股骨遠端骨折術后膝內(nèi)翻的手術治療策1

1、股骨遠端骨折術后膝內(nèi)翻的手術治療策略surgical treatment of genu varum after distal femur fracture operation杜義江1，李波2，陳靜1，肖長義11.三峽大學醫(yī)學院形態(tài)學部，443002；2.宜昌市長航醫(yī)院骨外科，443003.目的探討股骨遠端骨折術后并發(fā)膝內(nèi)翻的手術處理。方法分析回顧本院2000年10月2010年10月45例并發(fā)膝內(nèi)翻病例手術治療效果，45例（45膝）膝內(nèi)翻患者（我院行股骨遠端骨折術后并發(fā)膝內(nèi)翻的33例，收治外院手術后并發(fā)膝內(nèi)翻的12例）， 45例膝關節(jié)內(nèi)翻患者35例采取股骨髁上截骨+軟組織松解術+鎖定加壓鋼板內(nèi)

2、固定術作為一組，10例行全膝關節(jié)置換術（）作為另外一組，術前、術后均行患肢負重位X線片檢查,根據(jù)測量股脛角、內(nèi)翻角及脛股關節(jié)面切線夾角、膝關節(jié)HSS評分評定標準,評估兩組手術方式膝關節(jié)功能恢復情況。結果： 45例膝關節(jié)內(nèi)翻患者均獲得隨訪，時間890(40±3·5)個月，術后出現(xiàn)切口感染1例，為遲發(fā)性感染,經(jīng)清創(chuàng)后痊愈。術后內(nèi)翻矯正43膝,仍有膝內(nèi)翻2膝,內(nèi)翻角分別為3°、5°。末次隨訪時,截骨組X線檢查截骨骨性愈合， HSS膝關節(jié)評分由術前2356(41±3.2 )分提高到7891(86.5±3.8)分；TKA組X線檢查未見假體松動、

3、感染，HSS膝關節(jié)評分由術前1957(38.0±4.1 )分提高到7689(86.2±4.3)分。結論發(fā)生膝內(nèi)翻患者無論是采取股骨髁上截骨術和軟組織松解術或全膝關節(jié)置換術手術，都能取得較好的臨床效果，但盡量行前者手術，為患者二期行全膝關節(jié)置換術留下空間。關鍵詞：股骨遠端骨折 膝關節(jié)內(nèi)翻 手術治療 截骨 全膝關節(jié)置換術Objective: To investigate the surgical treatment of genu varum after distal femur fracture operation. Methods: the therapeutic effe

4、ct of 45 cases with genu varum. In the 45 cases, 35 patients as the osteotomy group underwent supracondylar osteotomy, limited soft tissue release (LSTR) combined with internal fixation with steel plate, 10 patients as the TKA group underwent total knee replacement (TKA). Femorotibial

5、 angle, varus angle and femorotibial articular surface tangent angle were measured and compared pre- and post-operation, and functional recovery was evaluated by knee joint HSS. Results: 45 cases with genu varum were followed up for 8 to 90 months(mean 40). In the 45 cases, there is 1 incision infec

6、tion which cured after debridement, there are 43 cases were corrected, there are 2 cases remain deformity with varus angle of 3° and 5° respectively. In the last follow-up visit , All of 35 cases in osteotomy group achieved clinical bone healing, HSS score increased from 2356(41±3.2 )

7、 to7891(86.5±3.8) (P<0·05). No prosthesis loose or infection occurred in TKA group, HSS score increased from 1957(38.0±4.1 ) to 7689(86.2±4.3)(P<0·05). Conclusion: All the patients in osteotomy group and TKA group can obtain fine clinical result, but osteotomy shall be

8、 the first choice because it can leave room for patients to do TKA. Keyword distal femur fracture, genu varum, operative treatment, osteotomy total knee arthroplas材料與方法1.1一般資料本組45例患者45個膝關節(jié),男26例,女19例;年齡1965歲,平均43歲。納入標準：既往有股骨遠端骨折手術史；術后X線片提示股脛角1700；有膝關節(jié)疼痛和或膝關節(jié)功能受限、畸形；膝關節(jié)功能評分（HSS）60分；無全身其他疾病影響手術。臨床表現(xiàn)為患者

