高血壓病的治療進

1、富平縣醫(yī)院富平縣醫(yī)院 張張 百百 勝勝 一一.定義：定義： 以血壓升高（收縮壓以血壓升高（收縮壓 140mmHg 140mmHg和（或）和（或）舒張壓舒張壓 90mmHg 90mmHg）為主要臨床表現的綜）為主要臨床表現的綜合征，簡稱高血壓合征，簡稱高血壓. . 血壓通常是指動脈血壓，是動脈內的血液血壓通常是指動脈血壓，是動脈內的血液對血管壁的側壓力。對血管壁的側壓力。 原發(fā)性高血壓是動脈血壓升高為主要表原發(fā)性高血壓是動脈血壓升高為主要表現的臨床綜合征現的臨床綜合征.不僅僅是血流動力學障礙不僅僅是血流動力學障礙.而而且是物質代謝障礙且是物質代謝障礙.是代謝紊亂性疾病是代謝紊亂性疾病.是最常是最

2、常見的心血管疾病。見的心血管疾病。 二.高血壓的診斷標準：(WHO/ISH)2007 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據 :收縮壓140mmhg和 （或）舒張壓90mmhg。如果病人有高血壓病史.目前正在服用降壓藥物.不管現在血壓水平多少.仍屬于高血壓范疇。 類別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80 正常血壓 130 180 110 三.高血壓的危險分層標準：血壓mmhg-其他危險因素 1級 2級 3級 和病史 S:140-159 160-179 180 B:90-99 100-109 110 無其他危險因素 低危 中危 高危 12個危

3、險因素 中危 中危 極高危3個危險因素 高危 高危 極高危 或糖尿病.或靶器官 損害有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危原發(fā)性高血壓危險度的分層 低低度危險組：高血壓1級，不伴有危險因素，治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。 中中度危險組：高血壓1級伴有1-2個危險因素或高血壓2級不伴有或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。 高高度危險組：高血壓1-2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療。 極極高危險組：高血壓3級或高血壓12級伴靶器官及相關的臨床疾病者（包括糖尿?。?，必須盡快給予強化治療。高血壓患者心血管危險分層標準用于分層的危險因素：男性用于分層的危

4、險因素：男性55歲，女性歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性55歲.女性65歲； （2.吸煙史； （3.總膽固醇5.72mmol/L; (4.糖尿??； （5.早發(fā)心血管病家族史。 四.高血壓的危害性： 高血壓是最常見的慢性心血管疾病，是冠心病和腦中風發(fā)病的危險因素。高血壓的并發(fā)癥有：1.腦中風; 2.心肌梗塞.心肌肥厚.心功能損害；3.腎功能衰竭;4.眼底變化。 高血壓患者最常見的死亡原因為：腦中風.猝死.心肌梗塞.腎功衰竭。隨著血壓水平的升高.死亡率也會

5、相應增高。 年齡在4070之間.血壓在11575至185115范圍內的人群，收縮壓每增加20hg或者舒張壓每增加10 hg，心血管疾病的危險增加一倍。病因 在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調節(jié)機制失代償所致。 1.血壓的調節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。 2.遺傳學說 3.腎素一血管緊張素系統 4.鈉與高血壓 5.精神神經學說 6.血管內皮功能異常 7.胰島素抵抗 8.其他肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。 病理 高血壓持續(xù)及進展可引起全身小動脈病變，表現為小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。繼而全身各臟器發(fā)生病變，以心和腎最重要。1.

