骶神經(jīng)根對(duì)盆底器官的選擇性支配電刺激實(shí)驗(yàn)研究

1、    骶神經(jīng)根對(duì)盆底器官的選擇性支配電刺激實(shí)驗(yàn)研究        【摘要】目的：研究骶神經(jīng)根對(duì)盆底器官逼出肌和括約肌的功能支配，為臨床從骶神經(jīng)根角度重建脊髓損傷(SCI)后的排泄功能提供依據(jù)。方法：對(duì)T10截癱犬進(jìn)行硬膜外L7S3神經(jīng)根電刺激，16只犬同時(shí)記錄膀胱和尿道壓力變化；7只犬同時(shí)記錄直腸和肛門壓力變化。結(jié)果：犬逼尿肌的神經(jīng)支配以S2為主，S1次之；S2單獨(dú)提供了膀胱壓力增高值的45.2%，S1+S2提供了80.7%。尿道括約肌的神經(jīng)支配以S1為主，S2次之；S1單

2、獨(dú)提供了尿道壓力增高值的43.4%，S1+S2提供了76.7%。犬直腸的運(yùn)動(dòng)支配以S2為主，S1、S3次之；肛門的運(yùn)動(dòng)支配以S3為主，S1、S2次之。對(duì)盆底器官的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配效能，均存在著右側(cè)骶神經(jīng)根大于左側(cè)的特點(diǎn)。結(jié)論：盆底器官的逼出肌與括約肌具有不同的主要支配神經(jīng)根。這種功能支配的側(cè)重和交叉，對(duì)SCI后排泄功能的重建有一定意義?！娟P(guān)鍵詞】骶神經(jīng)根電刺激膀胱尿道直腸肛門神經(jīng)支配 Functional selective innervation of sacral roots to pelvic detrusors and sphincters: A canine electrositmula

3、tion studyHou Chunlin, Zhang Shimin, Xu Ruishen, et al.Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai200003Objective: To provide experimental basis for neural reconstruction of micturition and defecation in SCI patients.Methods: After the tra

4、nsection of T10 and laminectomy of L4L7, bilateral L7S3 roots were electrostimulated separately in 16 mongrel dogs.The pressure of urocyst and urethra were recorded synchronously in all those 16 dogs, while the pressure of rectum and anus were recorded in 7 dogs.Results; S2 is the most dominant nerv

5、e of urinary detrusor. 45.2% of total pressure increase is attribute to S2, while 80.7% is attribute to S1 and S2. S1 is the most dominant nerve of urinary sphincter. 43.4% of total pressure increase is attribute to S1, while 76.7% is attribute to S1 and S2.For tectal destusor, S2 is the most domina

6、nt nerve, with S1 and S3 at a less degree.For anal sphincter, S3 is the most dominant nerve, with S1 and S2 at a less degree.For both lower urinary and gastroenterology, the right sacral roots provide more innervation than the left ones.Conclusion: It is important for the reconstruction of micturiti

7、on and defecaetion in SCI patients that the detrusors and sphincters of pelvic organ are innervated by different dominant nerve in spinal roots.Key wordsSacral rootElectostimulationBladder and urethralAnorectumInnervation脊髓損傷(SCI)不僅造成損傷平面及其以下的肢體癱瘓，而且也引起內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤以脊髓終末支配的盆底排泄器官功能障礙對(duì)病人影響最大。如何改善SCI病

8、人的排尿、排便功能，是至今尚未很好解決的醫(yī)學(xué)難題。1976年英國Brindley1創(chuàng)用骶神經(jīng)前根電刺激恢復(fù)SCI病人的可控制性排尿和排便，效果良好，在歐美國家獲得了廣泛的臨床應(yīng)用，至1998年已施行1000多例。上海長征醫(yī)院于1999年5月在新加坡國立大學(xué)醫(yī)院Timothy Lee的幫助下，開展了國內(nèi)第1例手術(shù)，術(shù)后效果良好，病人非常滿意。為配合這一技術(shù)在國內(nèi)的開展，作者進(jìn)行了犬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，通過電刺激骶神經(jīng)根時(shí)測定膀胱與尿道、直腸與肛門的壓力變化，探討不同骶神經(jīng)根對(duì)盆底器官功能的選擇性支配作用。1材料和方法健康雜種雄狗16只，體重(12.8±2.4)kg。飼養(yǎng)1周后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。2.

