老年康復(fù)護(hù)理-腦卒中講義

1、老年康復(fù)護(hù)理單元講義第1教學(xué)單元課題腦卒中的康復(fù)護(hù)理目的要求1. 讓學(xué)生了解腦卒中康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)理論知識(shí)2. 讓學(xué)生掌握腦卒中的康復(fù)護(hù)理措施及操作重點(diǎn)1. 腦卒中的康復(fù)護(hù)理評(píng)估2. 腦卒中的康復(fù)護(hù)理措施3. 腦卒中的康復(fù)教育難點(diǎn)1.腦卒中的康復(fù)護(hù)理措施2.腦卒中的康復(fù)教育教學(xué)方法視頻資料、課件演示、講解、部分學(xué)生發(fā)言教學(xué)過程教學(xué)環(huán)節(jié)說明備注自我介紹師生互相了解課程介紹課程名稱、性質(zhì)、地位等（說課）課程引入（任務(wù)項(xiàng)目）以小組為單位，把各小組課前預(yù)習(xí)、討論的本教學(xué)單元的主要內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行概述。各小組代表以PPT和Word文檔形式進(jìn)行概述。小組其他同學(xué)補(bǔ)充。分析講解（任務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容）1. 認(rèn)識(shí)腦

2、卒中2. 腦卒中的康復(fù)護(hù)理評(píng)估課件演示、講解、部分學(xué)生發(fā)言鞏固拓展（任務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容）腦卒中的康復(fù)護(hù)理措施及康復(fù)教育課件演示、講解、部分學(xué)生發(fā)言歸納總結(jié)本次課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)課件演示、講解、部分學(xué)生發(fā)言作業(yè)布置1.腦卒中概念如何理解？2.腦卒中康復(fù)護(hù)理的基本措施有哪些？3.腦卒中康復(fù)教育的主要內(nèi)容有哪些？教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)程模塊六 神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)護(hù)理單元一 腦卒中的康復(fù)護(hù)理任務(wù)一: 認(rèn)識(shí)腦卒中一、概述腦卒中(腦血管意外)是急性腦血液循環(huán)障礙臨床綜合征。具體指腦血管因各種原因引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，造成該血管支配血管腦組織的功能障礙.臨床上將急性腦血管疾病分為兩大類：缺血性腦卒中和出血性腦卒中。 缺

3、血性腦卒中包括:短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、 腦栓塞。出血性腦卒中包括:腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,在我國(guó)疾病譜中一直處于前3位，具有發(fā)病率、死亡率，致殘率比較高的特點(diǎn)。據(jù)我國(guó)19861990年流行病學(xué)調(diào)查，腦卒中發(fā)病率為（109.7217）/10萬，患病率為(719-745.6)/10萬，死亡率為(116-141.8)/ 10萬.存活者致殘率為80%，復(fù)發(fā)率為41%。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快,發(fā)病率將會(huì)繼續(xù)上升,給家庭社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。二、病因病理 引起腦卒中的原因很多, 其常見的病因?yàn)楦哐獕骸?dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、短暫性腦缺血、血脂異常

4、、吸煙、飲酒、肥胖、缺少體育鍛煉、飲食不當(dāng)?shù)?此外還與年齡(腦卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍。大多數(shù)發(fā)生于65歲以上。卒中發(fā)生率：老年人中年人青年人) 、性別(男性女性) 、與家族史、種族有一定關(guān)系。三、臨床表現(xiàn)腦卒中幸存者中約7080殘留有不同程度的多種功能障礙：最常見的是感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙(如偏癱、偏身感覺障礙)；言語和交流功能障礙(如失語癥、構(gòu)音障礙、言語失用等)；感知和認(rèn)知功能障礙(如記憶、計(jì)算、推理障礙、失認(rèn)癥、單側(cè)視覺忽略癥、失用癥等)；情感和心理障礙；吞咽障礙；二便控制障礙等。任務(wù)二：腦卒中的康復(fù)護(hù)理評(píng)估 通過對(duì)腦卒中患者的評(píng)定,以了解目前患者的功能障礙的嚴(yán)重程度

5、以及目前患者的康復(fù)需求等情況，以便制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。主要包括:一般情況評(píng)定、運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定等. 1、一般情況評(píng)定 通過采集病史，了解患者腦卒中類型、部位、危險(xiǎn)因素、伴發(fā)病、并發(fā)癥、主要臟器的功能狀態(tài)以及老年人家庭情況等。 2、運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 腦卒中的常用的運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定方法有: 徒手肌力評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、肌張力協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、平衡功能、步行能力評(píng)定平衡、痙攣的評(píng)定、Burnnstrom評(píng)定法等。 Brunnstrom評(píng)定法：在偏癱恢復(fù)的過程中，Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)的六階段理論，即從發(fā)病急性期的弛緩性癱瘓，逐漸肌張力增加出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)，肌張力繼續(xù)增加，隨著