9、站立時，雙膝不能并攏，負重時膝關節(jié)內(nèi)側區(qū)疼痛明顯,尤其以上下樓梯時更明顯，休息時減輕或緩解，影響生活。病程16年,平均3.2年. 根據(jù)患膝關節(jié)內(nèi)翻的程度，結合患者的要求，分為股骨髁上截骨+軟組織松解組35例,全膝關節(jié)置換10例。 1.2 實驗方法1.2.1術前測量術前攝雙下肢負重下全長正側位X線片(包括股骨中下段、脛腓中上段)。測量股骨干縱軸線與脛骨干軸線的交點所形成的夾角判定膝內(nèi)翻的程度，股脛關節(jié)面的切線夾角,確定手術截骨平面及在楔形截骨塊的截骨角度。1.2.2手術方法1.2.2.1股骨髁上截骨術手術由同一組醫(yī)師實施。 顯露股骨下段：選用硬膜外麻醉,股骨下段外側切口, 自膝關節(jié)線開始向股骨髁

10、上縱向做長約8cm切口，切開皮下從骨外側肌間隙鈍性分離至股骨骨膜，顯露股骨髁上及外髁暴； 股骨截骨：用針頭刺入內(nèi)外側關節(jié)間隙作標記，平行于針頭，在股骨髁中部及髁上約2.0 cm處各鉆人1.5 mm 直徑的克氏針一枚，術中用C型臂X線機，見克氏針平行于關節(jié)線，位置滿意根據(jù)X 線所示的股骨寬度，按照術前擬定的股骨截骨角度（股脛關節(jié)面切線夾角）用骨刀自外向內(nèi)楔形刻痕，基底位于內(nèi)側。在斜“八字”拉鉤保護下，沿刻痕用骨刀截骨，保留內(nèi)側部分骨皮質的連續(xù)性再取膝關節(jié)內(nèi)側切口，長約3.0cm,顯露脛側副韌帶，運用十字松解技術松解攣縮的韌帶1；鎖定加壓鋼板固定：內(nèi)翻小腿遠端對合截骨面。在髂前上棘與一、二跖骨間拉

11、線至髕骨外l3位于兩連線上時，維持截骨端的位置。手法矯正膝屈曲、內(nèi)外翻及旋轉畸形,直視下見膝關節(jié)畸形矯正,截骨兩端對合。以鎖定加壓鋼板固定截骨兩端, C型臂X線機透視查看截骨及固定效果,依次用雙氧水、稀釋的碘伏鹽水沖洗,再將截取的骨塊咬碎后植于截骨面周圍。截骨矯正指標為:膝伸直-5°0°，股脛關節(jié)面切線夾角為0°。1.2.2.2全膝關節(jié)置換術手術由同一組醫(yī)師實施, 采用膝前正中縱切口或經(jīng)股內(nèi)側肌2切口。應用常規(guī)方法進行膝關節(jié)定位及截骨, 股骨關節(jié)面切除采用髓內(nèi)定位系統(tǒng),截骨時保持外翻5°7°,外旋3°。脛骨關節(jié)面切除采用髓外定位系統(tǒng),

12、截骨厚度限制在810 mm,保持截骨面后傾5°。有屈膝攣縮者根據(jù)情況適當增加股骨遠端或脛骨近端12 mm的截骨量。軟組織松解及平衡分3步進行。關節(jié)暴露時松解:切除髕前脂肪墊,自脛骨平臺內(nèi)側沿骨膜下剝離內(nèi)側側副韌帶深層止點至脛骨內(nèi)側嵴,注意使骨膜連同關節(jié)囊及內(nèi)側側副韌帶(MCL)呈完整的袖套狀自脛骨近端向脛骨遠端及后方剝離,徹底切除股骨髁及脛骨平臺周圍骨贅。截骨后松解:股骨和脛骨截骨完成后,充分顯露后關節(jié)囊,清除后方籽骨及骨贅,同時用骨膜剝離器松解后關節(jié)囊脛骨側及股骨側,重新修整脛骨平臺骨床,清除平臺內(nèi)側殘余骨贅。假體安裝前最后松解及平衡:安裝示模測試下肢對線,關節(jié)內(nèi)、外翻穩(wěn)定性及活動