6、心：左心室肥厚擴大。最終可致心力衰竭。長期高血壓促使脂質在大、中動脈內膜下沉積，引起動脈粥樣硬化。2.腦腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。形成微動脈瘤，當壓力升高時可引起破裂、腦出血。腦小A痙攣與硬化使毛細血管壁缺血，通透性增高，致急性腦水腫。長期高血壓也可導致腦中型動脈的粥樣硬化。急性血壓升高時可引起腦小動脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。3.腎腎小球入球動脈硬化，腎實質缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。惡性高血壓時，入球小動脈及小葉間動脈發(fā)生增殖性內膜炎及纖維素樣壞死，在短期內出現腎衰竭。4.視網膜視網膜小動脈從痙攣到硬化，可引起視網膜出血和滲出

7、。 病 理 心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變 腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化 視網膜：視網膜小動脈痙攣、硬化 發(fā)病機制 交感神經系統活性亢進：神經中樞功能改變，交感神經系統活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強 腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮 腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應物質，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌 細胞膜離子轉運異常

8、 五.臨床表現： 常常無明顯的癥狀，常見的有頭痛.（悶痛.鈍痛）頭暈.心悸.疲乏等。血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動 聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進;收縮期雜音 ; 少數在頸部或腹部可聽到血管雜音 高血壓的癥狀不一定與血壓水平有關。不要以癥狀來判斷血壓是否增高。 建議40歲以上的人應至少每半年測量1次血壓。臨床表現 一般表現早期常無癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀， 體檢時可聽到主動脈瓣第二心音亢進、老年人可呈金屬音，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。 長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。并發(fā)癥 （1）心左心室肥厚、擴大，最終導致充血性心力衰竭。 （2）腦

9、可形成小動脈的微動脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國是高血壓最常見病發(fā)癥。高血壓也促進腦動脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現為嚴重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉。 （3）腎可致進行性腎硬化，并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現蛋白尿、腎功能損害。 （4）血管嚴重高血壓可促使形成主動脈夾層并破裂。 （5）眼底：病變可反映高血壓嚴重程度。級，視網膜動脈變細，級，視網膜動脈狹窄動脈交叉壓迫；眼底出血，棉絮狀滲出，級，出血或滲出物伴視乳頭水腫。實驗室檢查 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質

10、、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動圖 特殊檢查特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等 六.治療目的; 1. 降低血壓：血壓高低與靶器官損害呈線性關系。 2.預防逆轉靶器官損害 。 3.保護靶器官灌注。 4.降低或不增加靶器官的危險因素 。 5.保護相鄰器官。 6.維持良好的生活習慣，改善生活質量，延長壽命，減少致殘致死率。治 療改善生活行為 減輕體重 減少鈉鹽攝入 補充鈣和鉀鹽 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運動七、藥物選擇七、藥物選擇 1.利尿劑 包括噻嗪類、袢利尿

11、劑和保鉀利尿劑三類 適用于輕、中度高血壓 能增強其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時常用高血壓治療藥物的分類、名稱、劑量及用法如下1、利尿藥 氫氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪類利尿藥） 氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪類利尿藥） 螺內酯2040毫克每日12次（噻嗪類利尿藥） 氨苯喋啶50毫克每日12次（潴鉀利尿劑） 阿米洛利510毫克每日1次（潴鉀利尿劑） 吲達帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪類利尿藥） 呋塞米2040

12、毫克每日12次（袢利尿劑） 特點：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間較長，作用持久，服藥23后作用達高峰；適用于輕、中度高血壓，對鹽敏性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人有較強的降壓效果；能增強其他降壓藥的療效；不良反應有乏力、痛風者禁用；保鉀排鈉劑不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用，袢利尿劑用于腎功能不全。 2.受體阻滯劑 包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類 適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者 不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病 2.受體阻滯劑 普萘洛

13、爾1020毫克每日23次（阻滯劑） 美托洛爾2550毫克每日2次（阻滯劑） 阿替洛爾50100毫克每日1次（阻滯劑） 倍他洛爾1020毫克每日1次（阻滯劑） 比索洛爾510毫克每日1次（阻滯劑） 卡維洛爾12.525毫克每日12次（,阻滯劑） 拉貝洛爾100毫克每日23次（,阻滯劑） 特點：起效較迅速,強力,各藥持續(xù)時間有差異.適用于各種不同嚴重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差.不良反應有心動過緩,乏力,四肢發(fā)冷.對急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結綜合征,房室傳導阻滯,外周血管病者禁用。3.鈣通道阻滯劑（CCB） 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類 起效