9、5%戊巴比妥鈉1ml/kg靜脈麻醉后，建立靜脈通道，補(bǔ)液1000ml并應(yīng)用抗生素。1.1膀胱尿道測壓將三腔管測壓管與尿流動(dòng)力學(xué)測壓儀(合肥微機(jī)所邁迪克電子公司出品)連接，調(diào)整兩測壓管滴水速度約為4ml/min。將測壓管置于狗膀胱同平面，通過電腦顯示器調(diào)整壓力基數(shù)(大氣壓讀數(shù))。測壓靈敏度為0.1kPa(1 cmH2O)。膀胱輸水管管徑為7F，膀胱、尿道兩測壓管為4F。膀胱測壓管開口與進(jìn)水管末端平齊，尿道測壓管開口位于膀胱測壓管開口近側(cè)5 cm處。先將三腔管全部插入膀胱內(nèi)，此時(shí)兩測壓管讀數(shù)相等，為膀胱內(nèi)壓。向外緩慢拖動(dòng)三腔管，直至尿道測壓管讀數(shù)上升至最大而膀胱測壓管讀數(shù)不變處。將三腔管縫合固定，

10、防止移動(dòng)。1.2直腸肛門測壓將動(dòng)物俯臥位固定。用手指清理直腸，如有糞便予以排空。將D3-智能型雙導(dǎo)程肛腸測壓儀(合肥微機(jī)所邁迪克電子公司出品)啟動(dòng)，注水、排空管道氣體，將直腸、肛門測壓球與各自傳感器接通，并與電腦連接好。在測壓球表面涂抹石蠟油，先將直腸測壓球送入直腸，深約57 cm，再將肛門測壓管插入肛門23 cm。將測壓管固定牢靠。1.3手術(shù)方法動(dòng)物固定，剃凈脊背。墊好骨盆，防止膀胱受壓。常規(guī)消毒鋪巾。先作T10/T11平面椎板切開，在硬膜外用血管鉗對(duì)脊髓進(jìn)行夾閉，造成犬的橫斷性脊髓損傷模型。作L4S1切口，咬除L5L7棘突和椎板，清除硬膜外脂肪，暴露硬脊膜。將硬脊膜向左右推動(dòng)，顯露L7及S

11、1、S2和S3神經(jīng)根。清理神經(jīng)根周圍脂肪組織，可以看出L7神經(jīng)根出L7S1椎間孔。向下依次定出S1、S2和S3神經(jīng)根。通過輸水管抽凈膀胱后，注入50ml生理鹽水。用Cantata-2000型肌電儀依次對(duì)左右兩側(cè)L7S3神經(jīng)根進(jìn)行電刺激，刺激參數(shù)為2.0mA,50Hz,200 s,510 s。同時(shí)記錄膀胱和尿道的壓力變化曲線，儲(chǔ)存于電腦中。膀胱測壓完畢后，排空膀胱。進(jìn)行肛腸測壓。將直腸囊球注入生理鹽水50ml，用同樣的電刺激參數(shù)進(jìn)行刺激，同時(shí)記錄直腸和肛門的壓力變化曲線。2結(jié)果16只犬均進(jìn)行了膀胱尿道測壓研究。7只犬進(jìn)行了直腸肛門測壓研究。2.1膀胱測壓電刺激脊神經(jīng)根時(shí)膀胱壓力升高緩慢，曲線平穩(wěn)

12、上升，一般在23s內(nèi)達(dá)到最高峰。電刺激兩側(cè)S1、S2、S3時(shí)膀胱壓力均有升高，一般S2增加幅度最大，S1次之，S3較少(1)。電刺激L7神經(jīng)根時(shí)，左側(cè)有6例增加為0，2例為負(fù)值(最低-0.8kPa)；右側(cè)有8例增加為0，1例為負(fù)值(-0.4kPa)；其余增加均為正值，最高為1.7kPa。         1電刺激神經(jīng)根時(shí)膀胱壓力變化曲線以相差1.0kPa為標(biāo)準(zhǔn)，比較同側(cè)不同神經(jīng)根對(duì)膀胱的支配作用，32側(cè)中S2S1S3的有27側(cè)，S1S2S3的有5側(cè)。將兩側(cè)數(shù)據(jù)綜合比較，刺激S2的壓力升高值占升高總額的45.2%，S

