顱腦損傷并發(fā)多器官功能不全綜合征病人的護(hù)理

1、    顱腦損傷并發(fā)多器官功能不全綜合征病人的護(hù)理        摘要顱腦損傷并發(fā)多器官功能不全綜合征的病人，病情危重且進(jìn)展迅速，救治困難，死亡率高?？偨Y(jié)搶救38例顱腦損傷并發(fā)多器官功能不全綜合征病人的護(hù)理體會(huì)，認(rèn)為：傷后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征；積極治療及護(hù)理原發(fā)傷，保護(hù)和恢復(fù)腦功能；加強(qiáng)對(duì)易發(fā)器官的功能保護(hù)和監(jiān)測(cè)；采取有效的護(hù)理措施，減少各種誘發(fā)因素，盡可能地阻斷連鎖反應(yīng)，減少受累器官個(gè)數(shù)，是降低死亡率提高生存質(zhì)量的有效保證。關(guān)鍵詞顱腦損傷多器官功能不全綜合征護(hù)理Ke

2、y wordsCranial injuryMultiple organ dysfunction syndromeNursing多器官功能不全綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)1是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、休克或大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全的綜合征。MODS是創(chuàng)傷外科最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，此病治療困難，死亡率高。顱腦損傷并發(fā)MODS者亦不少見(jiàn)，已為神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員所重視。近年來(lái)，我科收治顱腦損傷并發(fā)MODS者38例，根據(jù)這組病人的特點(diǎn)，我們找出其主要護(hù)理問(wèn)題，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，在治療護(hù)理原發(fā)傷，保護(hù)和恢復(fù)腦

3、功能的同時(shí)，特別加強(qiáng)了對(duì)易發(fā)器官的功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料19891996年共收治顱腦損傷并發(fā)MODS者38例，其中男27例，女11例；年齡15歲以下2例；1659歲24例；60歲以上12例。GCS計(jì)分34分16例；58分22例。1.2受累器官38例中受累器官總數(shù)達(dá)122例次。肺和胃腸道為“高發(fā)”器官且常首先受累。各器官或系統(tǒng)功能不全出現(xiàn)頻數(shù)，以及受累器官數(shù)與死亡率的關(guān)系見(jiàn)表1，2。1.3治療結(jié)果38例中治愈17例，治愈率44.74%，死亡19例，病死率50%；2例長(zhǎng)期昏迷。2護(hù)理措施2.1積極治療原發(fā)傷，保護(hù)和恢復(fù)腦功能顱腦損傷腦功能障礙是MODS主要誘

4、因，積極治療和護(hù)理腦損傷，恢復(fù)腦功能是防治MODS的最基本措施。2.1.1將病人安置于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度及顱內(nèi)壓的變化情況，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護(hù)能準(zhǔn)確反應(yīng)顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)改變，顱內(nèi)壓正常值在平靜狀態(tài)下<2.0kPa；輕度增高為2.02.67kPa；中度增高為2.675.33kPa；重度增高時(shí)>5.33kPa。出現(xiàn)中度以上ICP增高時(shí)應(yīng)引起高度重視并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。本組病例中有4例在出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)急查CT發(fā)現(xiàn)繼發(fā)或遲發(fā)血腫，在腦疝發(fā)生前行開(kāi)顱手術(shù)，減輕了繼發(fā)性腦損傷。表1本組各器官或系統(tǒng)功能

5、不全發(fā)生頻率受累器官及系統(tǒng)發(fā)生例次(%)發(fā)生頻率(%)首發(fā)例次呼吸35 (92.11)28.6918胃腸31 (81.58)25.4112循環(huán)24 (63.18)19.674腎臟14 (36.84)11.484肝臟11 (28.95)9.020血液6 (15.79)4.920代謝1 (2.63)0.820合計(jì)122100.0038表2本組受累器官及系統(tǒng)數(shù)與病死率的關(guān)系受累器官及系統(tǒng)數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)病死率(%)29111.11316956.25410770.0052150.00611100.00合計(jì)381950.002.1.2根據(jù)病情給予頭部冰枕、冰帽，腹股溝等大血管表淺處置冰袋降溫，或使用電動(dòng)降