14、快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用 開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫 非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用 3.鈣通道阻滯劑（CCB,鈣拮抗劑） 硝苯地平510毫克每日3次（二氫吡啶類） 硝苯地平控釋片3060毫克每日1次（二氫吡啶類） 尼卡地平40毫克每日2次（二氫吡啶類） 尼群地平10毫克每日2次（二氫吡啶類） 非洛地平緩釋劑510毫克每日1次（二氫吡啶類） 氨氯地平510毫克每日1次（二氫吡啶類） 拉西地平46毫

15、克每日1次（二氫吡啶類） 樂卡地平1020毫克每日1次（二氫吡啶類） 維拉帕米緩釋劑240毫克每日1次（非二氫吡啶類） 地爾硫卓緩釋劑90180毫克每日1次（非二氫吡啶類） 特點：起效迅速,強力,降壓療效和降壓幅度較強,療效與劑量成正比,療效的個體差異較小,與其他類型降壓藥聯合治療有增強作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用.不良反應是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對心力衰竭,竇房結功能低下,心傳導阻滯者禁用。 4.血管緊張素轉換酶抑

16、制劑（ACEI） 起效緩慢，34周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可起效迅速和作用增強 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg/dl患者慎用 4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利12.550毫克每日23次 依那普利1020毫克每日2次 貝那普利1020毫克每日1次 賴諾普利1020毫克每日1次 雷米普利2.510毫克每日1次 福辛普利1020毫克每日1次 西拉普利2.55毫克每日1次 培哚普利48毫克每日1次 特點：起效緩慢,逐漸增強,在34周達最大

17、作用,限制鈉鹽攝入或聯合利尿劑可使起效迅速和作用增強.對肥胖,糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側腎動脈狹窄者禁用.血肌苷超過3毫克使用需謹慎。 5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達最大作用 作用持續(xù)時間能達到24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效 治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳 5.血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 氯沙坦50100毫克每日1次 纈沙坦80160毫克每日1次，代文 伊貝沙坦150300毫克每日1次 替米沙坦

18、4080毫克每日1次 坎地沙坦816毫克每日1次 特點：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在68周達最大作用,作用持續(xù)時間達24小時以上.限制鈉鹽攝入或聯合利尿劑可使療效明顯增強.治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強.本類藥直接與藥物有關的不良反應少.ARB的治療對象和禁忌證與ACEI相同,是后者不良反應的替換藥。常用降壓藥物6.小復方制劑：如上海研制的復方降壓片。以后出現多種不同組成的小復方制劑：如降壓片；復方羅布麻片；珍菊降壓片等等，應用廣泛。所含藥物主要成分是23中降壓藥，以常規(guī)劑量的13-18混在一起，有的還含有維生素和鎮(zhèn)靜劑，有的還含有中藥，從而以中藥命名實際是西藥的降壓藥。它們的特點是降

19、壓作用溫和，不良反應少，價格低廉，未見有嚴重的不良反應。缺點是降壓作用弱，對3級高血壓不效果理想。 八.推薦的聯合降壓方案： 1.ACEI(或ARB)+利尿劑（HCTZ） 如：卡托普利（纈沙坦）+雙氫克尿塞 2.ACEI(或ARB)+鈣拮抗劑（CCB） 如：卡托普利（纈沙坦）+硝苯地平 3.鈣拮抗劑（CCB）+受體阻滯劑 如：硝苯地平+倍他樂克 4.受體阻滯劑+利尿劑（目前不提倡） 如：美托洛爾+雙氫克尿噻（HCTZ）新型固定復方制劑在高血壓治療中的應用參考聯合用藥方法的參考聯合用藥方法的ABCD法則（法則（A是指是指ACEI和和ARB, B是是B-受體受體阻滯劑，阻滯劑，C是指是指CCB，D