13、1占35.5%，S3占16.1%，L7占3.2%。以同樣標(biāo)準(zhǔn)比較左右兩側(cè)神經(jīng)根對(duì)膀胱的支配作用，右側(cè)占優(yōu)勢者為多(11/16)，相等(2/16)和左側(cè)占優(yōu)勢者(3/16)較少。將16例左右兩側(cè)分別綜合計(jì)算，刺激各神經(jīng)根時(shí)膀胱壓力升高的平均值，右側(cè)較左側(cè)高，分別為：S1 5.1%，S2 17.4%，S3 11.2%。2.2尿道測壓電刺激脊神經(jīng)根時(shí)尿道壓力升高很快，曲線陡直上升，在1s內(nèi)達(dá)到最高峰。與膀胱相似，電刺激兩側(cè)S1S3時(shí)尿道壓力均有升高，一般以S1升高幅度最大，S2次之，S3較少(2)；電刺激L7神經(jīng)根時(shí)，左側(cè)有4例壓力增加為0，1例為負(fù)值(-0.6kPa)；右側(cè)有3例壓力增加為0，1例

14、為負(fù)值(-0.5kPa)；其余增加均為正值，最高為2.5kPa。         2電刺激神經(jīng)根時(shí)尿道壓力變化曲線以相差1.0kPa為標(biāo)準(zhǔn)，比較同側(cè)不同神經(jīng)根對(duì)尿道的支配作用，32側(cè)中S1S2S3的有29側(cè)，S2S1S3的有3側(cè)。將左右兩側(cè)數(shù)據(jù)綜合比較，S1的壓力升高值占總額的43.4%，S2占33.3%，S3占17.4%，L7占5.9%(3)。         3不同神經(jīng)根對(duì)膀胱尿道壓力增加的影響以同樣標(biāo)準(zhǔn)比較左右兩側(cè)神經(jīng)根對(duì)尿道的支

15、配作用，同樣右側(cè)占優(yōu)勢者為多(12/16)，相等(2/16)和左側(cè)占優(yōu)勢者(2/16)較少。將16例左右兩側(cè)分別綜合計(jì)算，刺激各神經(jīng)根時(shí)尿道壓力升高的平均值，也是右側(cè)較左側(cè)高，分別為：S1 13.8%，S2 8.8%，S3 29.8%。2.3直腸測壓電刺激脊神經(jīng)根時(shí)直腸壓力升高較緩，曲線平穩(wěn)上升，一般在12s內(nèi)達(dá)到最高峰。電刺激兩側(cè)S1、S2、S3時(shí)直腸壓力均有升高，一般S2增加幅度最大，S1次之，S3較小(4)。刺激L7直腸壓力升高為正值的共有12側(cè)，增加為0的2側(cè)，未見負(fù)值者。         4電刺激不同神經(jīng)

16、根時(shí)直腸壓力變化曲線以相差1.0kPa為標(biāo)準(zhǔn)，比較同側(cè)不同神經(jīng)根對(duì)直腸的支配作用，14側(cè)中S2S1S3的有12側(cè)，S1S2S3的有2側(cè)。將兩側(cè)數(shù)據(jù)綜合比較，刺激S2神經(jīng)根時(shí)的直腸壓力升高值占總額的37.7%，S1占27.6%，S3占26.7%，L7占8%。以同樣標(biāo)準(zhǔn)比較左右兩側(cè)神經(jīng)根對(duì)膀胱的支配作用，右側(cè)占優(yōu)勢者為多(11/14)，相等(2/14)和左側(cè)占優(yōu)勢者(1/14)較少。將7例左右兩側(cè)分別綜合計(jì)算，刺激各神經(jīng)根時(shí)直腸壓力升高的平均值，右側(cè)較左側(cè)為高，分別為：L7 7.1%，S1 27.9%，S2 32.6%，S3 33.7%。2.4肛門測壓電刺激脊神經(jīng)根時(shí)肛門壓力升高很快，曲線陡直上升