13、范圍,根據(jù)下肢力線及髕骨軌跡適當調(diào)整兩側軟組織平衡,必要時可用關節(jié)間隙墊測試屈伸膝間隙。然后屈伸膝關節(jié),應用“No Thumb Test”標準確定髕骨軌跡,有外側脫位傾向者行髕外側支持帶松解。1.2.2.3術后處理及康復訓練術后處理：應用有效抗生素2448h預防感染，術后運用胃粘膜保護劑3d，骨質疏松患者抗骨質疏松治療。手術后麻醉清醒后開始行踝關節(jié)背伸、股四頭肌收縮練習及跖屈訓練,術后次日使用神燈照射或骨創(chuàng)傷治療局部傷口以改善微循環(huán)。第3 d開始持續(xù)被動功能鍛煉(CPM),起始角度為30°40°,一般術后1417 d拆線出院,出院后定期復查,繼續(xù)進行功能鍛煉。1.2.2.4

14、評分標準及統(tǒng)計學統(tǒng)計方法對比手術前、后膝關節(jié)活動度的改變,通過X線片測量對比術前、術后膝內(nèi)翻矯正情況,采用HSS評分3比較術前及末次隨訪時的變化情況。 HSS評分包括疼痛30分,功能22分,活動范圍18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不穩(wěn)定10分及減分項目，總分為100分。其總分在85分以上者為優(yōu), 7084分者為良, 6069分者為尚可, 60分以下者為差。應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用配對t檢驗,P值<0.05為有統(tǒng)計學意義。結果所有患者手術進程均順利, 術后患者在疼痛、關節(jié)功能及活動度等方面均有明顯改善。兩組均獲隨訪,平均40個

15、月(8 90月)。術后出現(xiàn)切口感染1例，為遲發(fā)性感染,經(jīng)清創(chuàng)后痊愈。術后內(nèi)翻矯正43膝,仍有膝內(nèi)翻2膝,內(nèi)翻角分別為3°、5°。末次隨訪時,截骨組X線檢查截骨骨性愈合， HSS膝關節(jié)評分由術前2356(41±3.2 )分提高到7891(86.5±3.8)分；TKA組X線檢查未見假體松動、感染，HSS膝關節(jié)評分由術前1957(38.0±4.1 )分提高到7689(86.2±4.3)分。詳見表1、表2。表1 截骨術前后膝關節(jié)測量與功能評定對比（n=35，X±S）時間Time股脛角(°)FTA(°)脛骨角(&#

16、176;)Tibia angle(°)關節(jié)面夾角(°)Articular angle(°)HSS評分HSS score術前Preoperation9.2±3.1(內(nèi)翻)95.5±1.24.8±0.638.0±4.1術后Postoperation5.8±1.5(外翻)91.2±1.4086.2±4.3平均改善Mean of the correction15.04.34.848.0Table 1 The radiographs and the functional evaluation of the

17、 knee joint pre- and postoperation（n=35，X±S）時間Time股脛角(°)FTA(°)關節(jié)面夾角(°)Articular angle(°)HSS評分HSS score術前Preoperation8.2±3.1(內(nèi)翻)4.2±0.741.0±3.2術后Postoperation4.9±1.5(外翻)086.5±3.8平均改善Mean of the correction13.04.246.0術前比較P值0.05Compared with preoperation

