電子胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識

1、Health and Human Develop ment5NICHD ) 、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會電子胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識 電子胎心監(jiān)護應(yīng) 用專家共識作者：單位：來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 編者：2015-7-16 閱讀 2926 當(dāng)前評論： 0 條我要評論 收藏 電子胎心監(jiān) 護( electronic fetal monitoring，EFM) 作為一種評 估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以 便及時采取進(jìn)一步措施。目前 EFM 已越 來越廣泛地應(yīng)用于全國 各級助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒 驚厥、 腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率， 預(yù)測新生兒酸中毒 以

2、及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重 要。因此，亟需統(tǒng) 一的行業(yè)指南規(guī)范 EFM 的應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域 最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所( National Institute of Child( American College ofObstetricians and Gynecologists ACOG) 等提出的相關(guān)指南 進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識， 旨在對規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn) 科醫(yī)生對 EFM 的理解和應(yīng)用。、 EFM 圖形的術(shù)語和定義WtJ ； u I-V、?： tt 4.

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9、*SMZL11 皿応 L L ! fiHdi lifjll i jfe PHeEZj1訂世，i =另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例，需要特別引起重視1、產(chǎn)前EFM（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率1. 低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并 癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前 EFM 能夠降低胎死宮內(nèi)等 不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行 EFM 但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等 情況 時，應(yīng)及時進(jìn)行 EFM ，以便進(jìn)一步評估胎兒情況。2. 高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高

10、血壓疾病、 妊娠合 并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等； 胎兒因素， 如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、 臍血流異常等）， EFM 可從妊娠 32 周開始，但具體開始時間和 頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病 情進(jìn)行個體化應(yīng)用：如患者病情需要， EFM 最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊 娠 28 周）開始。另外，鑒于我國 新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28 周前，開始 EFM 的時 間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為 前提， 同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒， EFM 解 讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng) 系統(tǒng)發(fā) 育尚不完善，故其

11、EFM 的特點有別于足月兒。但目前尚 缺乏更多明確 指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護圖形的相關(guān)研 究。（二）無應(yīng)激試驗（ non-stress test, NST ）1.NST 的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也 可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。2. NST 的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般 20 min 。由于胎 兒存在睡眠周期， NST 可能需要監(jiān)護 40 min 或更長時間。研 究顯 示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸 堿平衡狀 態(tài)，減少 40%的

12、 NST 無反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減少 達(dá)到 NST 反應(yīng)型 的監(jiān)護時間，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā) 現(xiàn)。3. NST 的相關(guān)定義： NST 分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。（ 1） NST 反應(yīng)型：指監(jiān)護時間內(nèi)出現(xiàn) 2 次或以上的胎心加速。妊娠 32 周 前，加 速在基線水平上 10次min、持續(xù)時間 10s已證明對胎 兒正常宮內(nèi) 狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST 圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下， NST 監(jiān)護達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可 停止， 不需持續(xù)監(jiān)護至滿 20 min 。（2） NST 無反應(yīng)型：指超過 40 min 沒 有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠 2428 周，約 50%的 NST 為

13、無反應(yīng)型；妊娠 2832 周，約 15% 的 NST 為無反應(yīng)型對 NST 無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護圖形的基線、變異、 有無減速、是否存 在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護圖形產(chǎn)生影響 的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕 周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查 監(jiān)護，或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎 兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行 進(jìn)一步評估。4. NST 圖形中減速的處理： 50% 的 NST 圖形中可能觀察到變異 減速。當(dāng)變異減 速類型為非反復(fù)性， 且減速時間 v 30 s 時，通常 與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速（ 20 min 內(nèi)至少 3 次），即使減速時間 v 30 s, 也提示胎兒存在一定

