和：90% 重度不飽和：85% 臨床意義：間接了解病人SpO2 高低。13測測SpOSpO2 2的原理的原理 SpO2是根據(jù)不同組織吸收光線的波長差異，應用分光光度法，對每次隨心搏進入手指及其他血管組織內(nèi)的波動性血流中的血紅蛋白進行光量和容積測定。14影響影響SpOSpO2 2測定的因素測定的因素1.膚色的影響2.碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白 含量病理性增高 3.靜脈內(nèi)注射染料的影響4.血管收縮和靜脈充血的影響5.探頭放置部位不正確6.灰指甲

4、、痂殼、指甲油等15氧解離曲線的概念氧解離曲線的概念 血氧飽和度與PO2有關，以血氧飽和度為縱坐標， PO2為橫坐標繪制出來的曲線稱氧離曲線。 它反映的是不同氧分壓下氧與血紅蛋白解離的情況。16204060801002040608010017204060801002040608010018氧解離曲線的意義氧解離曲線的意義 氧解離曲線顯示，SaO2與血液PaO2呈正相關。 生理學上的S形曲線說明Hb對O2的親和力是非線性且依賴于PaO2。19氧解離曲線的意義氧解離曲線的意義 氧解離曲線上段：相當于PaO260-100mmHg,該段曲線平坦，表明PaO2變化對SpO2影響不大。平坦的上段能保證血液

5、在肺部可攜帶較多的氧氣。 氧解離曲線中段：相當于PaO240-60mmHg,該段曲線較陡，表明PaO2變化對SpO2影響較大。該段較陡能保證血液在流經(jīng)組織時釋放較多的氧氣。 氧解離曲線下段：相當于PaO215-40mmHg,該段曲線最陡，表明PaO2變化對SpO2影響很大。該段曲線表明了血液的氧儲備能力。20SaO2與與PaO2相應對照表相應對照表SaO2(%) 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159從此表可看出：從此表可看出：PaO270mm

6、g,SaO2已達已達94%以上，但以上，但PaO2100mmHg,SaO2并不隨并不隨PaO2的升高而上升。的升高而上升。21血氣分析血氣分析 是用以評價肺泡的通氣功能及體液酸堿度 的指標。 通常采用動脈采血或經(jīng)皮測定的方法進行。22血氣標本采集的途徑血氣標本采集的途徑 動脈血：最常見，常用采集部位包括橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈 混合靜脈血 靜脈血 毛細血管血 經(jīng)皮測定：非創(chuàng)傷性，但不適用于低灌注的病人23動脈血氣標本采集注意事項動脈血氣標本采集注意事項1 空針內(nèi)壁要肝素化2 血量不少于2毫升3 血標本不可混有氣體4 及時送檢24血氣分析儀使用時注意事項血氣分析儀使用時注意事項 首先看機

7、器是否處于備用狀態(tài)，若定標或校 正分析時不可用。 查看標本是否混勻，是否有血凝塊。 輸入的姓名、住院號、檢查項目是不是正確。 注意不要折彎探針針頭，標本量要充足。 正確輸入資料。 查看分析結果。 等待過程中，保存好標本，完畢將標本空針 妥善處理。2526274060 mmHg :85100 mmHg6085 mmHg :20 40 mmHg: 重重283545 mmHg (4.396.25kpa)45 mmHg:35 mmHg:29 判斷肺泡通氣量 判斷呼吸性酸堿失衡 判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合型酸堿失衡 診斷型呼衰 診斷肺性腦病 估計腦血流量30( (標準碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽) ) (

8、 (實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽) ) 31 and 25 mmol/L（2228）32(緩沖堿緩沖堿)(堿剩余堿剩余)4552mmol/L03mmol/L3334353637生化指標生化指標 HCT 正常值40左右 Lac 正常值18.6/12.0 KPa (140/90 mmHg) 12.0/6.8 KPa (90/50 mmHg) 43NIBP監(jiān)測中易忽略的方面監(jiān)測中易忽略的方面 1. 1. 袖帶應多備，數(shù)量充足，型號齊全且消毒備袖帶應多備，數(shù)量充足，型號齊全且消毒備用。用。做到專人專用做到專人專用。 2. 2. 連續(xù)監(jiān)測的患者，必須做到連續(xù)監(jiān)測的患者，必須做到每班放松每班放松1-21-2次