18、, P0.05表2 TKA手術前后各角度組成及HSS評分（n=10，X±S）Table 2 The angles and HSS scores before and after TKA（n=10，X±S）術前比較P值0.05Compared with preoperation, P0.052.典型病例 病例一：患者,女, 37歲,右股骨遠端骨折術后13月，復查X線片，內(nèi)固定物未取出，骨折已骨性愈合，下肢力線不正常，膝關節(jié)內(nèi)翻10°（見圖1）。查體，膝關節(jié)內(nèi)翻畸形、內(nèi)側廣泛壓痛,關節(jié)活動受限。術前HSS評分:右膝41分。采用股骨髁上截骨聯(lián)合軟組織松解，術后畸形矯正。

19、隨訪一年半,膝關節(jié)活動良好,無疼痛不適，HSS評分達92分。圖1.截骨前膝內(nèi)翻 截骨后膝內(nèi)翻糾正病例二：患者，男，66歲，左股骨遠端骨折術后21月，復查X線片，內(nèi)固定物已取出，骨折已骨性愈合，下肢力線不正常，膝關節(jié)內(nèi)翻18°（見圖2）。查體，膝關節(jié)內(nèi)翻畸形、內(nèi)側廣泛壓痛,髕骨摩擦試驗陽性,關節(jié)活動受限。術前HSS評分31分，行TKA術后隨訪15月，內(nèi)翻糾正，HSS評分81分。圖2.TKA術前 TKA 術后 討論膝關節(jié)的負荷隨人體的運動和步態(tài)方式有很大的變化，膝關節(jié)站立位的靜態(tài)受力(雙足著地)為體重的043倍，而行走時可達體重的302倍，上樓時則可達到425倍。力的不平衡和合力方向的改

20、變將造成股骨內(nèi)外側髁的受力不均，從而產(chǎn)生膝關節(jié)內(nèi)/外翻。3.1 膝內(nèi)翻定義、分級 膝內(nèi)翻是下肢常見畸形，表現(xiàn)為膝部向內(nèi)成角雙下肢伸直或站立時兩膝之間形成空隙，不能合攏。膝關節(jié)內(nèi)翻根據(jù)畸形彎曲的中心部位分小腿內(nèi)翻（上段、中段、下段）、大腿內(nèi)翻和大腿與小腿皆內(nèi)翻。正常時雙膝可并攏，如不能并攏測量兩股骨內(nèi)髁間的距離，即為膝內(nèi)翻的大概程度一般認為，間距在3cm以內(nèi)為輕度，3l0cm之間為中度，10cm以上者為重度；按內(nèi)翻角度，分為輕度（畸形在200以內(nèi)）、中度（畸形200400）、重度（畸形400）。站立位時，自髂前上棘向下經(jīng)髕骨中心的重力線正常時通過第l 、第2 跖骨之間。膝內(nèi)翻

21、時則偏向外側通過第3 . 4 、5 跖骨，大多數(shù)患者早期無不適，但嚴重膝內(nèi)翻患者常有行走不便。本組病例為外傷性引起膝內(nèi)翻，內(nèi)翻程度為輕中度。3.2 膝內(nèi)翻手術適應癥及矯正標準手術是治療膝內(nèi)翻的最好方法，其適應癥是：（1）輕度膝內(nèi)翻于33歲以上手術，但嚴重畸形患者不宜限制手術年齡，早期治療可減少骨骼生長發(fā)育的障礙。年齡大于65歲患者行全膝關節(jié)置換術，對合并膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者可以放寬年齡；（2）單側其膝關節(jié)間距大于5.0cm,但隨著人們對線條美的追求和微創(chuàng)矯形技術的應用，輕于以上標準者也應施行手術矯治，以恢復下肢正常的持重力線;(3)無影響手術治療的全身性疾病4。膝內(nèi)翻畸形

