醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄考核內(nèi)容

1、每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點 一月份：患者病情評估及告知制度 二月份：病歷書寫 三月份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 五月份：危重病人搶救流程 六月份：手術(shù)診療管理 七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理 八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：運行病歷的監(jiān)控與管理 十一月份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適 應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五

2、）住院超過 30 天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評 價和人員技能評價、審核等）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價 （十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階 段科室質(zhì)控計劃等）。科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、1、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容患者病情評估及告知制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）

3、實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制 定診療計劃并進行定期評估，未根據(jù)患者病情變化 和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，治療參與率不合格。改進措施全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以 上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī) 師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上 人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào) 整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有 記錄，制定鼓勵措施，加強治療的參與及中成藥、 治療技術(shù)的使用。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、2、3檢查人員李長友

4、、王曙梅主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要 求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，藥 應(yīng)用辯證分析不全面。改進措施明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī) 定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情冋意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行 十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì) 控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人 員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及 醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強 藥知識培訓(xùn)。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實

5、處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、3、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實未能逐步落實，處方書寫不合 格，未按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫。相關(guān)責(zé)任人等）改進措施嚴(yán)格執(zhí)行二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整 個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé) 制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī) 師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、 各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、 評價。統(tǒng)一培訓(xùn)中

6、藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、4、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指 南。未合理使用中成藥。改進措施按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥物 分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥 的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方 案，有整改通知，有落實及改進的措施

7、及記錄。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、5、10 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容危重病人搶救流程醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）缺之危重病人搶救流程，二級醫(yī)師報告和職責(zé)不規(guī) 范，搶救成功率不咼；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告 制度不嚴(yán)格。治法治則過于簡單。改進措施各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危 重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危 重癥搶救成功率須85%規(guī)范二級醫(yī)師報告制度和 相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制

8、度。 并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。 加強西學(xué)中的培訓(xùn)，進一步提高全員知識水平。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、6、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容手術(shù)診療管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，癥候診斷不合 理改進措施各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、 制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立 定期自杳、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、 有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入

9、、分級管理、 監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng) 規(guī)范診斷，并根據(jù) 疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、7、10 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理改進措施分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行定時段內(nèi)所有病例質(zhì) 量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路 徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。

10、要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案 恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理 及時、有效。急性心肌梗死、心力衰喝、肺炎、缺 血性腦卒中、髖關(guān)節(jié)置換，是必須實行單病種質(zhì)量 監(jiān)控的病種。進一步加強理論知識的培訓(xùn)。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、& 10 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審 批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。改

11、進措施各手術(shù)科至制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對 臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手 術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始 資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、 改進。統(tǒng)一學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，進行規(guī)范化培訓(xùn)。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、9、10 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容麻醉工作程序醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉 意外處理不及時，實施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)

12、范， 記錄不全面。改進措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī) 范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求 和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù) 案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察 記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)四診知識，細化 理論知識。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、10、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容運行病歷的監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量存在運仃病歷的監(jiān)控與管理不力，洛頭核心制度和規(guī)范問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）要求

13、不完全，病歷書寫不規(guī)范。改進措施明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī) 定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情冋意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行 十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì) 控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員， 及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī) 療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強病 歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納入績效考核。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、11、10 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容二級醫(yī)師負(fù)責(zé)

14、制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整，治療不規(guī)范，使用中 成藥不合理。改進措施嚴(yán)格執(zhí)行二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé) 制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級 醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科 室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行 檢查、落實。加強藥知識的培訓(xùn)，由科主任組織系 統(tǒng)學(xué)習(xí)知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、12、10 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物分級管理實施細則醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)