9、次。病情允許時，最好間隔病情允許時，最好間隔6-8h6-8h更換監(jiān)測部位更換監(jiān)測部位一次。一次。3. 3. 連續(xù)使用連續(xù)使用3 3天天以上的病人，注意袖帶的更換、以上的病人，注意袖帶的更換、清潔、消毒。既可防止異味又可增加舒適度。清潔、消毒。既可防止異味又可增加舒適度。 4. 4. 袖帶尼龍扣松懈時，應及時更換、補修。以袖帶尼龍扣松懈時，應及時更換、補修。以防增加誤差。防增加誤差。 44NIBP監(jiān)測中易忽略的方面監(jiān)測中易忽略的方面 5. 5. 病人在躁動、肢體痙攣時所測值有很大誤差病人在躁動、肢體痙攣時所測值有很大誤差勿過頻測量。嚴重休克、心率小于每分勿過頻測量。嚴重休克、心率小于每分4040

10、次；大次；大于每分于每分200200次時；所測結果需與人工測量結果相次時；所測結果需與人工測量結果相比較，結合臨床觀察。比較，結合臨床觀察。 6. 6. 測壓時減少肢體活動，以保證數(shù)據(jù)準確。測壓時減少肢體活動，以保證數(shù)據(jù)準確。 7. 7. 注意保暖。注意保暖。45NIBPNIBP的優(yōu)缺點的優(yōu)缺點 優(yōu)點優(yōu)點：無創(chuàng)傷性，重復性好 易于掌握 適用范圍廣 自動化測壓，省時省力 可設置報警界限 能自動檢測出袖帶的大小，測平均動脈壓尤為準確 缺點缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測 不能夠反應每一次心動周期的血壓變化 不能夠顯示動脈壓波形 易受肢體活動和袖帶壓迫影響 可引起肢體神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥46有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)

11、動脈壓監(jiān)測 適應癥 1 臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測 2 需要頻繁抽血者 禁忌癥 沒有絕對的禁忌癥，但相對禁忌癥包括易出血患者、曾接受抗凝劑治療的患者或剛接受過溶栓劑治療的患者。47有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 置管部位：橈動脈、肱動脈、足背動脈、 股動脈 并發(fā)癥：出血、血腫 、空氣栓塞、血栓形成、敗血癥及全身性感染、不正確顯示48護理監(jiān)測注意事項護理監(jiān)測注意事項 監(jiān)測和記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù) 保持導管通暢，持續(xù)以小劑量肝素沖洗管道，防止凝血和血液流入換能器 監(jiān)測穿刺部位遠端的循環(huán)狀態(tài)：評估置管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺；觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。 防止出血 防止空氣栓塞 防止感染：熟練掌握

12、穿刺技術、監(jiān)測體溫、有感染征象時立即拔除、抽血時采用無菌技術49有創(chuàng)動脈壓的優(yōu)缺點有創(chuàng)動脈壓的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 能初步判斷心臟功能，并計算其壓力升高率，以估 計右心室收縮功能 取動脈血標本 手術時可描記動脈波形了解心臟情況，判斷是否有心 律失常 體外循環(huán)時，動脈穿刺直接測壓仍能連續(xù)監(jiān)測動脈壓 缺點： 有創(chuàng)傷性，應從嚴掌握適應癥 最主要的并發(fā)癥是血管堵塞，甚至有肢體缺血、壞死 的報道 其他的并發(fā)癥包括：出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等50心率監(jiān)測心率監(jiān)測臨床意義： 判斷心排血量 求算休克指數(shù) 估計心肌耗氧51注意事項注意事項 通過脈搏監(jiān)測了解心率時，觀察有無脈搏短絀，注意脈搏強弱、節(jié)律、頻率等，以初

13、步了解循環(huán)狀態(tài)的變化 應用心電監(jiān)護儀觀察心率時，注意保持導聯(lián)的連接，定時更換電極，減少各種干擾因素并注意胸前保暖52中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測 概念：是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房的壓力。反映右心室舒張末期的容積或壓力，間接評價心臟前負荷和右心功能。53CVPCVP正常值及臨床意義正常值及臨床意義 CVP值 臨床意義正常（5-12cmH2O）小于（2-5cmH2O）大于（15-20cmH2O）右心房充盈不佳或血容量不足右心功能不良或血容量超負荷54補液試驗補液試驗 連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測CVP的改變具有重要臨床意義。通過容量負荷試驗（補液試驗），觀察CVP的改變，可判斷患者的容量情況，對治療具有重要

