湘潭城低收入和城鄉(xiāng)低保家庭認定申請書

1、湘潭市城市低收入和城鄉(xiāng)低保家庭認定申請書 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)(村)社會救助服務(wù)中心： 本人姓名 ，性別(男、女)，年齡 歲，共同生活的家庭人口 人，現(xiàn)戶口在 區(qū)、縣(市) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)，居住在 區(qū)、縣(市) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)，為申請 專項社會救助，特申請（城市低收入家庭、城市低保家庭、農(nóng)村低保家庭）認定。具體申請理由如下： 。聯(lián)系電話： 申請人簽字、按手?。?年 月 日提 供 材 料 說 明申請城市廉租住房保障、城鄉(xiāng)低保時的城市低收入家庭、城鄉(xiāng)低保家庭認定，以家庭為單位，以戶主為申請人，向戶籍所在地的居（村）民委員會提出書面申請，并提供授權(quán)民政部門及街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

2、）對其家庭成員的收入和財產(chǎn)狀況進行核對的授權(quán)書等以下材料：1、認定申請書、家庭收入和家庭財產(chǎn)查詢授權(quán)書，家庭成員情況及戶口薄、居民身份證明；2、家庭成員收入證明，其中農(nóng)業(yè)戶口的，應(yīng)提供家庭承包土地（土地承包經(jīng)營權(quán)證）和種植、養(yǎng)殖等情況；在職職工，由職工所在單位出具加蓋公章的職工收入證明，通過銀行發(fā)放工資的，提供銀行發(fā)放工資憑證。城鄉(xiāng)居民在私營企業(yè)、非公有制企業(yè)務(wù)工6個月以上的，應(yīng)出具與用工單位簽訂的勞動合同；3、家庭成員個人已繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療等社會保險的，應(yīng)出具相應(yīng)的繳費憑證；4、家庭成員房屋屬自有產(chǎn)權(quán)的，應(yīng)提供房產(chǎn)證原件及復(fù)印件；有房屋使用權(quán)而無產(chǎn)權(quán)的，應(yīng)提供居住地社區(qū)（村）居民委員會

3、提供相關(guān)的證明材料；屬租房居住的，應(yīng)提供租房協(xié)議；屬借住親友房屋的，應(yīng)提供房屋所有權(quán)人的房產(chǎn)證；5、家庭成員有經(jīng)營性店面的出具工商營業(yè)執(zhí)照和繳稅證明材料；有車輛的出具車輛購置證明材料；6、因土地、房屋征收補償安置，應(yīng)提供補償安置協(xié)議等相關(guān)證明材料；7、原家庭成員離婚的，應(yīng)提供離婚證或離婚判決（調(diào)解）書；8、家庭成員居住地與戶籍地不一致的，提供戶主出具的人戶分離的情況說明；9、家庭成員在法定勞動年齡段有勞動能力尚未就業(yè)的的，應(yīng)提供戶籍所在地的人力資源和社會保障部門的就業(yè)失業(yè)登記證；10、家庭成員因患嚴重疾病喪失（或暫時喪失）勞動能力的，應(yīng)提供縣級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷結(jié)論或者人力資源和社會保

4、障部門出具的勞動能力鑒定結(jié)論；殘疾申請人，應(yīng)提供殘疾證明；11、家庭成員有在校學(xué)生的，應(yīng)提供子女就讀學(xué)校證明；12、其他需要提供的證明材料。湘潭市城市低收入和城鄉(xiāng)低保家庭經(jīng)濟狀況核對誠信承諾及授權(quán)聲明為申請 專項社會救助，現(xiàn)就有關(guān)事項作出如下聲明、承諾：一、本人已認真閱讀并理解湘潭市城市低收入家庭和城鄉(xiāng)低保家庭認定辦法（試行）(潭政辦發(fā)201132號)，所提供的相關(guān)材料全部真實有效，所申報的家庭收入和財產(chǎn)全面真實，如有虛報或隱瞞，我愿意放棄申報、退繳已享受的相關(guān)社會救助待遇，并接受管理審批機關(guān)按照有關(guān)規(guī)定給予的處罰。二、本人及全家授權(quán)并自愿接受、配合社區(qū)（村）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、區(qū)民政局、市城鄉(xiāng)低

