基于interRAI評(píng)估系統(tǒng)的長(zhǎng)期照護(hù)體系-文檔資料

1、基于 interRAI 評(píng)估系統(tǒng)的居家照護(hù)體系內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 interRAI 照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)作為上世紀(jì) 90 年代興起的老年需求評(píng)估工具，在 經(jīng)過(guò) 20 多年的發(fā)展之后，已經(jīng)在許多發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)得到了廣泛的應(yīng)用，與更早進(jìn)入 老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)的各項(xiàng)老年工作還處于初期階段，本研究使用 interRAI 家庭照護(hù)評(píng)估工具對(duì)其生理、心理、及社會(huì)支持方面的需求進(jìn)行初步評(píng)估，為我國(guó)養(yǎng)老 服務(wù)需求評(píng)估以及家庭養(yǎng)老信息化體系建設(shè)拓展思路，并提供可資借鑒的解決方案。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 interRAI 評(píng)估系統(tǒng) 養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估 家庭養(yǎng)老信息化體系建設(shè)1.發(fā)達(dá)國(guó)家 20 年前開(kāi)始探索老年需求評(píng)估工具快

2、速的人口老化以及慢性病患病率的持續(xù)攀升給世界各國(guó)的政策制定者都帶來(lái)了前所 未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。不同人群和個(gè)體的老化程度以及慢性病患病情況的差異，導(dǎo)致與之緊密相 關(guān)的老年群體的功能狀況也有所不同。加之文化背景以及在衛(wèi)生服務(wù)提供體系、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以 及老年服務(wù)籌資模式等方面的不同，使得不同人群以及個(gè)體間的區(qū)別進(jìn)一步復(fù)雜化。對(duì)不同 人群以及個(gè)體層面的比較分析可以幫助政策制定者解決如何維持長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量這一復(fù)雜課 題。自上世紀(jì) 90 年代起，以美國(guó)為首的發(fā)達(dá)國(guó)家掀起了一場(chǎng)老年人群需求評(píng)估工具 (needs assessment instruments) 開(kāi)發(fā)的革命，這種概念上的革新為今后使用高質(zhì)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)政策制

3、 定開(kāi)辟了道路。經(jīng)過(guò) 20 多年的發(fā)展，以實(shí)證數(shù)據(jù)為指導(dǎo)制定老齡政策的基本思路已經(jīng)在全 球范圍內(nèi)得到肯定，以保證照護(hù)質(zhì)量、節(jié)省照護(hù)資本為目的而設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估系統(tǒng) 也在不斷的論證與修正中得到了系統(tǒng)發(fā)展。在 OECD 成員國(guó)家中，目前被廣泛使用的長(zhǎng)期 照護(hù) 評(píng)估系統(tǒng)包 括： 世界衛(wèi) 生組織醫(yī)療 分類(lèi)組的國(guó) 際功能 / 殘 疾和健康分 類(lèi)系統(tǒng)（International Classification of Functioning, Disability and Health，簡(jiǎn)稱(chēng) ICF，WHO & Organization, 2007）以及 interRAI 照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)（Zimm

4、erman,2003）等。適用于多種照護(hù)設(shè)施的 interRAI 照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)得到了更為廣泛的使用（美國(guó)、加拿大、荷蘭、芬蘭、比利時(shí)、 意大利、以色列、新加坡、臺(tái)灣、以及香港等）。2. 評(píng)估工具的發(fā)展歷程20 世紀(jì) 80 年代中期的美國(guó)，與老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)相關(guān)的種種丑聞?lì)l發(fā)，促使美國(guó)國(guó)會(huì)要求美國(guó)國(guó)家科學(xué)院（US National Academy ofSciences）及醫(yī)學(xué)研究所（Institute ofMedicine, IOM）對(duì)全美養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查并形成報(bào)告以加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理。經(jīng) 過(guò)兩年半時(shí)間的大規(guī)模調(diào)研和一系列聽(tīng)證，IOM 于 1986 年發(fā)表報(bào)告（Hawes, 1991）

5、。其 中最核心的建議是建立一套統(tǒng)一的、全面的居民評(píng)估系統(tǒng)（ResidentAssessment System）。IOM 專(zhuān)家委員會(huì)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于每一位接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的老年人的統(tǒng)一、全面評(píng)估是提 高全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的根本。對(duì)于身體、認(rèn)知和社會(huì)功能狀態(tài)的全面評(píng)估直到現(xiàn)在也被 認(rèn)為是提供老年人群高質(zhì)量服務(wù)、鑒別與個(gè)人照護(hù)需求相關(guān)的問(wèn)題以達(dá)到最好的照護(hù)效果的 基石。IOM 還提出，常規(guī)化的居民層面的照護(hù)需求評(píng)估是獲得可靠數(shù)據(jù)的最理想方式。實(shí) 際上，沒(méi)有橫向機(jī)構(gòu)間的比較（Compare Performance Between Organizations）和縱向時(shí)間層面進(jìn)展性的比較（Compare Pr

