重型顱腦損傷持續(xù)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)護(hù)與預(yù)后的關(guān)系

1、    重型顱腦損傷持續(xù)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)護(hù)與預(yù)后的關(guān)系李珍蘭劉玲熊艷梅葉彩云袁敬芳呂文秀 摘要對50例重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓(ICP)與腦灌注壓(CPP)連續(xù)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施(監(jiān)護(hù)組)；與50例未行連續(xù)監(jiān)測，按常規(guī)臨床觀察進(jìn)行治療護(hù)理的患者(對照組)進(jìn)行預(yù)后比較。結(jié)果表明：監(jiān)護(hù)組并發(fā)癥比對照組明顯減少，致殘率及死亡率明顯低于對照組(P0.01)。觀察ICP、CPP結(jié)果顯示：ICP2.00 kPa、CPP9.33 kPa的患者預(yù)后良好；ICP 8.00kPa、CPP6.67 kPa者預(yù)后較差。提示：對重型顱腦損傷患者施行

2、連續(xù)ICP、CPP監(jiān)護(hù)，有利于了解病情變化，及時采取有效的治療護(hù)理措施，對降低致殘率及死亡率具有臨床應(yīng)用價值。 關(guān)鍵詞顱腦損傷；顱內(nèi)壓；腦灌注壓；預(yù)后 Continuous Monitoring of ICP, CPP and Their Relation to Prognosis of Severe Brain Injury Li Zhenlan, Liu Lin, Xiong Yanmei, Ye Caiyun, Yuan Jingfang, Lü Wenxiu Huanggang First Peoples Hospital of Hubei Province, Huangga

3、ng 436100 Abstract Continuous monitoring of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) was performed in 50 patients with severe brain injury. According to the monitoring results, corresponding treatment and nursing care were given timely (group ).Other 50 patients without unde

4、rgoing continuous montoring obtained the treatment and nursing in terms of ordinary clinical observation and served as control group (group).The prognosis comparison was conducted between the two groups. The results showed that in group I the patients with complications were decreased significantly

5、as compared with group and disability rate and mortality obviously lower than in group (P0.01).The ICP and CPP measurements demonstrated that the patients with ICP2.00 kPa and CPP9.33 kPa had a good prognosis,while the patients with ICP8.00 kPa and CPP6.67 kPa had a worse prognosis. It was suggested

6、 that continuous ICP and CPP monitoring for the patients with servere brain injury was of great clinical value for knowing the diseased conditions, carrying out effective treatment and reducing the disability rate and mortality. Key words brain injury; intracranial pressure; cerebral perfusion press

7、ure; prognosis 急重型顱腦損傷常引起顱內(nèi)壓(ICP)增高和腦灌注壓(CPP)降低。持續(xù)ICP、CPP監(jiān)護(hù)對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后及提高療效具有重要作用。我科1995年1月至1998年1月對50例重型顱腦損傷患者進(jìn)行了持續(xù)ICP和CPP監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)了腦創(chuàng)傷并發(fā)癥，并采取積極措施，提高了治愈率。報告如下。 1資料與方法 1.1一般資料：將同期入院的急性重型顱腦損傷、格拉斯哥昏迷計分(GCS)為38分的100例患者，隨機(jī)分為監(jiān)護(hù)組和對照組。兩組病例傷情、診斷、手術(shù)方式、年齡基本相似。 監(jiān)護(hù)組50例中男32例，女18例，年齡380歲，平均32歲。因車禍撞傷20例，高處墜落傷10例，打擊傷2

8、0例。CT掃描時間：傷后6 h內(nèi)46例，612 h 4例。保守治療10例，手術(shù)40例。 對照組50例中男35例，女15例，年齡482歲，平均33.8歲。保守治療16例，手術(shù)治療34例。 1.2方法：兩組均對患者的意識、瞳孔、神經(jīng)系體征、生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每12 d查電解質(zhì)和腎功能1次，視病情作腰穿及腦脊液(CSF)生化檢查。 監(jiān)護(hù)組患者入院后2 h內(nèi)或開顱時先鉆孔置入SJN 2081型ICP監(jiān)護(hù)儀(中國船舶總公司江蘇雷聲電子設(shè)備廠生產(chǎn))傳感器，行硬膜外植入法連續(xù)ICP監(jiān)護(hù)，根據(jù)平均動脈血壓計算CPP值。同時，使用日本BSM-7105K型多功能心電監(jiān)護(hù)儀，測量BP及P，每15 min 1次。對所

9、記錄的ICP圖象和BP值結(jié)果進(jìn)行分析。監(jiān)護(hù)至ICP、CPP恢復(fù)正常達(dá)24 h或死亡為止。本組監(jiān)護(hù)時間為410 d，平均4.8 d。按Mashall降顱壓治療方法1，ICP升高時，抬高床頭1530，保持呼吸道通暢，予鎮(zhèn)靜、止痛、止吐、通便等，維持體溫38。如ICP2.67 kPa超過15 min，用20%甘露醇加速脫水治療，同時用鎮(zhèn)靜劑、激素、抗生素，輸液量1 5002 000 ml/d，24 h尿量不少于1 000 ml。ICP再度上升，多提示顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫，及時復(fù)查CT并做相應(yīng)處理。 對照組未做ICP和CPP監(jiān)護(hù)，按常規(guī)治療，用20%甘露醇(0.51 g/kg)加地塞米松5 mg靜脈滴