17、，在1s內(nèi)達(dá)到最高峰。與直腸的反應(yīng)相似，電刺激兩側(cè)L7S3神經(jīng)根時(shí)肛門壓力均有升高，一般S1、S2、S3的增加幅度均很大，L7增加很小(5)。         5電刺激不同神經(jīng)根時(shí)肛門壓力變化曲線以相差1.0kPa為標(biāo)準(zhǔn)，比較同側(cè)不同神經(jīng)根對(duì)肛門的支配作用，14側(cè)中S3S2S1者有12側(cè)，S2S3S1者有2側(cè)。將兩側(cè)數(shù)據(jù)綜合比較，刺激S3神經(jīng)根時(shí)肛門壓力升高值占總額的33.7%，S2 31.6%，S1 27.9%，L7 7.1%(6)。       

18、60; 6不同神經(jīng)根對(duì)直腸肛門壓力增加的影響以同樣標(biāo)準(zhǔn)比較左右兩側(cè)神經(jīng)根對(duì)肛門的支配作用，同樣右側(cè)占優(yōu)勢者(9/14)為多，相等(3/14)和左側(cè)占優(yōu)勢者(2/14)較少。將7例左右兩側(cè)分別綜合計(jì)算，刺激各神經(jīng)根時(shí)肛門壓力升高的平均值，也是右側(cè)較左側(cè)高，分別是：S1 16.5%，S2 15.4%，S3 12.9%，L7 -3%。2.5直腸水囊排出率實(shí)驗(yàn)中狗多次將置入直腸的水囊排出體外。其中刺激一側(cè)L7、S1、S2、S3時(shí)的排出率分別是：L7 6次(42.9%)，S1 13次(92.9%)，S2 14次(100%)，S3 12次(85.7%)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不論刺激何神經(jīng)根，當(dāng)直腸壓力升高

19、值8.0kPa時(shí)，犬均能將水囊排出體外。3討論3.1盆底器官逼出肌與括約肌的電刺激特性泌尿終末器官(膀胱和尿道)與消化終末器官(直腸和肛門)均位于盆腔內(nèi)，具有相似的結(jié)構(gòu)(逼出肌detrusor和括約肌sphincter)、功能(貯存和排泄)和神經(jīng)支配2。逼出肌(膀胱逼尿肌、直腸逼糞肌)屬平滑肌系統(tǒng)，接受植物神經(jīng)支配(腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng))；外括約肌屬橫紋肌系統(tǒng)，受軀體神經(jīng)支配(陰部神經(jīng))。二者不僅對(duì)電刺激反應(yīng)的快慢不同(前者慢、后者快)，而且對(duì)刺激強(qiáng)度和刺激頻率的反應(yīng)特性不同。Thuroff3，4發(fā)現(xiàn)，在刺激頻率固定為20Hz時(shí)，狗逼尿肌的興奮閾值(2.53.0V)較尿道外括約肌(0.5V)高

20、，低強(qiáng)度電流僅能引起尿道括約肌的壓力上升，而對(duì)膀胱逼尿肌不起作用；高強(qiáng)度電流則不僅引起逼尿肌收縮，也同時(shí)引起括約肌收縮。在刺激強(qiáng)度固定為3.0V時(shí)，尿道括約肌在刺激頻率為3350Hz時(shí)收縮最強(qiáng)烈。以后隨著頻率的增加，尿道括約肌逐漸疲勞而壓力下降，但膀胱逼尿肌卻不隨著頻率的增加而發(fā)生疲勞，仍能維持膀胱內(nèi)的高壓力狀態(tài)。國內(nèi)黨建功的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也觀察到了同樣的結(jié)果5。本實(shí)驗(yàn)在狗的硬膜外對(duì)骶神經(jīng)總根進(jìn)行電刺激，刺激參數(shù)為：連續(xù)直流方波，強(qiáng)度2.0mA，波寬200s，頻率50Hz，時(shí)間510s。該刺激參數(shù)能同時(shí)使膀胱、直腸逼出肌與尿道、肛門括約肌達(dá)到最大收縮強(qiáng)度，可以反映其直實(shí)的神經(jīng)支配效能6。3.2不同骶