6、病情的恢復(fù)，肌張力開始下降，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)并逐漸過渡到隨意運(yùn)動(dòng)至基本正常。這種恢復(fù)的理論即是Brunnstrom的評(píng)定基礎(chǔ)(表1) 。Brunnstrom評(píng)定法簡(jiǎn)便并客觀地反映了中樞性癱瘓的本質(zhì)及恢復(fù)過程(圖1)。表1 Brunnstrom評(píng)定法階段 前臂 手 下肢 無任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。 開始出現(xiàn)痙攣，肢體出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng) 痙攣明顯，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0，前臂可旋前旋后。（3）在肘關(guān)節(jié)伸直的情況下，肩關(guān)節(jié)可前屈90 痙攣明顯減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，能完成比較復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)：（1）肘伸直肩關(guān)節(jié)可

7、外展90（2）在肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈30-90時(shí)，前臂可旋前和旋后。（3）肘關(guān)節(jié)伸直、前臂中立位，上肢可上舉過頭。 痙攣基本消失，分離運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏＃俣缺冉?cè)慢（5秒） 無任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩 僅有輕微的屈曲。 可以做鉤狀抓握，但手指不能伸直。 能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展活動(dòng)。 手能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨(dú)伸展。 能進(jìn)行各種抓握動(dòng)作，但比健側(cè)稍差。 無任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。 出現(xiàn)小范圍的隨意運(yùn)動(dòng)。 在站或坐位時(shí)，有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲。 在坐位時(shí)，可屈膝90以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。 能完成更復(fù)雜的分離運(yùn)

8、動(dòng)：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。 分離運(yùn)動(dòng)大致正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各種運(yùn)動(dòng)能做出。 圖1中樞性癱瘓的恢復(fù)過程 聯(lián)合反應(yīng)：是指偏癱時(shí)，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮。這種反應(yīng)是與隨意運(yùn)動(dòng)不同的異常反射活動(dòng)，表現(xiàn)為肌肉活動(dòng)失去意識(shí)控制，并伴隨著痙攣的出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng)。在偏癱的早期明顯，但在恢復(fù)的中、后期逐漸減弱，并常以固定的模式出現(xiàn)。共同運(yùn)動(dòng)：又稱聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，指偏癱患肢期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種組合活動(dòng)。但它們是定型的，無論從事哪種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選

9、擇性運(yùn)動(dòng)。也就是說它是由意志誘發(fā)而又不隨意改變的一種固定的運(yùn)動(dòng)模式，即屈肌共同運(yùn)動(dòng)和伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式。 3、日常生活活動(dòng)能力與社會(huì)功能評(píng)定 偏癱病人常用的日常生活活動(dòng)能力評(píng)定方法有: Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)定法(FIM) 、快速殘疾評(píng)定 (RDRS)、以及社會(huì)功能評(píng)定 (見任務(wù)5日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量的評(píng)定). 其中應(yīng)用較廣泛的量表是Barthel指數(shù)和FIM。 4、其他評(píng)定 感知功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理功能評(píng)定、言語吞咽評(píng)定等. 任務(wù)三：腦卒中的康復(fù)護(hù)理措施腦卒中的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)是通過以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法為主的綜合治療措施，最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防治失用和誤用綜合征，

10、減輕后遺癥，防止腦卒中復(fù)發(fā)；充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，通過代償和使用輔助工具等，以爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理；通過生活環(huán)境改造、精神心理再適應(yīng)等使患者最大限度地回歸家庭和社會(huì)。護(hù)理人員應(yīng)在治療師的指導(dǎo)下協(xié)助完成康復(fù)治療.臨床上將腦卒中康復(fù)分為三期: 急性期、恢復(fù)期、后遺癥期.急性期是指發(fā)病后12周( 相當(dāng)于Brunnstrom 12期，)、恢復(fù)期(可分為早期、中期、后期)是指發(fā)病后的3周1年( 相當(dāng)于Brunnstrom26期，) 。后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療受損的功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，臨床上有的指在發(fā)病后612月，但多在發(fā)病后12年. 按照WHO規(guī)定8個(gè)月后則為后遺