14、 危險。如 NST 圖 形中減速持續(xù) 1 min 以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將 顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決 于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。（三）宮縮應(yīng)激試驗（ contraction stress test, CST）1. CST 的原理： CST 觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST 的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性 缺氧表現(xiàn)。對已 處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒， 在宮縮的刺激下缺氧逐 漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。 宮縮的刺激還可引起臍帶受壓， 從 而出現(xiàn)變異減速。2. CST 的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng) EFM 反復(fù)出現(xiàn) NST 無反應(yīng)型， 可疑胎兒宮內(nèi) 缺氧狀態(tài)時，可行 CST 進(jìn)一

15、步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。 CST 的相對禁忌證即陰道分 娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠V 37 周的孕婦，女口 EFM 出現(xiàn) NST 無反應(yīng)型，應(yīng)用 CST 對胎兒 進(jìn)行評估是 安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥 的發(fā)生。值得注意的是，當(dāng) NST 嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時， 胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn) 行CST ，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機。3. CST 的方法：足夠的宮縮定義為至少3 次 /10 min ，每次持續(xù) 至少 40 s 。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮， 否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。4. CST 圖形結(jié)果判讀： C

16、ST 圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（ 1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（ 2 ）陽性：50% 以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率V 3 次/10 min ）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（5次/10 min ）或每次宮縮時間90 s 時出現(xiàn)胎心減速。（ 5）不滿意的 CST : 宮縮頻率 V 3 次/10 min 或出現(xiàn)無法 解釋的圖形。三、產(chǎn)時EFM1.產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持 續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表2。對于高危

17、孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)EFM ,應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60 s,并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。表2低危孕婦間斷胎心聽診的頻率 時期侗斷昕診頻率第一產(chǎn)程潛伏期（官口 <6 an ）每30-60分鐘聽診一次胎3并記親活躍期（宮口 M 6 Cm） 毎30分鐘聽診一次胎心片記錄第二產(chǎn)程每1Q分鐘聽診一生胎心*并記錄2產(chǎn)時EFM的評價方法一三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時EFM的評價系統(tǒng)。結(jié)合各評價方法的科學(xué)性及實用性，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會目前推薦使用2008 年由 NlCHD、ACoG

18、 和母胎醫(yī)學(xué)會（SoCiety for Maternal -Fetal MediCine, SMFM ）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時EFM的三級評價系統(tǒng)。見表 3I類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高，不需特殊干預(yù)；山類為異常 EFM圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為I類EFM圖形。在各種口類 EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于

19、胎兒正常酸堿平 衡的預(yù)測價值很 高，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。TS-no - I6D 氏 lutnaJ宀忡也？於UiW緞吋松集址艮“色丸止：的？應(yīng)護陽呂很肩膽包忖期內(nèi)的f平脅枕SWfimiMirMtitKr ?革存噬朗勒恵応啞#逼甘 V flat1 ft FW I魄刖愛氐出的陽妝I.也括排htt-Jflt躲士塞r砂瞇總1雪乩走卅鎂艮1堆弋"、映、-十伴也咸遷Jt. tlliAi護團賂，RE橋餐曙岷輸乩音由富界赫的曲平輸我耙.擔(dān)喪有龍殳雀童吐聃理I秦壺馳骷？&業(yè)護 曼栢歸螯辭時附需 宴梓炊蛙護義母燼詡=iftttM %北彎廿OL季耳.盤藝科離片需 內(nèi)藍(lán)慕Hot 14 ）町嵐*

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22、還應(yīng)該結(jié)合患者個體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析。*4晳內(nèi)丸鼻器電1刑1WH SifritKM ,商 5 m“詩芒什f捫眾皿IT肋心心創(chuàng)過違舟用期mill徙巖攤恵站打押圮篡莖在眥川宜制卅a能屯莊的歸劇匚工.EIB :匚EFM的優(yōu)勢在于它對預(yù)測胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度，而其缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)測缺乏特異性。對EFM規(guī)范化的定義和解讀有助于在臨床工作中做出正確的評 估和處理。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，這些標(biāo)準(zhǔn)和定義并不是一成不變的。本共識相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安全服務(wù)。參與本共識執(zhí)筆的專家：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李笑天（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王子蓮（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）