21、神經(jīng)根對(duì)盆底器官的支配作用盆底器官的神經(jīng)支配十分復(fù)雜，既有植物神經(jīng)系統(tǒng)(交感、副交感)又有軀體神經(jīng)系統(tǒng)參與。其中支配逼出肌的盆神經(jīng)(副交感)與支配外括約肌的陰部神經(jīng)(軀體)，均起自骶神經(jīng)叢。這些神經(jīng)纖維經(jīng)多級(jí)交叉、混合為神經(jīng)叢后，再對(duì)盆底器官進(jìn)行功能支配。但在脊髓神經(jīng)根水平，仍能區(qū)分出不同神經(jīng)根對(duì)盆底功能支配的側(cè)重。從本文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出：對(duì)膀胱尿道具有支配作用的神經(jīng)根一般均在L7S3節(jié)段，其中以S1和S2最為重要。實(shí)驗(yàn)早期曾對(duì)7只狗的L6神經(jīng)根和S3以下的尾神經(jīng)根也進(jìn)行了電刺激，未發(fā)現(xiàn)膀胱尿道壓力變化。以后為了減少手術(shù)暴露和對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，不再進(jìn)行L6和尾神經(jīng)根的刺激。綜合實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)

22、膀胱逼尿肌的神經(jīng)支配，以S2最為重要，存在著S2S1S3L7的關(guān)系，其中S2單獨(dú)提供了45%的壓力，(S1+S2)共同提供了約81%的壓力。對(duì)尿道括約肌的神經(jīng)支配，以S1最為重要，存在著S1S2S3L7的關(guān)系，其中S1單獨(dú)提供了約43%的壓力，(S1+S2)共同提供了約78%的壓力。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Tanagho的報(bào)道結(jié)果相似7，8。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：對(duì)直腸的運(yùn)動(dòng)支配，存在著S2S1S3的關(guān)系，其中S2與S1、S3的差別較為明顯，而S1與S3較為近似；對(duì)肛門的運(yùn)動(dòng)支配，存在著S3S2S1的關(guān)系，但這三者的差別并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然從測壓數(shù)據(jù)上仍可分出支配直腸運(yùn)動(dòng)功能的主要神經(jīng)根，但從排出水囊的機(jī)率

23、看，刺激犬S1S3中的任何一側(cè)或任何一根，幾乎均能獲得直腸排空。因此，作者認(rèn)為，犬的骶神經(jīng)纖維在到達(dá)直腸和肛門靶器官之前，相互間進(jìn)行了很好的交叉、混合，從排空功能上已看不出哪一個(gè)神經(jīng)根對(duì)直腸或肛門的支配更為重要。3.3L7神經(jīng)根的作用骶神經(jīng)根起自于脊髓的終末段，變異較多。如同臂叢神經(jīng)主要起自C5T1，但可能有C4(高位臂叢)或T2(低位臂叢)參加一樣，犬盆內(nèi)臟神經(jīng)叢雖然大多數(shù)起自S1S3，但亦有可能包含高位的L7或低位的尾神經(jīng)根。L7神經(jīng)根是犬坐骨神經(jīng)的主要來源，但本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：L7對(duì)犬的膀胱(56%)和尿道(78%)具有神經(jīng)支配者不在少數(shù)，有的還表現(xiàn)為對(duì)膀胱尿道的抑制性作用。L7對(duì)直腸具有支配