14、價值。具體步驟為：測定并記錄CVP基礎值；根據(jù)患者情況在15-30min內(nèi)快速輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體溶液（過去為10min輸入50-200ml生理鹽水），為防止肺水腫可先予西地蘭0.2mg靜推；55補液試驗補液試驗 觀察患者癥狀及生命體征的改變；觀察CVP改變幅度； CVP改變幅度5cmH2O時提示心功能不全，不能繼續(xù)補液；CVP改變幅度在2-5cmH2O之間，等待10min再次測定CVP并與基礎值比較，增加幅度2cmH2O時重復補液試驗，增加幅度在2-5cmH2O時可輸液，但應減慢輸液速度。 56注意事項注意事項 正確判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤 調(diào)節(jié)零點

15、 測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢 注意觀察波形，確保測壓導管系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣、管道內(nèi)無扭曲 病人煩躁或呼吸機拮抗時應先予處理 加強管理，嚴格無菌操作57CVPCVP的常見影響因素的常見影響因素 病理性因素：右心及全心衰竭、心肌梗死、肺梗死 房顫、支氣管痙攣、氣胸、血胸、縱 隔壓迫、心包填塞、縮窄性心包炎、 腹腔間隙室綜合癥 其他：患者咳嗽、煩躁、應用血管活性藥、應用呼 吸機時人機對抗、設置較高的PEEP等58氣囊漂?。饽移。⊿wan-GanzSwan-Ganz）導管）導管 1970年Swan和Ganz首先成功的使用氣囊漂浮導管行右心插管測量肺動脈嵌入壓，從而對左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。

16、 59構造構造 最常見的為4腔導管： 第一腔(黃色)（遠端接頭）：通漂浮導管的頂端，用來測定PAP和PAWP，采集混合靜脈血標本。 第二腔（蘭色）（近端注射針頭接頭）：當導管頂端位于肺動脈時，此側孔位于右心房內(nèi)，用來測RAP及注射冰鹽水，用以測定心排血量 第三腔（紅色）（氣囊接頭）：與導管的小球囊相通。氣囊可沖氣0.5-1.5ml。 第四腔為實心部分（白色）：是實心金屬導絲，與導管頂端4cm的側孔內(nèi)所嵌入的微小熱敏電阻相連，用于測定肺動脈血溫，從而計算心排出量。60適應癥適應癥 評估左右心室功能 循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者 急性心肌梗塞后血流動力學指標的連續(xù)監(jiān)測，估計梗死程度和預后 區(qū)分心源性和非心

17、源性肺水腫 指導擴容、血管活性藥、強心、利尿藥的應用及療效判斷 心臟大血管手術、體外循環(huán)時書中術后監(jiān)測。61禁忌癥禁忌癥 無絕對禁忌癥 相對禁忌癥包括： 凝血機制障礙 應用免疫抑制劑 臨終狀態(tài) 缺乏必要的設備 醫(yī)務人員操作不熟練62插管途徑插管途徑 頸內(nèi)靜脈：右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導管的最佳途徑，從穿刺點到右心房的距離最短。 鎖骨下靜脈：從鎖骨上法穿刺鎖骨下靜脈插入漂浮導管也很常見。 貴要靜脈：導管經(jīng)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈和上腔靜脈達右心房。 股靜脈：穿刺較容易，但達右心房距離較遠，增加插管難度，且穿刺部位距會陰近，增加感染幾率。63并發(fā)癥并發(fā)癥插管并發(fā)癥：氣胸/血胸 血腫形成 一過性心率

18、失常 肺動脈破裂 導管打結 瓣膜損傷64并發(fā)癥并發(fā)癥置管并發(fā)癥：導管或穿刺局部感染 血栓形成或栓塞 心律紊亂 瓣膜損傷/心內(nèi)膜炎 肺動脈破裂 血小板減少65PAWP的注意事項的注意事項 導管使用前應檢查是否漏氣 漂浮導管前端最佳嵌入位置應在肺動脈較大分支內(nèi) 應在呼氣末測PAWP 做溫度稀釋法測CO時，注射液溫度與受試者體溫相差應10，通常采用0-4冰鹽水，速度不可過快，連續(xù)3次，取平均值。66測定測定CO的原理的原理 SwanGanz肺動脈漂浮導管利用熱稀釋法來測定心輸出量。熱稀釋法的基本原理是，從肺動脈漂浮導管右心房開口快速、均勻地注入低溫液體，如入的液體混入血液使血液的溫度發(fā)生變化，血液經(jīng)