6、ogress Over Time），服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督以及提升就無(wú)從談起。該研究報(bào)告的直接結(jié)果是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最小化數(shù)據(jù)集居民評(píng)估系統(tǒng)（Minimum Data Set-Resident Assessment Instrument, 簡(jiǎn)稱(chēng) MDS-RAI）的誕生。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具可以對(duì)信 息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的收集，這種結(jié)構(gòu)化的收集使數(shù)據(jù)可以用于生成表現(xiàn)量表（performance scales）。 所生成的量表可以用于身體活動(dòng)能力、認(rèn)知受損情況以及生命質(zhì)量的量化。按科學(xué)方法整合 后的數(shù)據(jù)則可用于記錄個(gè)體和人群在一定時(shí)間內(nèi)的變化，也可用于檢驗(yàn)個(gè)體或機(jī)構(gòu)對(duì)于治療、 干預(yù)或服務(wù)改善的反應(yīng)。下面我們將介紹評(píng)估工具發(fā)展

7、的歷史，這對(duì)深入了解 interRAI 照 護(hù)評(píng)估工具較其他工具的優(yōu)勢(shì)具有重要指導(dǎo)意義。評(píng)估工具的發(fā)展可劃分為三個(gè)階段。第一代評(píng)估工具是一套單獨(dú)設(shè)計(jì)的量表，通常從某 一特定目的出發(fā)，測(cè)量某一特殊維度的功能表現(xiàn)。這些量表的典型例子包括：巴氏日常活動(dòng) 能力量表（BarthelIndexforActivites of Daily Living，Mahoney, 1965）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（ MiniMental State Examination, Folstein, & McHugh, 1975 ）、 老 年 抑 郁 量 表（GeriatricDepression Scale-GDS，Y

8、esavage et al., 1983）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool-MUST，Stratton et al., 2004）。這些量表雖然在他們各自的領(lǐng)域都顯 示出了良好的信度和效度，但簡(jiǎn)單的把這些量表整合在一起并不能形成一套高效且可信的評(píng) 估系統(tǒng)。人們?cè)?jīng)進(jìn)行過(guò)將他們合并使用的嘗試，但這種冗余的做法常常導(dǎo)致評(píng)估項(xiàng)目的大量重疊和相互矛盾的評(píng)估結(jié)果。另外，一種評(píng)估量表常常是為某一種照護(hù)設(shè)施 或某一特定人群設(shè)計(jì)的，這就阻礙了量表在不同照護(hù)設(shè)施中的傳遞。第二代評(píng)估工具是將多個(gè)臨床領(lǐng)域整合后應(yīng)用在不同照護(hù)設(shè)施內(nèi)的多維度工具。設(shè)計(jì)的

9、 出發(fā)點(diǎn)是將被評(píng)估者視為一個(gè)整體而收集信息，并包含了需解決的臨床、功能以及社會(huì)問(wèn)題 等信息，并可以為優(yōu)化照護(hù)提供依據(jù)。第二代工具的典型代表包括 CAPE 系統(tǒng) (Pattie, 1981)、FACE 以及 EASYCARE 等。這些工具的另一基本功能是用于支持整體照護(hù)計(jì)劃的制訂，而非局限于某一特殊維度而記錄功能狀態(tài)。有些工具還具有與臨床照護(hù)計(jì)劃相關(guān)的觸發(fā)動(dòng)作 (trigger action)。第二代評(píng)估工具的另外一個(gè)重要的副產(chǎn)品則是通過(guò)對(duì)多維度數(shù)據(jù)的整合而生 成的一些列結(jié)果測(cè)量值 (measuresof outcome)、病例分類(lèi)組合 (casemix)、照護(hù)質(zhì)量 (quality of ca

10、re) 以及獲得某項(xiàng)照護(hù)服務(wù)的資格標(biāo)準(zhǔn)等 (eligibility criteria for access to services， Hirdesetal., 2000)。由高質(zhì)量的第二代評(píng)估工具所收集的數(shù)據(jù)為地區(qū)與國(guó)家間的比較以及伴 隨時(shí)間的變化對(duì)比提供了可能。第三代評(píng)估工具將第二代評(píng)估工具的概念擴(kuò)展到多照護(hù)設(shè)施之間的兼容。不同于僅適用 于某一照護(hù)設(shè)施的單一評(píng)估工具，他們強(qiáng)調(diào)的是不同人群穿梭于不同照護(hù)設(shè)施間的評(píng)估過(guò)程。具體來(lái)講，隨著人體老化，同一個(gè)老人可能因?yàn)樯眢w情況的變化在家庭、醫(yī)院、社區(qū)中心、 輔助照護(hù)設(shè)施以及長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，新一代評(píng)估工具則考慮到了這一過(guò)程的連續(xù)性。 這一思路更加