10、注，于1530 min滴完，68 h重復(fù)1次，或甘露醇、速尿聯(lián)合應(yīng)用，或白蛋白、速尿聯(lián)合應(yīng)用。脫水藥物連用35 d。根據(jù)神志、瞳孔變化及神經(jīng)系體征決定復(fù)查CT或手術(shù)治療。 1.3效果評定標(biāo)準(zhǔn)：以ICP2.67 kPa，CPP8.00 kPa為治療成功標(biāo)準(zhǔn)2。兩組13個月均按Jennett的GOC標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果3。 2結(jié)果 2.1監(jiān)護(hù)組治療前、后ICP與CPP結(jié)果比較：見表1。 表1監(jiān)護(hù)組治療前后ICP、CPP結(jié)果比較(±s，kPa) 例數(shù) ICP CPP 治療前 治療后 50 50 5.62±1.62 1.68±0.76 6.07±1.82 9.86&

11、#177;1.86 監(jiān)護(hù)組治療前ICP值明顯高于治療后，而CPP則明顯低于治療后，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均有顯著性意義(均P0.05)。 2.2ICP及CPP變化與預(yù)后的關(guān)系：見表2。 表2監(jiān)護(hù)組ICP、CPP值與預(yù)后的關(guān)系(例) ICP (kPa) CPP (kPa) 例 數(shù) 治療效果 良好 輕殘 重殘 植物生存 死亡 2.00 2.66 5.32 8.00 8 合計 9.33 8.00 7.33 6.67 6.67 8 6 18 12 6 50 6 4 13 5 0 28 2 0 3 3 1 9 0 0 1 2 1 4 0 1 0 0 1 2 0 1 1 2 3 7 表2顯示，ICP值2.00

12、kPa，CPP9.33 kPa，預(yù)后良好；當(dāng)ICP8.00 kPa，CPP6.67 kPa時預(yù)后差。 2.3兩組并發(fā)癥及治療效果比較：見表3。 表3兩組并發(fā)癥及治療效果比較(例) 組別 并發(fā)癥 療效 腎衰 電解質(zhì)紊亂 腦疝 肺部感染 良好 輕殘 重殘 植物生存 死亡 監(jiān)護(hù)組 對照組 3 10 5 13 1 6 1 3 28 9 9 16 4 7 2 4 7 14 經(jīng)2檢驗，P0.01，有非常顯著性差異。提示：監(jiān)護(hù)組并發(fā)癥比對照組明顯減少，致殘率、死亡率明顯低于對照組。 3討論 3.1自ICP監(jiān)護(hù)應(yīng)用于神經(jīng)外科以來，在顱腦損傷患者中應(yīng)用最為廣泛。目前，大多數(shù)人主張應(yīng)行ICP監(jiān)護(hù)1，ICP監(jiān)護(hù)的同

13、時行CPP監(jiān)護(hù)，不但能了解腦的血流量，而且也能了解腦組織的含氧量4。顱腦損傷后ICP增高、CPP降低主要是繼發(fā)性病變所致2。監(jiān)護(hù)組中，14例入院時CT顯示無明顯占位病變，但在監(jiān)護(hù)過程中，發(fā)現(xiàn)有6例ICP持續(xù)4.00 kPa，CPP8.00 kPa。CT復(fù)查見4例有顱內(nèi)血腫，血腫量均超過50 ml，行緊急手術(shù)治療，另2例為腦腫脹，以藥物保守治療；4例廣泛性腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者，術(shù)前ICP8.00 kPa，CPP6.67 kPa，減壓后因腦腫脹，ICP2.67 kPa，結(jié)果3例死亡，1例植物生存；另4例無明顯占位病變而行保守治療。對照組中，因無ICP與CPP監(jiān)護(hù)，而不能及時了解壓力值，4例繼發(fā)顱

14、內(nèi)血腫，發(fā)生腦疝后才進(jìn)行手術(shù)，均死亡。因此，對具有占位情況的急重型顱腦損傷，雖ICP5.33 kPa，CPP7.32 kPa，但只要短時間(在30 min或1 h)將血腫清除或去骨瓣減壓以減少腦疝形成，并結(jié)合有效降顱壓藥物治療，使ICP降至正常，短時間內(nèi)使CPP8.00 kPa，仍可獲得較好預(yù)后5。監(jiān)護(hù)組入院時12例ICP 5.338.00 kPa，CPP 6.677.32 kPa，由于監(jiān)護(hù)有效，治療及時得當(dāng)，8例恢復(fù)良好。而對照組未監(jiān)測ICP和CPP值，只能憑臨床癥狀、體征和經(jīng)驗處理，故療效明顯低于監(jiān)護(hù)組(P0.01)。 3.2主張傷后或術(shù)后連續(xù)監(jiān)護(hù)1周左右。監(jiān)護(hù)資料表明：顱腦損傷后并非所有

15、患者ICP都升高及CPP降低。尤其在術(shù)后，大多數(shù)ICP2.00 kPa，CPP8.00 kPa，術(shù)后ICP增高及CPP降低程度和持續(xù)時間亦不同，濫用脫水劑易發(fā)生并發(fā)癥。因此，持續(xù)ICP與CPP監(jiān)護(hù)對重型顱腦損傷患者的預(yù)后評價有重要作用，在ICP、CPP監(jiān)護(hù)下采取有效的降顱壓手段，是降低顱腦損傷患者致殘率和死亡率的有效措施。 作者單位：湖北省黃岡市第一人民醫(yī)院，黃岡436100 參考文獻(xiàn) 1O'Sullivan M G, Statham P F, Jones P A. Role intracranial pressure monitoring in severely head-injur

16、ed patients without sign of intracranial hypertension on initial computerized tomography. J Neurosurg， 1994,80:46 2 Unterberg A, Kiening K, Schmiede K P et al. Long-term observation of intracranial pressure after severe head-injury: the phenomenon of secondary rise of intracranial pressure. Neurosurgery, 1993,32:17 3 Marshall L F, Smith R W, Shapiro H M. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I: The significance of intracranial pressure monitoring