11、癥期。我國(guó)現(xiàn)通用的以1年后為后遺癥期。(一)急性期康復(fù)護(hù)理措施大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中患者治療過程中康復(fù)治療開始的時(shí)間越早越好，即只要患者病情穩(wěn)定后48小時(shí)康復(fù)護(hù)理即可開始.但一般主張梗死 1周左右,腦出血一般2-3周開始康復(fù).1良肢位擺放：所謂良肢位是指防止或?qū)汞d攣模式的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種護(hù)理治療體位。早期注意偏癱患者在床上保持正確體位，有助于預(yù)防和減輕痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展。包括臥床期常采用的體位有:仰臥位 、患側(cè)臥位、 健側(cè)臥位.(1)正確的仰臥位： 頭下置枕，不宜過高，軀干平直，患側(cè)肩胛下放一枕頭使其前伸，防止肩胛骨后縮，患側(cè)上肢放在體側(cè)的枕上，遠(yuǎn)端比近端略抬

12、高。前臂旋后，掌心向上，手指伸展。患側(cè)臀部和大腿下面放一長(zhǎng)枕頭，使骨盆向前并防患腿外旋。膝下放一小枕頭令其微屈。足底避免接觸任何支撐物，預(yù)防陽性支撐反射所引起的足下垂（圖2）。 (2) 正確的患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上。患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)上肢自然放在身上或身后枕上，避免前伸引起患側(cè)肩胛骨相對(duì)后縮。健側(cè)下肢呈邁步位，髖膝向前屈曲置于體前，患髖伸直，預(yù)防髖屈曲性攣縮，為今后的站立和步行訓(xùn)練創(chuàng)造條件?；紓?cè)臥位時(shí)，康復(fù)人員應(yīng)注意患肩、患髖不能壓陷在身體下面（圖3）。 （3）正確的健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上。頭枕不宜過高，患側(cè)上肢下墊一個(gè)枕頭，使患側(cè)肩部前

13、伸、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸。患側(cè)骨盆旋前、髖關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上。健側(cè)下肢平放床上，輕度伸髖、稍屈膝（圖4）. (圖2)正確的仰臥位 （圖3）患側(cè)臥位 （圖4）健側(cè)臥位 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練：當(dāng)生命體征比較穩(wěn)定后，護(hù)理者應(yīng)在治療者指導(dǎo)下盡早進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮，訓(xùn)練時(shí)為了防止出現(xiàn)誤用綜合征。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： (1)在絕對(duì)無痛狀態(tài)下訓(xùn)練 應(yīng)在熟悉解剖學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行手法治療，杜絕粗暴手法。對(duì)伴有關(guān)節(jié)疼痛的患者，訓(xùn)練前可做熱敷或止痛治療，手法應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，防止并發(fā)癥。 (2)動(dòng)作宜緩慢 預(yù)防攣縮，在必要時(shí)可進(jìn)行充分的牽引，但快速運(yùn)動(dòng)往往無效，還會(huì)加重痙攣。一

14、般上肢完成一個(gè)動(dòng)作以默數(shù)35s，下肢默數(shù)510s的速度為宜。每一個(gè)動(dòng)作模式做510次即可達(dá)到預(yù)防攣縮的效果。 (3)特別注意保護(hù)肩關(guān)節(jié) 在弛緩階段肩關(guān)節(jié)很容易伴有半脫位，同時(shí)因肩胛骨運(yùn)動(dòng)受限，早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)在正常活動(dòng)范圍的50%，隨著肩胛胸廓關(guān)節(jié)的改善逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，一般情況嚴(yán)禁使用牽引手法。 (4)鼓勵(lì)患者自我訓(xùn)練 告訴患者活動(dòng)的部位、方向和會(huì)收縮的肌肉，然后緩慢地進(jìn)行2-3次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使患者體會(huì)運(yùn)動(dòng)的感覺，在逐漸減少輔助量的前提下進(jìn)行輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并教會(huì)患者利用健側(cè)肢體輔助患肢運(yùn)動(dòng)。 (5)防止運(yùn)動(dòng)過量 患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)后，往往會(huì)出現(xiàn)焦急的心態(tài)，過多的用力會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過量。疼痛、疲勞

15、都會(huì)使痙攣加重，治療者應(yīng)向患者及家屬說明。 3.肌肉按摩 對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩可以促進(jìn)血液、淋巴回流、防止和減輕水腫。同時(shí)對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)感覺刺激有利于功能的恢復(fù)，按摩要輕柔，緩慢，有節(jié)奏的進(jìn)行。對(duì)肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的推磨，對(duì)肌張力低的肌群則予以按摩和揉捏。 4.體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練 對(duì)一般情況良好、癥狀較輕的患者，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早地進(jìn)行體位變化的適應(yīng)性訓(xùn)練。利用起立床或可調(diào)節(jié)角度的病床，從傾斜45度、訓(xùn)練5分鐘開始，每日增加起立床傾斜的角度約10度到15度，維持時(shí)間5到15分鐘，兩項(xiàng)交替增長(zhǎng)。一般情況下，可在10日內(nèi)達(dá)到80度，維持30分鐘。在此基礎(chǔ)上增加坐位訓(xùn)練的次數(shù)，盡早離