22、應矯枉稍過正，畸形矯正應達到的理想比準是：術后膝關節(jié)面平衡，膝關節(jié)X線正位檢查，股骨髁軸線與脛骨髁軸線應平行，冠狀位下下肢持重力線股骨干與脛骨干垂直線應通過膝關節(jié)中間。3.3 股骨髁上截骨+內(nèi)固定+軟組織松解股骨髁上截骨主要是針對股骨遠端骨折所導致的膝內(nèi)翻，其膝內(nèi)翻的主要是在股骨遠端，一般采用股骨髁上楔形截骨，其核心就是確定截骨的多少，我們的臨床經(jīng)驗是平行于關節(jié)線為截骨的平面，楔形截骨的角度以股脛關節(jié)面切線的夾角，具體手術時先在關節(jié)間隙插入一5ml注射器針頭，在股骨髁中部及髁上約2.0 cm處各鉆人1.5 mm 直徑的克氏針一枚，術中用C型臂X線機，見克氏針平行于關節(jié)線，位置滿意根據(jù)X 線所示

23、的股骨寬度，按照術前擬定的股骨截骨角度（股脛關節(jié)面切線夾角），確定楔形截骨的上下線，用骨刀截取楔形骨，是同時保留對側的皮質骨，復位截骨面，采用鎖定加壓鋼板固定，楔形截骨制成碎骨片植于截骨面周圍。3.4 膝內(nèi)翻畸形膝周軟組織平衡的重要性膝內(nèi)翻是骨結構性內(nèi)翻和膝關節(jié)側副韌帶及軟組織失衡導致的內(nèi)翻。其中后者占膝內(nèi)翻角度的主要部分大約為72.1%。內(nèi)側副韌帶分為淺深兩層，淺層由前部的平行纖維和后部的斜行纖維組成，它上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側，平行纖維寬約15cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側膝關節(jié)囊走行于內(nèi)側副韌帶淺層深面時增厚成為深層內(nèi)側副韌帶，并與淺層之間形成

24、滑囊以利于活動。充分伸膝時，內(nèi)側副韌帶淺層的平行纖維、斜行纖維緊張而利于關節(jié)的穩(wěn)定：屈膝時，淺層的斜行韌帶形成一松馳囊?guī)Ф叫欣w維緊張并在深層韌帶表面向后推移蓋過深層韌帶從而保持關節(jié)的穩(wěn)定。內(nèi)側副韌帶的作用還在于能控制脛骨在股骨上的外旋。而膝內(nèi)翻畸形內(nèi)側結構在長期內(nèi)翻狀態(tài)下已發(fā)生攣縮,較正常狀態(tài)下有所縮短。日本的Tomoyuki Matsumoto, MD等5通過研制的一種新型的張力平衡裝置，可用以膝關節(jié)整個屈曲范圍內(nèi)的軟組織平衡測量，通過研究認為術前膝內(nèi)翻大于20°會影響術中內(nèi)翻時的韌帶平衡，但關節(jié)間隙無顯著差別，無論術前內(nèi)翻程度如何均是如此。因此認為，對于存在術前嚴重內(nèi)翻畸形的膝

25、關節(jié)，在后穩(wěn)定型假體TKA中一般均可獲得關節(jié)間隙平衡的矯正。3.5 全膝關節(jié)置換術膝關節(jié)置換術的目標是解除關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能、糾正關節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定。在病理情況下，由于膝關節(jié)的內(nèi)/外翻，正常的脛股角將發(fā)生變化，而下肢的機械軸將不可能通過膝關節(jié)的中心，這正是我們在膝關節(jié)置換術的術前計劃和手術中需要通過測量和截骨解決的問題。通過計算和測量準確的截骨才能使下肢力線獲得正確的重建。下肢力線的重建是確保手術成功的關鍵，也是避免術后因應力不均而造成松動的重要環(huán)節(jié)。關節(jié)線(joint line)定義為通過脛骨髁最遠端的連線。Figgie 等6的定義關節(jié)線的方法，即應用側位片測量關節(jié)線，從脛骨關節(jié)面到