19、右心房、右心室到達肺動脈，導管遠端的熱敏電阻感知注射后血液溫度變化，心排出量計量儀描繪并處理溫度變化曲線，按公式計算出心排出量。心輸出量大、血流較快液體注入后血溫變化相對不明顯；心輸出量小、血流緩慢，血溫變化相對較大。67測定測定CO影響因素影響因素 注射液體的溫度 注射液體容量 注射速度 兩次測量間隔時間 中心靜脈快速大量輸液 呼吸、心率、體位和肢體活動 三尖瓣返流及心內(nèi)分流68中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 腦 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 脊髓神經(jīng)系統(tǒng) 腦神經(jīng) 周圍神經(jīng)系統(tǒng) 脊神經(jīng)69中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 昏迷指數(shù)測定70顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓的概念：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力.

20、正常值：70-200mmH20。 顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液及血液，它們的總體積和顱腔容積是相適應的，通過生理調(diào)節(jié)來維持動態(tài)平衡。其中以腦脊液和腦血流量的變化對顱內(nèi)壓影響最大。 CPP=MAP-ICP71顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 腦室內(nèi)測壓 硬膜外測壓 腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓 纖維光導顱內(nèi)壓監(jiān)測72顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因 腦血流量增加 顱腔狹小 顱內(nèi)占位性病變 腦脊液量增多 腦水腫73臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) “三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 以上顱內(nèi)壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)先后不一 “兩慢一高”：血壓增高、脈搏緩慢，呼吸深慢74腦疝腦疝 任何占位性病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推動腦

21、組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。其中某一部分被擠入顱腔生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應的癥狀和體征。 根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位的組織不同，腦疝可分為：小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。75 腦疝的搶救配合腦疝的搶救配合 快速輸入甘露醇、甘油果糖等脫水藥 氧氣吸入 準備手術，如：剃頭、備血、通知家屬、手術室 準備氣管插管盤及呼吸機 準備腦室穿刺用具76臨床觀察臨床觀察 意識 瞳孔 局灶癥狀 生命體征77腎功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護臨床監(jiān)測 腎濃縮-稀釋功能 血尿素氮（BUN） 血肌酐78腎濃縮腎濃縮- -稀釋功能稀釋功能 用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能 臨床上采用簡化或改良的濃縮-稀釋試驗。 方法為：病人晨8點至晚8點

22、每2小時留尿1次，晚8點至次晨8點留尿1次，分別測定各次尿量和尿比重。如患者每次尿比重均在1.010左右，稱為固定低比重尿，說明腎小管濃縮功能極差。腎前性少尿時，尿比重1.020，腎功能衰竭時，尿比重1.020。79腎濃縮腎濃縮- -稀釋功能的正常值及意義稀釋功能的正常值及意義 指標 正常值 異常情況 臨床意義 夜尿量 750ml 750ml 腎功能不全早期晝尿量/夜尿量 3-4：1尿比重 1.003-1.030 1.018 腎臟濃縮功能不全 最高尿比重 固定在1.010左右 腎臟功能損害嚴重慢性 1.020 腎炎、高血壓病、腎動 脈硬化等疾病晚期 80血尿素氮血尿素氮 BUN是人體蛋白質代謝的終末產(chǎn)物，在正常情況下，血中尿素氮是經(jīng)腎小球濾過，而隨尿排出體外。當腎實質有損害時，由于腎小球濾過功能降低，使血中尿素氮水平升高。因此，血中尿素氮水平的測定可反映腎小球的濾過功能。 BUN的正常值為2.9-6.4mmol/L,且受很多因素的影響，如感染、高熱、脫水、消化道出血等。81BUNBUN增高的常見因素增高的常見因素 腎臟本身疾病 腎前或腎后因素導致尿量減少或無尿 體內(nèi)蛋白質過度分解:稱為假性氮質血癥82血尿素氮血尿素氮 值得注意的是： BUN雖然可以反應腎小球濾過功能，但并非敏感指標。腎