16、開病床到訓(xùn)練室訓(xùn)練.(二) 恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施 腦卒中的恢復(fù)期是康復(fù)護(hù)理和各種功能恢復(fù)最重要的時(shí)期。包括床上動(dòng)作訓(xùn)練階段、步行訓(xùn)練階段、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。 1.床上動(dòng)作訓(xùn)練階段：當(dāng)患者病情穩(wěn)定,可以維持坐位30分鐘時(shí)，即可開始訓(xùn)練。包括翻身訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練。 (1) 翻身訓(xùn)練 首選進(jìn)行雙手交叉 (Boboth握手)上舉及擺動(dòng)(左右)（圖5） 訓(xùn)練,然后訓(xùn)練。 從仰臥位到患側(cè)側(cè)臥位(圖6): 患者仰臥，治療者立于患側(cè)，令患者健側(cè)上、下肢抬起并伸向治療者方向，與此同時(shí)軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn). 從仰臥位到健側(cè)側(cè)臥位(圖7) 患者仰臥，用健側(cè)足從患側(cè)腘窩處插入并沿患側(cè)小腿伸展，將患足置于

17、健足上方,雙側(cè)上肢左右擺動(dòng)，利用軀干的旋轉(zhuǎn)和上肢擺動(dòng)的慣性向患側(cè)翻身。 （圖5 Boboth握手） 圖6從仰臥位到患側(cè)側(cè)臥位 圖7從仰臥位到健側(cè)側(cè)臥 (2) 橋式訓(xùn)練 1）雙腿搭橋訓(xùn)練 患者仰臥，雙側(cè)下肢屈髖、屈膝，雙足全腳掌著床，雙手于胸前交叉。令患者進(jìn)行抬臀訓(xùn)練，治療者根據(jù)患者功能狀況分別予以輔助，或協(xié)助控制患側(cè)下肢，或協(xié)助骨盆上抬。動(dòng)作宜緩慢，臀部盡量抬高，使髖關(guān)節(jié)充分伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲（圖8）。 圖8雙腿搭橋訓(xùn)練 圖9單腿搭橋訓(xùn)練 2）單腿搭橋訓(xùn)練 當(dāng)患者掌握了雙腿搭橋動(dòng)作以后，可以改為健側(cè)下肢抬起，腳離開床面，膝關(guān)節(jié)伸展，維持患側(cè)足單腳支撐的搭橋動(dòng)作，再將健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲放在患側(cè)腿上

18、（圖9）。 (3) 坐起訓(xùn)練 坐起訓(xùn)練：患者首先側(cè)移到床邊，將健側(cè)腿插入患側(cè)腿下，用健側(cè)腿將患側(cè)腿移動(dòng)于床邊外，患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體，在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床；必要時(shí)治療人員將一手放在患側(cè)健側(cè)肩部，另一手放于其髖部以協(xié)助。(4) 坐位平衡訓(xùn)練 坐位平衡訓(xùn)練：如果坐起后不能保持良好的穩(wěn)定狀態(tài)，主要是因?yàn)槠胶夤δ軠p退所致，作為平衡功能的訓(xùn)練包括左右平衡和前后平衡的訓(xùn)練。左右平衡訓(xùn)練：患者取坐位，治療人員坐于其患側(cè)，一手放在患者的腋下，另一手放在健側(cè)的腰部，患者頭部保持直立，將重心移向患側(cè)，再將重心逐漸移向健側(cè)，此時(shí)治療人員一手抵住患者患側(cè)

19、腰部，另一只手壓在患者同側(cè)的肩部，患者盡量拉長(zhǎng)健側(cè)的軀干，并使頭部保持直立位；隨著患者主動(dòng)性逐漸增加，治療人員可以逐漸減少輔助力量 （圖10a.b坐位平衡訓(xùn)練）前后平衡的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用雙手撿起地面上的物品或者雙手向前伸，拿起桌上一個(gè)物品，再向后伸手取一件東西。 （圖10a坐位平衡訓(xùn)練） （圖10b坐位平衡訓(xùn)練） (5) 從坐位到站位的訓(xùn)練 坐到站起的訓(xùn)練：當(dāng)患者下肢有一定負(fù)重能力的時(shí)候，即開始從坐到站起的訓(xùn)練，訓(xùn)練的要點(diǎn)是掌握重心的移動(dòng)。其方法是患者Bobath式握手，雙上肢前身，頭和軀干前傾，重心前移至雙足上，然后抬起臀部，伸髖，伸膝而站起，必要時(shí)治療人員可以站在患者患側(cè)，一手將患膝向前拉