11、全面的考慮了以人為本（Persen-centered) 服務(wù)提供的整合。目前，interRAI 評(píng)估工具組合是這一代評(píng)估工具的唯一代表。這套評(píng)估體系由前文所提到的 MDS-RAI 為 基礎(chǔ)，從長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估到家庭保健評(píng)估，發(fā)展到現(xiàn)在由近 20 個(gè)子工具構(gòu)成的評(píng)估體系（如圖 1 所示），并一直在反復(fù)論證修改。下面我們將重點(diǎn)介紹 interRAI 評(píng)估工具的內(nèi)容 及理念。圖 1：第三代評(píng)估工具 -interRAI 評(píng)估工具組合的典型組成部分3、我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估工作開(kāi)展舉步維艱與更早進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)的各項(xiàng)老年工作還處于初期階段，數(shù)據(jù)積累嚴(yán)重匱乏，老年學(xué)研究也多以理論研究為主，缺乏

12、實(shí)證數(shù)據(jù)支持。由于評(píng)估人員專(zhuān)業(yè)水平的不足以及意識(shí)的落后，我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估工作開(kāi)展舉步維艱。通過(guò)對(duì) 2011 年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查中一萬(wàn)五千名居家中老年人的調(diào)查分析，我們發(fā)現(xiàn)我國(guó) 50 歲男性的良好自 評(píng)健康預(yù)期壽命、無(wú)慢性疾病預(yù)期壽命以及無(wú)活動(dòng)功能障礙預(yù)期壽命僅為 6.5 年、8.4 年和 14.9 年，女性除無(wú)活動(dòng)功能障礙預(yù)期壽命大大長(zhǎng)于男性外高于（21 年），自評(píng)健康與慢性疾病情況與男性極為相似。也就是說(shuō)，我國(guó)中老年人在進(jìn)入 60 歲以前就已經(jīng)開(kāi)始為健康狀況所困了。此外，據(jù)估計(jì)，我國(guó)的老年失智癥患者數(shù)量在 2011 年就已接近 800 萬(wàn)，治療 與照護(hù)狀況不容樂(lè)觀。2015 年 1

13、月底，北京居家照護(hù)條例作為全國(guó)首部集中關(guān)注老年人居家照護(hù)的專(zhuān)門(mén)性法規(guī)獲通過(guò)，并將于 2015 年 5 月 1 日起施行。條例規(guī)定，市和區(qū)、縣政府將建立評(píng)估 制度，對(duì)特困老人的家庭狀況、身體狀況及養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)符合一定條件的老 人給予養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。另外，入住公辦養(yǎng)老院的老人，也需要接受評(píng)估?？梢?jiàn)，政府養(yǎng)老福 利補(bǔ)貼正在向更加全面科學(xué)的按需求分配的資助模式轉(zhuǎn)型。4、我國(guó)急需創(chuàng)制長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估體系輔助科學(xué)決策北京市人大常委新聞發(fā)言人劉維林近期透露，北京市有近 18 萬(wàn)失智老年人。未來(lái)還將 針對(duì)失智老年群體出臺(tái)評(píng)估體系和補(bǔ)助辦法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)、年齡、身體、需求等情況，明確相 應(yīng)的補(bǔ)貼、補(bǔ)助。那么

14、，如何進(jìn)行科學(xué)評(píng)估？何種情況的老人符合給付條件？對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn) 的老人，補(bǔ)貼的數(shù)額又將如何確定？面臨上述挑戰(zhàn)，長(zhǎng)期照護(hù)信息化體系建設(shè)勢(shì)在必行。我 們急需建立一套整合的、科學(xué)的長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)，以：1）評(píng)估需求；2）制訂相應(yīng)照護(hù)計(jì) 劃；3）在服務(wù)機(jī)構(gòu)層面檢討照護(hù)服務(wù)質(zhì)量；4）從國(guó)家層面監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量；5）在機(jī)構(gòu)層面 調(diào)整成本效益；6）從國(guó)家及地方政府層面調(diào)整服務(wù)給付方式及標(biāo)準(zhǔn)；7）以實(shí)證數(shù)據(jù)為基礎(chǔ) 制定老人政策；8）最終形成一套可持續(xù)的長(zhǎng)期照護(hù)體系（如圖 2 所示）。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)包括由機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)（Long-Term Care, 簡(jiǎn)稱(chēng) LTC）和以社區(qū)和家庭為單位的家庭養(yǎng)老服務(wù)（Home