20、是指利尿劑；其中是指利尿劑；其中A.B兩類藥物抑制兩類藥物抑制RAAS(腎腎素素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統醛固酮系統) .SNS(交感神經系統)活性；活性；C.D兩類藥物激發(fā)兩類藥物激發(fā)RAAS.SNS活性）活性）新型固定復方制劑可分為四大類：新型固定復方制劑可分為四大類：1.ACEI或者或者ARB+D; 2.ACEI或者或者ARB+CCB; 3.B+CCB；4.B +D.（目前不提倡）（目前不提倡）ARB+D能有效降低血壓，對能有效降低血壓，對1-2級高血壓是一種合理有效的選擇。級高血壓是一種合理有效的選擇。此類方劑有此類方劑有1.海捷亞海捷亞（氯沙坦（氯沙坦氫氯噻嗪）氫氯噻嗪） 2

21、.安博諾安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪）（厄貝沙坦氫氯噻嗪）3. 復代（復代（纈沙坦氫氯氫氯噻嗪）噻嗪）4.美嘉素（美嘉素（替米沙坦替米沙坦氫氯噻嗪）氫氯噻嗪）ARB+C是各國指南推薦的聯合降壓方案之一。是各國指南推薦的聯合降壓方案之一。 高血壓的聯合用藥方案 方案一：利尿藥+血管緊張素轉換酶抑制藥或血管緊張素受體拮抗藥； 方案二：利尿藥+受體阻滯藥； 方案三：鈣拮抗藥+受體阻滯藥； 方案四：鈣拮抗藥+血管緊張素轉換酶抑制藥； 在低劑量兩藥聯用后，如血壓未達標，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達標，三種藥物加至有效劑量。 一種CCB和一些其

22、他藥物聯用可能成為治療高血壓的首選方案。長效二氫吡啶類CCB在中國高血壓人群中降壓療效突出,有助于提高治療率和控制率。以該類藥物為主體的聯合治療方案可以最大程度地為患者提供益處,是一種具有重要推廣意義的治療策略降壓藥物的選擇和應用 合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。 老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑。 心肌梗死后的患者，可選擇無內在擬交感作用的受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。 對伴有脂質代謝異常的患者可選用受體阻滯滯

23、劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑，可選用甲基多巴。 對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑。 九.選擇藥物的原則： 1.熟悉六大類藥物的藥理作用特點.適應癥和不良反應。 2.合并冠心病.心絞痛應首選阻滯劑.ACEI. 3.合并左室肥厚時 .首選ACEI.其次是鈣拮抗劑或阻滯劑。 4.血脂高.糖尿病選用ACEI,不宜用利尿劑或-阻滯劑 5.肥胖者首選ACEI或鈣拮抗劑.次選1阻滯劑，不用或慎用利尿劑.-阻滯劑。 6.老年人首選AECI.鈣拮抗劑，次選1阻滯劑;慎用阻滯劑。 7.腎功能不全.首選鈣拮抗劑，不用利尿

24、劑或阻滯劑，禁用ACEI. 8.合并心衰首選ACEI.次選鈣拮抗劑，禁用阻滯劑。 9.合并周圍血管疾病者。選用鈣拮抗劑.ACEI及1阻滯劑，禁用阻滯劑。 10.合并慢阻肺及哮喘首選鈣拮抗劑.禁用阻滯劑。 11.合并室性心律失常者首選阻滯劑.鈣拮抗劑，慎用利尿劑。 12.伴有性功能障礙者首選ACEI.鈣拮劑，禁用利尿劑.阻滯劑 總結以上可以看出一下幾點： （1.ACEI禁用于腎功能不全者.腎A狹窄.妊娠。 （2.阻滯劑禁用于嚴重心衰，支氣管哮喘，慢阻肺，心動過緩；慎用于老年人。 （3.利尿劑禁用于伴有室性心律失常者；慎用于肥胖者.血脂異常者.糖尿病.性功能障 礙者及妊娠。 并發(fā)癥和合并癥的降壓治

25、療 腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯合治療 冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑 . 盡可能選用長效制劑 心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始 有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯合治療幾種常見高血壓急癥的處理原則 腦出血：當血壓極度升高（200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100 mmHg 腦梗死：一般不做降壓處理 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失