20、，另一手放在健側(cè)臀部幫助患者抬起臀部。根據(jù)病情也可以輔助老人從進(jìn)行從坐位到站位的訓(xùn)練（圖11）。 圖11從坐位到站位的訓(xùn)練 2.步行訓(xùn)練階段：當(dāng)患者具備立位平衡訓(xùn)練的基本條件和下肢自我控制能力時(shí)，方可進(jìn)入本階段的訓(xùn)練。康復(fù)目標(biāo)：誘發(fā)和提高立位平衡反應(yīng)；提高骨盆控制能力；掌握立位的下肢分離運(yùn)動(dòng)；掌握雙下肢站立相和邁步相的分解動(dòng)作。 (1) 立位平衡訓(xùn)練 患者立于平衡杠內(nèi)，雙下肢支撐體重，雙膝關(guān)節(jié)輕度屈曲（約15度），治療者用雙膝控制患者的下肢使其呈外展、外旋。一手置于患者臀部，另一手置于其下腹部，協(xié)助完成骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)。隨著骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)幅度的加大，體重逐漸向患側(cè)下肢轉(zhuǎn)移，在患側(cè)骨盆、髖關(guān)節(jié)、踝

21、關(guān)節(jié)獲得較好控制能力時(shí)慢慢將側(cè)下肢抬起。同時(shí)循序漸進(jìn)地進(jìn)行平衡杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.(2) 平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練( 圖12) 訓(xùn)練的重點(diǎn)不是步行，而是正確動(dòng)作的應(yīng)用。首先將平行杠高度調(diào)節(jié)在與患者股骨大轉(zhuǎn)子相同的位置。步行模式一般采用兩點(diǎn)支撐步行?；颊吡⒂谄叫懈軆?nèi)，伸出健手握住平行杠，向前邁出患足，利用健手、患足兩點(diǎn)支撐邁出健足。即健手患足健足，按三個(gè)動(dòng)作的程序練習(xí)，為過渡到拄拐步行打好基礎(chǔ)。 圖12 平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練 (3) 拄拐步行訓(xùn)練 必須是平衡功能良好，步行穩(wěn)定的患者才能轉(zhuǎn)換為拄拐步行訓(xùn)練。常采用方式有：杖患足健足；杖、患足健足兩種。手杖也可根據(jù)穩(wěn)定性從大到小依次分為肘拐、四腳拐、手杖三種。 （

22、4）行走訓(xùn)練 患腿向前邁步時(shí)，幫助患側(cè)骨盆向前下方運(yùn)動(dòng)。 健腿向前邁步時(shí)，站在患者側(cè)后方，一手放置于患腿腰部；另一手放置于患側(cè)骨盆部，以防其后縮。健腿開始只邁至與患腿平齊位，隨著患腿負(fù)重能力的提高，健腿可適當(dāng)超過患腿。(圖13) 圖13行走訓(xùn)練 (5) 上下階梯訓(xùn)練 上階梯的要領(lǐng)是1)健手抓住扶手,2）健足上階梯.3)利用健手與健足將身體重心引向上一層臺(tái)階;4)患側(cè)下肢盡量以內(nèi)收內(nèi)旋的狀態(tài)上抬;5)治療者在患者身后予以保護(hù) (圖14) . 下階梯訓(xùn)練的要領(lǐng)是1）健手握前下方的扶手；2）利用健側(cè)手足支撐身體，患足先下一層臺(tái)階；3）再將健足下到與患足同一層臺(tái)階上；4）治療者在患者前方予以保護(hù) (圖

23、15) 。 圖1014上階梯訓(xùn)練 圖15下階梯訓(xùn)練3.日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練： 日常生活活動(dòng)對(duì)于一般人是很容易完成的簡(jiǎn)單動(dòng)作，而對(duì)于病、傷、殘?jiān)斐傻墓δ苷系K者，則是難以完成的復(fù)雜動(dòng)作。將康復(fù)訓(xùn)練融入到每日的護(hù)理中。照料中,使患者盡可能早地獲得日常生活活動(dòng)能力，對(duì)提高患者生活質(zhì)量及實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì)具有重要的意義。 (1)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練原則: 1)根據(jù)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定結(jié)果，制訂切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃。 2)設(shè)計(jì)的活動(dòng)項(xiàng)目難度應(yīng)比患者的能力稍高，并針對(duì)患者的生活習(xí)慣、活動(dòng)表現(xiàn)及學(xué)習(xí)態(tài)度靈活應(yīng)用。 3)訓(xùn)練應(yīng)與實(shí)際生活相結(jié)合，指導(dǎo)和督促患者將訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)用于日常生活活動(dòng)中，如進(jìn)食活動(dòng)在中、晚餐時(shí)訓(xùn)練，