5、收入家庭核對中心管理和審批機關(guān)對本人及家庭全體成員的收入和財產(chǎn)等經(jīng)濟狀況信息進行核查，包括入戶調(diào)查，到銀行、金融證券、房產(chǎn)、工商、稅務(wù)、公安、人力資源和社會保障、公積金中心等部門進行核查和信息比對。同意按有關(guān)規(guī)定進行民主評議和張榜公示。三、當(dāng)家庭人口或家庭經(jīng)濟狀況發(fā)生變化時，及時向社區(qū)(村)居民委員會或街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)如實申報變動情況，授權(quán)并自愿接受、配合相關(guān)部門重新調(diào)查核實。四、我們?nèi)夜餐袘糁?為家庭經(jīng)濟狀況核對具體申報經(jīng)辦人，其申報行為代表全家意愿。五、本承諾授權(quán)書一式三份，一份由本人保管，一份放入申報資料中，其他作為市城鄉(xiāng)低收入家庭核對中心進行經(jīng)濟狀況核對部門查詢的依據(jù)。

6、六、本承諾授權(quán)書有效期為自申報之日起60日之內(nèi)。申報家庭全體成員簽名、按手?。?、 、 、 、 、 、 年 月 日注：無民事行為能力的家庭成員由其法定監(jiān)護人代為簽名。湘潭市居民家庭經(jīng)濟狀況核對家庭收入申報表（一）戶主姓名身份證號碼民族出生年月健康狀況戶籍地址居住地址工作單位聯(lián)系電話家庭人口數(shù)（人）家庭月收入總計（元）家庭月人均收入（元）共同生活的家庭成員情況家庭關(guān)系姓 名身份證號碼健康狀況就業(yè)狀況月收入（元）有贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)的人員家庭情況與戶主的關(guān)系姓 名家庭人口就業(yè)狀況家庭月人均收入（元）月負擔(dān)贍(扶、撫)養(yǎng)費（元）注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘(1、2級殘疾)。2.就業(yè)狀況：

7、三無、在職、離退休、登記失業(yè)、未登記失業(yè)、靈活就業(yè)、學(xué)生、其他。3.家庭成員中有收入來源的請如實填寫湘潭市居民家庭經(jīng)濟狀況核對家庭收入申報表（二），一人一份。4.贍（撫、扶）養(yǎng)義務(wù)人負擔(dān)的贍（撫、扶）養(yǎng)費計入家庭收入。湘潭市居民家庭經(jīng)濟狀況核對家庭收入申報表（二） 姓 名身份證號碼與戶主的關(guān)系戶籍類型文化 程度婚姻 狀況健康 狀況工作單位月 份可支配收入種類 月 月 月 月 月 月合 計（元）工資性收入從事有勞動合同關(guān)系的工作從事無勞動合同關(guān)系和固定單位臨時性工作從事無固定單位臨時性工作經(jīng)營性凈收入從事未經(jīng)工商登記的經(jīng)營活動從事經(jīng)工商登記的經(jīng)營活動工商登記證號 種植業(yè)收入養(yǎng)殖業(yè)收入財產(chǎn)性收入土

8、地和房屋出租收入股息與紅利收入（按一年12個月分攤計算)保險收益基金收益其他(請注明) 轉(zhuǎn)移性收入失業(yè)保險金養(yǎng)老金基本生活費贍(扶、撫)養(yǎng)費捐贈(贈送)收入非臨時性救濟金(請注明) 殘疾人生活補貼涉農(nóng)補貼資金村組集體經(jīng)濟分配收入其他(請注明) 其他收入(請注明) 本人月收入合計： 注：1.此表填申請家庭成員在申請之日前連續(xù)6個月的收入情況。 2.戶籍類型：非農(nóng)業(yè)戶口、農(nóng)業(yè)戶口。 3.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶。 4.健康狀況：健康、一般、重病、重殘(1、2級殘疾)。湘潭市居民家庭經(jīng)濟狀況核對家庭財產(chǎn)申報表（截至 年 月 日）銀 行 存 款存款人姓名存款銀行名稱金額(元)存款幣種總 額(人

9、民幣) 元股票開戶人姓名開戶證券公司名稱股票總市值(元) 總資產(chǎn)(人民幣) 元基金開戶人姓名銷售機構(gòu)/開戶證券公司名稱基金市值(元)總 額(人民幣) 元債券擁有人姓名債券名稱債券面值(元)債券數(shù)量總 額(人民幣) 元其他有價證券擁有人姓名證券名稱發(fā)放證券單位證券面值(元)證券現(xiàn)值總 額(人民幣) 元機動車輛車輛品牌車主姓名車牌號車輛購買時間車輛買入總價格現(xiàn) 值(人民幣)元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓 名面積()地 址性質(zhì)購置時間產(chǎn)權(quán)辦理時間購買價(元)用途房產(chǎn)證號現(xiàn)金總額(人民幣) 元其他財產(chǎn)(請注明) 總額(人民幣) 元金融資產(chǎn)合計 元。（金融資產(chǎn)合計為銀行存款、股票、基金、債券、其他有價證券、現(xiàn)金之和）備