26、，舒張壓100mmHg 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑 在治療中除遵在治療中除遵 循以上原則外，循以上原則外，應選擇作用時間長應選擇作用時間長.不良反應不良反應少而方便的藥物，在應用中少而方便的藥物，在應用中應從小劑量開始，逐漸增加應從小劑量開始，逐漸增加劑量。達到有效降壓后逐漸劑量。達到有效降壓后逐漸減量。盡可能小劑量藥物維減量。盡可能小劑量藥物維持，切記突然停藥。持，切記突然停藥。 十.控制目標及療效不佳的因素： 目標 :一般高血壓:140/90mmhg 糖尿?。?30/80mmhg 老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mm

27、Hg但不低于6570mmHg 療效不佳的因素 ： 1不能按時服藥.依從性 差。 2.鈉鹽攝入過多。 3.腎功能進行性損 害。 4.血壓下降反射性交感神經興奮，引起水鈉留。 5.利尿劑使用不當。降壓治療不合理用藥分析降壓治療不合理用藥分析 一藥物選用不恰當一藥物選用不恰當 典型病例典型病例1：男性患者，65歲，就診時血壓180115毫米汞柱，心電圖顯示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩爾/升,尿常規(guī)蛋白(+)，尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升?；颊呤葻熅疲w重指數29.50千克/。醫(yī)生處方：美托洛爾25毫克，口服，一日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，一日兩次。 用藥后患者血壓控制不理

28、想，仍在150/100毫升汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩爾/升，尿酸460毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.40毫摩爾/升，均有升高。 用藥分析用藥分析: (1) -受體阻滯劑美托洛爾，利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖，脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯用后會引起血糖，血脂升高及高尿酸血癥，腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時，應慎用受體阻滯劑與利尿劑。受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無強制性適應癥，受體阻滯劑不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應停用受體阻滯劑，首選選擇噻嗪類利尿劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，血

29、管緊張素受體拮抗劑，長效鈣離子拮抗劑。（2）對于此類高危患者，應針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物，療效可維持24小時。它既可減輕左心室肥厚，保護心，腎和減少蛋白尿，不影響對糖，脂代謝，同時又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦50毫克，一日一次，可一舉多得，即降血壓，降尿酸，護心，改善左室重構，減少蛋白尿。（3）噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅度降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應嚴格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應改用小劑量12.5毫克/天。小劑量對糖脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。（4）可合

30、用鈣離子拮抗劑硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。3藥聯合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。（5）極高?；颊呖珊嫌冒⑺酒チ?，以協同預防心腦血管病。（6）還應該應用他汀類藥物辛伐他汀10毫克，每日一次，以降低血脂。（7）同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達標狀態(tài)。 典型病例典型病例2：男性患者，68歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫。 醫(yī)囑：地高辛0.125毫克，口服，每日一次；美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪12.5毫克，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。 用藥分析：用藥分析：（1）-受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始，美托洛爾從6.25毫克，1

31、2.5毫克開始，每隔24周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應一開始就用大劑量。 （2）該患者為老年心衰，COPD患者，靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴充血體征，血流動力學不穩(wěn)定。由于-受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引起嚴重呼吸困難，因此此時-受體阻滯劑不宜應用。 （3）高血壓并發(fā)心衰患者的治療以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。 典型病例典型病例3：女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100毫米汞柱，蛋白尿（+），尿素氮15.6毫摩爾/升，尿酸440微摩爾/升，肌酐350微摩爾/升。醫(yī)囑：美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；厄

32、貝沙坦150毫克，口服，每日一次；呋塞米片20毫克，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯合降壓，可是患者血壓仍處于150160/9095毫米汞柱，控制不理想。用藥分析：用藥分析：（1）對發(fā)生腎衰/蛋白尿的患者應首選ACEI，ARB，袢利尿劑。在患者腎功能處于較低水平時可應用袢利尿劑呋塞米；ARB類藥物厄貝沙坦，其75%經肝排泄，具降壓，保護腎功能，除蛋白尿的功能，且對腎功能影響少。此處該兩藥選藥合理。（2）美托洛爾為-受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟后負荷，減少腎血流灌注及對糖，脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。（3）建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑治療。鈣離