24、更衣活動(dòng)在早晨或晚間訓(xùn)練。 4)鼓勵(lì)患者盡量自己完成所有的訓(xùn)練步驟，必要時(shí)護(hù)理人員才給予協(xié)助。 5)患者家庭成員參與訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)用恰當(dāng)?shù)姆绞綆椭颊咦岳砩睢?6)配合其他治療性活動(dòng)，促進(jìn)體能與運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)活動(dòng)的技巧性。 7)使用輔助器之前，應(yīng)先考慮其他實(shí)用方法，只有必須使用時(shí)，才提供輔助器及其使用技術(shù)。 (2)上肢功能訓(xùn)練 1)患側(cè)上肢側(cè)方負(fù)重 患者床邊坐位,患手支撐在體側(cè)，手指張開。讓患者將重心移到患手上，然后推肘關(guān)節(jié)伸直。如患者能夠?qū)⒅怅P(guān)節(jié)保持在伸直位一段時(shí)間，就可以讓患者在這個(gè)體位下做肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。 2)前臂旋后 患者端坐將雙手放在前面的桌子上，手心相對(duì).然后，患者向外

25、轉(zhuǎn)動(dòng)雙側(cè)前臂，使手心朝上.教會(huì)患者用患手模仿健手的活動(dòng).注意雙手手指分開。拇指與其他四指分開.如果患者的患手不能完成旋轉(zhuǎn)，患者可以雙手手指交叉相握，用健手幫助患手，使患手的手掌朝上。 3)伸腕和手指 患者雙手手指一一相對(duì)，拇指與其他四指分開?；际质滞笾鲃?dòng)往上翹起，同時(shí)利用健手?jǐn)D壓患手，使患手的手腕背伸、手指伸直。4)推拉活動(dòng) 患者坐在桌子前面。雙手手指交叉相握，放在胸前?；颊唠p手同時(shí)用力向前推，使肘關(guān)節(jié)伸直，肩前伸，然后再將手拉到胸前。患者也可以向各個(gè)方向做推拉。 4)抓與放 在患者前面的桌子上放一個(gè)玻璃杯。指導(dǎo)患者張開手指（拇指與四指相對(duì)），抓起前面的杯子。然后，使手腕背伸，再慢慢將杯子放開

26、。 5)腕背伸 患者將患手放在前面的桌子上，手腕屈曲，手掌朝向胸前(拳眼朝上)。在患手的手背部放一個(gè)杯子，讓患者伸手腕和手指，將杯子推開。 6）滾筒訓(xùn)練 患者坐于治療臺(tái)前，臺(tái)面上放置滾筒，患者雙手交叉，患側(cè)拇指在健側(cè)指上方，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)伸直，置于滾筒上。訓(xùn)練人員站在患側(cè)，囑患者利用健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢完成以下動(dòng)作：肩關(guān)節(jié)屈曲一肘關(guān)節(jié)伸展一前臂旋后一腕關(guān)節(jié)背伸，將滾筒推向前方 。在健側(cè)上肢協(xié)助下，訓(xùn)練患肢完成以下動(dòng)作：肩關(guān)節(jié)伸展一肘關(guān)節(jié)屈曲一前臂旋前一腕關(guān)節(jié)背伸，將滾筒退回原位(圖16)。 圖16滾筒訓(xùn)練 7)木釘板訓(xùn)練 患者坐在治療臺(tái)前，雙足平放于地面。患側(cè)上肢克服屈曲模式，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，

27、手指伸展、外展，支撐在凳子上。在患側(cè)放一塊木釘插板，囑患者身，旋轉(zhuǎn)軀干，利用健手拿取放于健側(cè)的木釘，放在患側(cè)身旁的木釘插板上，反復(fù)操作，將木釘取完。然后再將木釘從患側(cè)木釘插板上取下，放回原處。通過此練習(xí)，克服患肢屈曲痙攣及矯正其異常運(yùn)動(dòng)模式 . 8)上肢操球訓(xùn)練 患者坐位，訓(xùn)練人員立于患側(cè)，根據(jù)患者功能情況予以適當(dāng)?shù)膸椭?。讓患者將患手置于球上，盡最大可能將球推向前方，訓(xùn)練者雙手扶持患者肩關(guān)節(jié)，矯正異常姿勢(shì)。同時(shí)患者還可以將健手放在膝關(guān)節(jié)上方，患手置于球上，利用患肢肘關(guān)節(jié)的屈、伸，完成球的前、后滾動(dòng)訓(xùn)練(圖17)。 圖17上肢操球訓(xùn)練 圖18磨砂板訓(xùn)練 9)磨砂板訓(xùn)練 患者坐在磨砂板前方，根據(jù)患