26、脛骨結節(jié)的距離。然而應用這種方法時遇到了困難，定位脛骨結節(jié)困難，因此Elango Selvarajahd等7選擇腓骨尖端作為更可靠的解剖標記。而且如果有明顯的脛骨結節(jié)畸形，接近原始的關節(jié)線是困難的。因此我們選用股骨髁的遠端做為關節(jié)表面，是膝關節(jié)對線的另一重要內(nèi)容。在冠狀面的關節(jié)線升高和降低將影響到髕骨和滑車的相對位置，導致高位或低位髕骨。因此，TKA手術中重建關節(jié)線的正常高度也是TKA手術中的重要環(huán)節(jié)。一般來說，關節(jié)線的降低比關節(jié)線的升高更有害。另一方面，解剖上的脛骨關節(jié)線在矢狀面上雖有一定的后傾角度，但如果考慮到半月板的因素，事實上脛骨關節(jié)面的后傾幾乎為零。盡管許多膝關節(jié)假體強調(diào)脛骨的后傾，

27、但已有足夠的證據(jù)表面，脛骨后傾并無十分必要。Won Chul Choi等8隨機對照研究隨訪兩年，無論臨床、影像或關節(jié)活動度，膝關節(jié)標準假體與高屈曲后穩(wěn)定旋轉平臺可活動襯墊的假體均沒有明顯差異。為了達到膝內(nèi)翻的良好矯正,有條件者可借助于計算機導航技術,以進一步提高截骨的精確性及軟組織松解的適度9-10. Tsan-Wen Huang等11隨機對照研究膝骨關節(jié)炎TKA計算機輔助導航和傳統(tǒng)方法相比，輕中度畸形兩者均可獲得滿意的力線，但重度內(nèi)翻畸形計算機導航效果更佳。3.6股骨遠端骨折并發(fā)膝內(nèi)翻畸形采用股骨髁上截骨or全膝關節(jié)置換術？需要考慮患者存在的膝關節(jié)痛原因何在？當然這與膝關節(jié)的OA有關；但是這

28、種膝關節(jié)的OA多是由于股骨上端的畸形而致的下肢力線不良所致，膝痛的直接原因為OA，而根本在于股骨的畸形。原則上而言，關節(jié)外畸形需要關節(jié)外矯正，對于股骨干、遠干骺端骨折畸形愈合導致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，對于成角畸形15-20度的關節(jié)外畸形可以一期矯正，只要截骨不超過內(nèi)外上髁均可行。如果患者臨床癥狀重，內(nèi)翻畸形嚴重并發(fā)嚴重的骨性關節(jié)炎，就可以現(xiàn)在一期關節(jié)置換。一期TKA關節(jié)內(nèi)矯形優(yōu)點包括：減少一次手術創(chuàng)傷，避免骨折不愈合等并發(fā)癥。但問題是：全膝關節(jié)置換TKA不是萬能的，TKA是軟組織手術，盡量避免外上髁軸線的改變，包括內(nèi)外髁。同時膝關節(jié)旋轉軸的改變，對于遠期墊片磨損、假體壽命的影響目前還沒有長期隨訪報道

29、。Sebastien Parratte等12回顧398例TKA發(fā)現(xiàn)力線矯正良好(0°±3°)并不能改善15年時的假體生存率，并認為這不能作為假體持久性的預測因子。本實驗通過臨床病例回顧，對于股骨遠端骨折導致的膝內(nèi)翻患者，采取股骨遠端截骨或全膝關節(jié)置換術，都取得了滿意的臨床效果，術后內(nèi)翻角得到了糾正，膝關節(jié)功能評分明顯的提高。 小結 綜上所述，對股骨遠端骨折導致膝內(nèi)翻患者，建議最好一期手術還是只行股骨畸形截骨矯形，是否TKA，何時TKA，視病情發(fā)展而定。參 考 文 獻1Joel Politi,Richard Scott. Balancing Severe Valgu

30、s Deformity in Total Knee Arthroplasty Using a Lateral Cruciform Retinacular Release J.The journal of Arthroplasty,2004,19(5):553-557.2 Po-Hsin Chou, Wei-Ming Chen, Cheng-Fong Chen.et.al.Clinical Comparison of Valgus and Varus Deformities in Primary Total Knee Arthroplasty Following Midvastus Approa

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