15、Care, 簡(jiǎn)稱(chēng) HC）。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展項(xiàng)目旨在通 過(guò)實(shí)現(xiàn)家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)以及機(jī)構(gòu)照護(hù)的平衡，提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量（Quality of Care, 簡(jiǎn)稱(chēng) QoC）并進(jìn)而提高長(zhǎng)者的生命質(zhì)量（Quality of Life, 簡(jiǎn)稱(chēng) QoL）。目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系仍處于起步階段，各方面的發(fā)展都相對(duì)滯后。面對(duì)長(zhǎng)期照護(hù) 保障機(jī)制缺失、服務(wù)遞送平臺(tái)發(fā)展緩慢、人力資源不足及監(jiān)管機(jī)制缺位等現(xiàn)狀問(wèn)題，如何合 理利用有限資源并以科學(xué)的手段評(píng)估我國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求，非常需要信息化管理體系的 支撐，而信息化管理體系的核心則是一套科學(xué)有效的評(píng)估系統(tǒng)。信息化體系通過(guò)對(duì)老年人生理、心理及社會(huì)支持等方面的全面動(dòng)態(tài)

16、評(píng)估，為制定臨床照 護(hù)服務(wù)計(jì)劃、為確保養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、為計(jì)算服務(wù)成本與效率、為估算人力資源和成本提供真實(shí)而詳細(xì)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，科學(xué)的分析報(bào)告，最終發(fā)展出一套可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系， 進(jìn)而為政府和管理部門(mén)的科學(xué)決策提供依據(jù)和政策建議。5、InterRAI 評(píng)估工具在我國(guó)的應(yīng)用可行性研究本研究以北京市朝陽(yáng)區(qū)的 146 名 65 歲以上的正在接受或有可能接受家庭照護(hù)服務(wù)的 居家老人為研究對(duì)象，使用 interRAI 家庭照護(hù)評(píng)估工具對(duì)其生理（包括日程活動(dòng)能力、健 康狀況、認(rèn)知狀況、疼痛及用藥情況）、心理（行為問(wèn)題及抑郁水平）、及社會(huì)支持方面的需 求進(jìn)行初步評(píng)估。評(píng)估結(jié)果總結(jié)如下：發(fā)現(xiàn)一：基本人口學(xué)及

17、臨床特征表 1 總結(jié)了本次研究所有樣本的基本人口學(xué)特征分布。樣本的平均年齡為 78 歲，因 為準(zhǔn)入條件要求男女比例相當(dāng)，所以男性女性在年齡構(gòu)成上無(wú)顯著差異。女性喪偶比例顯著 高于男性。獨(dú)居老人僅占樣本總數(shù)的 3.4%。表 1. 人口學(xué)基本特征表 2 和圖 3 總結(jié)了樣本在臨床特征方面的分布。結(jié)果顯示約 10% 的樣本患有阿爾茲海默癥，近 30% 的老人偏癱，腦卒中的比例也很高，占整個(gè)樣本的約 40%。此外，冠心 病和糖尿病的比例均為約 27%表 2. 樣本臨床特征分布圖 3: 慢性病在樣本中的分布（按性別劃分）%表 3. 臨床評(píng)估協(xié)議觸發(fā)比例人口老化及衍生的相關(guān)慢性疾病和失能是 21 世紀(jì)全球

18、人類(lèi)面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。幾乎所有中高等收入國(guó)家都在經(jīng)歷著老年人口數(shù)量的激增。使用高質(zhì)量的可信數(shù)據(jù)為政策制定提供依據(jù)是各級(jí)政府制定有效對(duì)策的基礎(chǔ)。我們的研究結(jié)果顯示，我國(guó)居住在社區(qū)中的老年人 身體功能狀況堪憂(yōu)，照護(hù)需求巨大，且這種需求還將隨著未來(lái)人口的進(jìn)一步老化而逐年增加， interRAI 家庭養(yǎng)老評(píng)估工具雖然有其復(fù)雜性，但為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估以及家庭養(yǎng)老信息 化體系建設(shè)拓展了思路，并提供了可資借鑒的解決方案。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). “Mini-mentalstate”: a

19、practical method for grading the cognitive state of patients for theclinician. Journal of psychiatric research, 12(3), 189-198.Hawes, C. (1991). The Institute of Medicine study: Improving the quality ofnursing home care. Advances in Long-Term Care, 1, 147-168.Hirdes, J. P., Fries, B. E., Morris, J.

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