28、者上肢功能水平調(diào)節(jié)好磨砂板的角度。對(duì)上肢功能較差的患者，可選用雙把手磨具，利用健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢完成肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸的運(yùn)動(dòng)(圖1018)?？梢钥朔d攣，提高患側(cè)上肢功能。 10)移動(dòng)木柱訓(xùn)練 患者兩手相握，十指交叉，用健手協(xié)助患手握住木柱，將木柱移到指定的位置(圖19)。此訓(xùn)練可克服患側(cè)上肢痙攣，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。 圖19移動(dòng)木柱訓(xùn)練 圖20進(jìn)食訓(xùn)練 (3)生活自理能力訓(xùn)練 1）進(jìn)食訓(xùn)練 此訓(xùn)練的目的是使患者掌握獨(dú)立進(jìn)食的方法，減少對(duì)他人的依賴。患者坐在桌前，將患手放在桌面上，健手使用飯勺或筷子進(jìn)食。為防止餐具在桌面上滑動(dòng)，可在餐具下墊以濕毛巾或橡皮墊防滑,也可以使用自助具進(jìn)食

29、訓(xùn)練 (圖20) a單手用勺進(jìn)食 可在碟子上加一個(gè)碟擋，進(jìn)食推動(dòng)食品時(shí)，食品被碟擋所阻，不但不會(huì)推出碟外，反而更易盛入勺內(nèi)便于進(jìn)食，碟擋可以用舊罐頭鐵片剪制(圖21A）。b用帶叉的兩用匙吃飯比較方便?？捎娩撲徳跅l匙的一側(cè)鋸幾個(gè)口制成(圖21 B)。 c切菜時(shí)，可在切菜板的一角裝上直角形的擋板，把所切的菜擋在菜板內(nèi)，亦可在菜板的適當(dāng)位置插上尖頭釘子，可固定待切的胡蘿卜、土豆、水果或其他食品(圖21 C)。 d加粗手柄及彎成角的匙、叉有利于抓握，適用于患者手功能受限或匙、叉與碗碟無法達(dá)到正常使用角度時(shí)(圖21 D)。 圖21 A碟擋 B帶叉的兩用匙 C菜板 D E加粗手柄及彎成角的匙、叉 2)個(gè)人

30、衛(wèi)生訓(xùn)練洗漱動(dòng)作：洗臉:利用水龍頭進(jìn)行單手?jǐn)Q毛巾。對(duì)于抓握功能不充分的患者，可以將牙刷手柄加粗，便于抓握. (偏癱患者的入廁: 使用輪椅或（和）助行器入轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生間，健側(cè)轉(zhuǎn)身，抓住馬桶旁的扶手坐上馬桶 (圖22a b c ) 。也可以在臥室內(nèi)入廁 (圖23 a b c d）。 （a） （b） （c） 圖22 a b c 偏癱患者的入廁訓(xùn)練 圖23 a b臥室內(nèi)入廁 圖23 c d臥室內(nèi)入廁 3)更衣訓(xùn)練訓(xùn)練：在進(jìn)行穿脫衣訓(xùn)練時(shí)，首先要選用寬松、簡(jiǎn)單的衣服，以便使患者能夠更容易、更快捷的學(xué)會(huì)穿脫衣的步驟。必要時(shí)可對(duì)現(xiàn)有的服裝略加修改以幫助患者穿脫。如將紐扣換成掛鉤、拉鎖或尼龍搭扣；需要系皮帶的褲

31、子改成松緊口休閑式褲子等。其次應(yīng)選擇穩(wěn)定性好的坐凳進(jìn)行，以增加其穩(wěn)定性。a穿上衣 取坐位，將衣服內(nèi)面朝上平鋪在雙膝上,用健側(cè)手抓住衣領(lǐng)及對(duì)側(cè)肩部，將袖口自患側(cè)上肢穿過，并將領(lǐng)口部分拉至肩部；健側(cè)手沿衣領(lǐng)從頭后繞過，并將健側(cè)上肢穿進(jìn)袖口；系紐扣、拉拉鏈或黏上尼龍搭扣，并將衣服各部分整理平整(圖23）。 圖23 穿上衣 圖24 脫上衣 b脫上衣 先將患側(cè)衣服自肩部退至肘部一下，再自肩部退下健側(cè)衣服，然后用完全脫下衣袖的健側(cè)上肢脫掉患側(cè)的衣服(圖1024）。 穿套頭衫時(shí)，患者在雙膝上整理好衣服，使領(lǐng)子在遠(yuǎn)端，頸部的標(biāo)簽在上方。患臂的袖子還是垂于兩膝之間。偏癱手臂伸于袖子里，健手將袖子拉到肩，然后將健