6、溫毯進(jìn)行人工冬眠治療，有效地控制中樞性高熱，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，有助于防止或減輕腦水腫。2.2加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及肺功能的監(jiān)測(cè)2.2.1及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，確保有效供氧。一般供氧濃度在30%35%，保持氧飽和度>97%。在按常規(guī)做好氣管切開(kāi)護(hù)理的同時(shí)，特別注意勤翻身、勤吸痰，吸痰后應(yīng)聽(tīng)診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果，并注意觀察痰液的性狀、顏色，如發(fā)現(xiàn)痰量增多且伴有體溫上升趨勢(shì)，應(yīng)考慮有呼吸道感染可能，應(yīng)及時(shí)攝床邊胸片，作痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇應(yīng)用敏感抗生素。2.2.2監(jiān)測(cè)肺功能，早期呼吸支持。在監(jiān)測(cè)肺功能時(shí)，除觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度

7、及輔助呼吸肌的運(yùn)動(dòng)情況外，血氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)肺功能的更重要的指標(biāo)。在持續(xù)30%35%的供氧情況下，氧飽和度應(yīng)保持在97%以上。在保持呼吸道通暢的前提下，若血氧飽和度持續(xù)下跌，呼吸頻率進(jìn)行性加快(>28次/min)，血?dú)夥治鯬aO2<8.0kPa時(shí)，應(yīng)考慮有并發(fā)ARDS，立即予流量限制型機(jī)械通氣，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。本組35例肺受累病例中，17例經(jīng)機(jī)械通氣恢復(fù)了正常呼吸功能。2.3加強(qiáng)胃腸功能的保護(hù)、檢測(cè)及消化道出血的觀察及護(hù)理2.3.1盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡快恢復(fù)胃腸功能，減少腸道粘膜萎縮，并可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人的抵抗力。一般在術(shù)后或傷后4872h內(nèi)予置胃管

8、，采用定時(shí)胃管內(nèi)灌注混合奶或持續(xù)胃管內(nèi)滴注要素膳兩種方法進(jìn)行。同時(shí)通過(guò)檢測(cè)病人的血漿總蛋白、白蛋白含量，體重改變，觀察病人皮膚顏色、彈性和肌肉厚度，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體需要時(shí)，可采取腸外營(yíng)養(yǎng)。2.3.2在消化道出血的觀察及護(hù)理中：在每次灌注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)抽取胃液，灌注后注意有無(wú)腹脹、嘔吐以及大便顏色，同時(shí)密切注意血壓、脈搏的變化。如抽出胃液為血性或咖啡色，或出現(xiàn)腹脹、柏油便或血便時(shí)應(yīng)考慮有消化道出血，立即匯報(bào)醫(yī)師，予持續(xù)胃腸減壓，根據(jù)醫(yī)囑予去甲腎上腺素冰鹽水洗胃或灌腸，應(yīng)用垂體后葉素等止血藥物，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及面色的改變，做好配、輸血的準(zhǔn)備工作，避免發(fā)生失血性休克。本組病

9、例中有17例出現(xiàn)不同程度消化道出血，其中13例安全渡過(guò)出血期。2.4加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理，保護(hù)和監(jiān)測(cè)腎功能顱腦損傷并發(fā)MODS累及腎功能者，預(yù)后差。本組14例合并腎功能不全者，10例死亡，病死率達(dá)71.43%。應(yīng)特別注意尿量的觀察，尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標(biāo)，也是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，必須做好詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄，特別注意單位時(shí)間內(nèi)的尿量變化。定時(shí)測(cè)定尿比重，監(jiān)測(cè)血生化，注意肌酐、尿素氮、血滲透壓與血鈉的變化。如連續(xù)6h尿量<20ml/h,且出現(xiàn)血肌酐明顯升高時(shí)，有腎衰發(fā)生的可能，應(yīng)引起高度重視，并及時(shí)采取糾正措施。少尿期應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及蛋白質(zhì)攝入，及時(shí)處理高血鉀及氮質(zhì)血癥。減少使用對(duì)腎臟損害的藥物。注意維持血壓，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，使用升壓藥物維持正常血壓，以保護(hù)腎功能。致謝本文呈龔德生主任指導(dǎo)與幫助，特此致謝