24、作用的占85.7%，對(duì)肛門具有支配作用的占100%。作者認(rèn)為，雖然正常情況下L7對(duì)盆底器官的支配效能不大，處于非常次要的地位，但這種支配作用在S1S3損傷的情況下可能會(huì)擴(kuò)大其支配效能，具有重要的代償意義。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為人類的脊髓排尿排便中樞位于S2S4節(jié)段，S1很少起作用。近來有報(bào)道，對(duì)巨大骶骨腫瘤的病人，在完全切除了S2及其以下的神經(jīng)根后，病人仍能保持良好的大小便功能，這可能與主要神經(jīng)根損害后，次要的S1神經(jīng)根經(jīng)擴(kuò)展放大，而發(fā)生功能代償有關(guān)9。3.4臨床意義盆底器官正常功能的維持有賴于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的完整與協(xié)調(diào)。圓錐上SCI常導(dǎo)致盆底器官貯存與排泄功能的雙重障礙。尤其下泌尿道，尿失禁與尿

25、潴留同時(shí)存在，尿路感染常見，甚至出現(xiàn)膀胱輸尿管返流而引起上泌尿道損害和腎功能衰竭，成為SCI患者后期死亡的主要原因。SCI膀胱和直腸功能障礙屬神經(jīng)源性器官病變的一種，臨床處理方法包括：神經(jīng)藥物學(xué)治療，導(dǎo)尿或手挖，膀胱、腸道的結(jié)構(gòu)性手術(shù)，膀胱、腸道的神經(jīng)性手術(shù)等。前3類均為姑息性或癥狀性治療，效果不甚理想。盆底器官的神經(jīng)性手術(shù)主要施行于骶神經(jīng)根和/或其主要分支，分為3方面：神經(jīng)電刺激，神經(jīng)再支配，去神經(jīng)。研究盆底器官的功能性神經(jīng)支配，對(duì)SCI后膀胱和腸道的功能重建有重要意義。(1)改善電刺激排泄對(duì)圓錐上SCI病人，Brindley1創(chuàng)用的骶神經(jīng)前根電刺激(sacral anterior root

26、 stimulation, SARS)能獲得可控制性的排尿和排便功能，是目前較理想的治療方法。人類的脊髓排泄中樞在S2S4側(cè)角，電刺激研究發(fā)現(xiàn)，膀胱逼尿肌主要由S3支配，尿道括約肌主要由S2支配，這與犬類動(dòng)物的括約肌主要神經(jīng)支配較逼出肌高一個(gè)脊髓節(jié)段相同。為了減少電刺激下的逼尿肌括約肌收縮不協(xié)調(diào)，作者設(shè)想可將主要控制尿道括約肌的骶神經(jīng)前根予以切斷(犬為S1，人為S2)，減低尿道阻力，在提高排尿效率的同時(shí)，降低所需的膀胱內(nèi)壓，起到保護(hù)上泌尿道的作用。(2)神經(jīng)再支配通過神經(jīng)吻合恢復(fù)脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)損傷后的排尿、排便功能，是目前研究的熱點(diǎn)之一。本研究結(jié)果為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用時(shí)選擇最有效的受區(qū)骶神

27、經(jīng)根提供了可能，即為了最大程度地恢復(fù)盆底逼出肌功能，在犬應(yīng)與S2吻合；在人應(yīng)與S3吻合10。(3)去神經(jīng)圓錐上SCI的盆底器官功能障礙，多表現(xiàn)為高張力、高反射的痙攣性膀胱和痙攣性大腸，這類病人逼出肌反射亢進(jìn)，括約肌協(xié)同不良。對(duì)痙攣性膀胱和痙攣性大腸進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜ド窠?jīng)治療，可選擇性的切斷逼出肌和括約肌的主要支配神經(jīng)根，有望達(dá)到貯存與排泄功能新的“平衡”，手術(shù)簡單而有效。當(dāng)然，骶尾部的神經(jīng)根變異較多，不僅表現(xiàn)在解剖形態(tài)方面，而且也表現(xiàn)在功能方面，如骶神經(jīng)前根含感覺纖維而骶神經(jīng)后根含運(yùn)動(dòng)纖維，并不少見。術(shù)中如能進(jìn)行電刺激和尿流及肛腸動(dòng)力學(xué)測壓觀察，對(duì)決定何者為效能最強(qiáng)神經(jīng)根很有幫助。作者單位：侯春林(200003上海市第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科)張世民(200003上海市第二軍醫(yī)大學(xué)長征