32、臂穿入另一袖子。抓住頭套頭衫的背面套過自己的頭，同時(shí)身體前傾使患側(cè)手臂保持伸直。 c長(zhǎng)坐位-仰臥位下穿脫褲子的方法和步驟：長(zhǎng)坐位(圖25），用健側(cè)手先將患側(cè)下肢穿進(jìn)褲腿，并拉至膝部上方;健側(cè)下肢穿入另一側(cè)褲腿；改長(zhǎng)坐位為仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，努力向上抬起骨盆，同時(shí)用健側(cè)手向上提拉褲子至髖，最后系紐扣，拉鎖并整理。 圖25長(zhǎng)坐位下穿褲子 d 穿襪子的方法：患者叉握雙手，將患側(cè)下肢抬起交叉放置在健腿上；用健側(cè)拇指和食指張開襪口，套襪子之前患者要使自己的患側(cè)手臂向前，肩前伸并伸肘，向前傾斜身體把襪子套在腳上；穿健側(cè)下肢時(shí)用同樣的程序。 （三）后遺癥期康復(fù)護(hù)理 后遺癥期的患者不同程度的留下各種后遺癥

33、，如癱瘓、痙攣、攣縮畸形、肌力減退、姿勢(shì)異常、共濟(jì)失調(diào)等。此時(shí)的康復(fù)目標(biāo)是繼續(xù)訓(xùn)練和利用患者殘存的功能，防止功能退化，充分發(fā)揮健側(cè)的潛能，并盡可能改善患者周圍的環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭(zhēng)取最大程度地功能獨(dú)立性。康復(fù)治療包括: 1.繼續(xù)強(qiáng)化患側(cè)的康復(fù)訓(xùn)練，以防止功能退化，提高日常生活活動(dòng)能力。 2.對(duì)患側(cè)功能不可恢復(fù)或恢復(fù)很差的，應(yīng)允分發(fā)揮健側(cè)的代償作用。 3.矯形器和輔助器具的使用。針對(duì)患者功能水平、對(duì)殘疾的適應(yīng)水平、居住環(huán)境與建筑情況，指導(dǎo)其使用各種矯形器、輔助器具。如日常生活中用以幫助吃飯、洗澡、穿衣、修飾、行走的器具和輪椅，以及用于支持和制動(dòng)、預(yù)防畸形的各種矯形器。這些器具的運(yùn)用可以補(bǔ)償患者的功

34、能，幫助患者提高日常生活能力。 4.為方便患者完成日常生活活動(dòng)和預(yù)防跌倒，可對(duì)其家庭環(huán)境進(jìn)行改造。例如，門檻和臺(tái)階改成斜坡，廁所改成座廁或設(shè)凳式便器，在經(jīng)?；顒?dòng)的范圍內(nèi)，墻上應(yīng)裝上扶手，床鋪以40cm左右為宜。 5.進(jìn)行心理、社會(huì)的康復(fù)。（四）其他康復(fù)護(hù)理措施 1.褥瘡的護(hù)理褥瘡是腦卒中患者因護(hù)理不當(dāng)最常發(fā)生的并發(fā)癥，易在發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)和24周發(fā)生，可引起嚴(yán)重感染加重病情。因此防治褥瘡對(duì)于護(hù)理來講顯得尤為重要。 (1) 預(yù)防褥瘡的皮膚護(hù)理 對(duì)于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴(yán)格執(zhí)行12小時(shí)翻身1次的制度，做到動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷。保持床單平整，做到無皺褶、無渣屑，及時(shí)更換被

35、尿便污染的尿布或床單。 保持皮膚清潔，每日上下午背部護(hù)理1次，每周床上擦澡12次，在翻身時(shí)對(duì)骶尾部和骨隆起部位進(jìn)行按摩。 對(duì)于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件者可使用氣墊床或自動(dòng)翻身床。 (2)、褥瘡的康復(fù)護(hù)理 當(dāng)受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹變硬時(shí)，應(yīng)避免該部位繼續(xù)受壓，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日數(shù)次。 當(dāng)皮膚發(fā)紅區(qū)出現(xiàn)水泡時(shí)，在無菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以的0.5%的碘伏，每日數(shù)次，保持創(chuàng)面干燥。 當(dāng)水泡部位出現(xiàn)表皮破損時(shí)，局部涂以0.5%的碘伏，每4小時(shí)1次；創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)皮貼敷，促進(jìn)表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各1次，每次1520分鐘。 當(dāng)表皮出現(xiàn)壞死，形成潰瘍，面積逐漸擴(kuò)大，并深達(dá)皮下組織時(shí)，局部給予3雙氧水去除腐爛組織，再用生理鹽水清潔創(chuàng)面，局部涂以0.5%的碘伏，保持創(chuàng)面干燥。每日換藥1次，每次換藥時(shí)用75乙醇消毒周圍皮膚。當(dāng)潰瘍深達(dá)