10、注：注： 1.房產(chǎn)性質(zhì)：單位福利房、商品房、廉租房、經(jīng)濟適用房、私房、其他。 2.房產(chǎn)用途：自住、出租、商用、閑置。湘潭市居民家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表 單位： 區(qū)（縣、市） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村） 家庭住址戶籍地址申請專項社會救助（保障）種類共同生活的家庭成員情況姓 名性別年齡身份證號碼關(guān)系健康狀況勞動能力就業(yè)狀況婚姻狀況工作單位申請前連續(xù)6個月月人均收入情況（元）工資性收入經(jīng)營性收入財產(chǎn)性收入轉(zhuǎn)移性收入其他合 計戶主家庭人口數(shù)（人）家庭月收入總計（元）家庭月人均收入（元）有贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)的人員家庭情況姓 名性別年齡與被贍(扶、撫)養(yǎng)人的關(guān)系家庭人口數(shù)家庭月總收入家庭月人均收入工作單位月負擔(dān)贍

11、(扶、撫)養(yǎng)費家庭財產(chǎn)情況金融資產(chǎn)（元）銀行存款股票總資產(chǎn)基金總額債券總額其他有價證券總額現(xiàn)金總額其 他合 計人 均機動車輛車輛品牌車主姓名車牌號行駛里程車輛買入時間車輛買入總價格（元）現(xiàn) 值（人民幣）元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積（）地 址性 質(zhì)購置時間產(chǎn)權(quán)辦理時間購買價（人民幣）元用 途房產(chǎn)證號其他財產(chǎn)家庭其他情況 調(diào)查人簽名： 、 （公章） 年 月 日 注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘（1、2級殘疾）。 2.勞動能力：有勞動能力、無勞動能力、完全喪失勞動能力、部分喪失勞動能力。3.就業(yè)狀況：三無、在職、離退休、登記失業(yè)、未登記失業(yè)、靈活就業(yè)、學(xué)生、其他。 4.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪

12、偶。 5.房產(chǎn)性質(zhì)：單位福利房、商品房、經(jīng)濟適用房、私房、其他。 6.房產(chǎn)用途：自住、出租、商用、閑置。湘潭市居民家庭經(jīng)濟狀況核查意見表社區(qū)居委會調(diào)查、評議意見 負責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）調(diào)查、復(fù)審意見負責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日區(qū)（縣、市）審核意見負責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日湘潭市城市居民最低生活保障金申請審批表申報單位： 申報時間： 年 月 日戶主 姓名性 別年 齡家庭人口工作單位現(xiàn)家 庭住址身份證號碼戶口所在地 區(qū)（縣、市） 街道 社區(qū)居委會申請人家庭成員基本情況姓名年齡稱 謂身份類別身體狀況工 作 單 位企業(yè)性質(zhì)及狀況月收入情況（元）中央企業(yè)省屬企業(yè)市屬

13、企業(yè)市屬以下純 居民家庭經(jīng)濟狀況家庭人口家庭月總收入家庭月人均收入機動車輛家庭人均金融資產(chǎn)（在認定標準以下）房 產(chǎn)區(qū)審批意見該戶保障人口： ， 保障類別： ， 保障標準： ，月人均收入差額： ， 戶月保障金額： 。蓋章： 年 月 日注：1、身份類別指（1）優(yōu)撫（2）在職職工（3）下崗職工 （4）離崗職工（5）離退休人員 （6）失業(yè)人員 （7）“三無”人員（8）中專以上學(xué)生 （9）其他人員2、農(nóng)村戶口請注明3、企業(yè)狀況 （1）正常生產(chǎn) （2）半停產(chǎn) （3）全部停產(chǎn) （4）破產(chǎn)4、身體狀況 （1）精神病 （2）殘疾 （3）孤老 （4）重大疾病 （5）其他湘潭市城市低收入和城鄉(xiāng)低保家庭認定申請簽收表單位： 區(qū)（縣、市） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）序號戶主姓名（申請人）申請專項社會救助（保障）種類申