33、子拮抗劑擴張外周血管強，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害，還可減少血管緊張素和去甲腎上腺素對腎的損害。調整用藥1周后患者血壓控制在13080毫米汞柱，腎功能也有所改善。 二藥物聯用不恰當二藥物聯用不恰當 聯用導致療效降低聯用導致療效降低 典型病例典型病例1：男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次?；颊哂盟幒笱獕翰▌?，控制不好。 用藥分析用藥分析 ：奧美拉唑可強烈抑酸，造成胃內偏堿性環(huán)境，而緩控釋制劑一般受pH值影響較大。奧美拉唑可使緩控釋系統受

34、到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用，因此造成患者血壓出現波動，控制不好。 建議停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110毫克，每次4次治療。 換藥兩天后患者血壓控制平穩(wěn)。 典型病例典型病例2：女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，控制不好。 用藥分析用藥分析 ：布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成，達到鎮(zhèn)痛作用，但它同時也會影響血管

35、緊張素轉換酶抑制劑類藥物擴血管活性物質前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。 其他降壓藥，受體阻滯劑，利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯用也會受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會。 此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風濕骨痛膠囊替代布洛芬，仍用以前的降壓藥。 聯用導致藥物副作用增加聯用導致藥物副作用增加 典型病例典型病例1：女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20毫克，每日兩次。后出現心衰癥狀，醫(yī)囑加用地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出現惡心嘔吐，心律失常。 用藥分析用藥分析 ：硝苯地平能改變腎小管對地高辛

36、的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%45%。兩藥合用時應監(jiān)測地高辛的血藥濃度，一旦接近中毒濃度時應立即停藥；聯用時還需減少地高辛用量。也有人認為先服硝苯地平，隔兩小時后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊亂。 硝苯地平為短效制劑，降壓不穩(wěn)定，可致心率加快，對心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制劑。 典型患者典型患者2：女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺內酯20毫克，口服，每日兩次。用藥5天后，患者出現下肢軟弱無力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升。 用藥分析用藥分析 ：ACEI卡托普利因對腎有保護作用，優(yōu)先用于腎病患者

37、高血壓的治療，但其在應用中會使血鉀升高。 螺內酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯用，特別是在腎功能不好的情況下聯用易使患者出現嚴重高血鉀，應引起高度注意。 建議停用螺內酯，改用排鉀利尿藥，根據腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。 不合理的中西藥物聯用不合理的中西藥物聯用 典型病例典型病例 ：男性患者，71歲，因患高血壓，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲達帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克1粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3次。用藥后，患者出現頭昏頭痛，測血壓為180/105毫米汞柱。 用藥分析用藥分析 ：克咳膠囊中含麻黃，甘草；康泰克

38、膠囊中含麻黃堿。麻黃， 麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具類固醇激素樣作用，兩藥聯用使腎上腺素內分泌 活性增強，血管收縮，血壓升高。 建議立即停用康泰克，克咳膠囊，服用不含麻黃，甘草制劑的糖漿合劑止咳。 三用藥方法不當三用藥方法不當 重復給藥重復給藥 典型病例典型病例 ：男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次。 用藥分析用藥分析 ：在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物卡托普利，血管緊張素受體阻滯劑類藥

39、物纈沙坦聯用，能彌補后者降壓溫和，起效緩慢的弱點，可作為高血壓合并糖尿病時基礎治療及聯合藥物治療時使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動脈粥樣硬化作用。 ACEI和ARB聯合用藥，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優(yōu)勢。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補作用。對于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。基于現有的循證醫(yī)學證據，僅重癥心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯合治療，且需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。該患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈沙坦聯用沒有必要，用其一即可。用藥方法不正確用藥方法不正確 典型病例典型病例 1：男