高血壓患者降壓目標(biāo)的爭(zhēng)論

1、 高血壓患者降壓目標(biāo)的爭(zhēng)論 王文國(guó)家心血管病中心中 國(guó) 高血壓 聯(lián) 盟中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院提綱 中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn) 高血壓治療血壓目標(biāo)的爭(zhēng)論3 中國(guó)高血壓防治的策略中國(guó)中國(guó)高血壓高血壓人群特點(diǎn)人群特點(diǎn) 我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，高血壓患者我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，高血壓患者 2.66億，我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)億，我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng) 高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一 人均每天鹽攝入量人均每天鹽攝入量12g以上以上 INTERMAP研究反映膳食鈉研究反映膳食鈉/鉀量的鉀量的24h尿

2、鈉尿鈉/鉀比值，鉀比值， 我國(guó)人群在我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為以上，而西方人群僅為2-3 我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓患者發(fā)生卒中：心梗我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓患者發(fā)生卒中：心梗= 5 : 1 我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別 低于低于50、40和和10我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)全國(guó)2.66億高血壓患者億高血壓患者 人群血壓水平升高人群血壓水平升高20/10mmHg, 心血管危險(xiǎn)心血管危險(xiǎn) 增加增加1倍倍 70%的卒中和的卒中和50%的心梗發(fā)病的心梗發(fā)病 與血壓升高有關(guān)與血壓升高有關(guān) 中國(guó)每年中國(guó)每年350萬人

3、死于心血管病，其中一半以上與高血壓萬人死于心血管病，其中一半以上與高血壓有關(guān)有關(guān) （估計(jì)（估計(jì)200萬人）萬人）l全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元億元l高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位，居首位0.250.512481632=180RR & 95%CI=1800.250.512481632Systolic blood pressure at baseline (mmHg)中國(guó)人群收縮壓與卒中關(guān)系更密切中國(guó)人群收縮壓與卒中關(guān)系更密切APCSCCHDStroke 我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬人

4、萬人造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (WHO) SBP115mmHg 45%膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動(dòng)11%收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超過3.8mmol/L 28%煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects歸因危險(xiǎn)度表表4 不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比較不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比較危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)歸因危險(xiǎn)

5、高血壓3.136.1 吸煙1.48.5 高膽固醇1.53.2 肥胖1.44.2 糖尿病1.22.1中國(guó)心血管危險(xiǎn)：中國(guó)心血管危險(xiǎn)：1個(gè)高血壓危險(xiǎn)因素相當(dāng)于其它個(gè)高血壓危險(xiǎn)因素相當(dāng)于其它3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)冠心病 缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖提綱 中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn) 高血壓治療血壓目標(biāo)的爭(zhēng)論3 中國(guó)高血壓防治的策略中國(guó)證據(jù)：FEVER嚴(yán)重事件發(fā)生率腦卒中428例（4.41；

6、年發(fā)生率1.33%）心臟事件178例（1.53%；年發(fā)生率0.47%）心血管死亡174例（1.79%；年死亡率0.55%）總心血管事件575例（5.92%；年發(fā)生率1.80%）腦卒中：心臟事件=3：1 (卒中：MI=5：1)心血管死亡占總死亡66.2%圖1. 治療后平均收縮壓水平與腦卒中發(fā)生率的關(guān)系；收縮壓水平降至120mmHg仍有益腦卒中事件數(shù) 2 25 125 138 138隨機(jī)患者總數(shù) 124 1355 3548 3088 1596圖2. 治療后平均收縮壓水平與心臟事件發(fā)生率的關(guān)系：收縮壓水平降至120mmHg未見發(fā)生心臟事件 心臟事件數(shù) 0 12 58 63 45隨機(jī)患者總數(shù) 124

7、1355 3548 3088 1596圖3. 治療后舒張壓水平與腦卒中發(fā)生率關(guān)系：舒張壓降至70mmHg腦卒中發(fā)生率最低 腦卒中事件數(shù) 4 70 236 118 隨機(jī)患者總數(shù) 158 2411 5706 1437圖4. 治療后平均舒張壓水平與心臟事件關(guān)系：舒張壓降至70mmHg，心臟事件發(fā)生率最低，未見J型曲線 腦卒中事件數(shù) 1 39 110 118 隨機(jī)患者總數(shù) 158 2411 5706 1437圖4. 治療后平均收縮壓水平與心血管死亡關(guān)系：收縮壓降至120mmHg，心血管死亡率最低圖4.治療后平均收縮壓水平與總心血管事件關(guān)系：收縮壓降至120mmHg，總心血管事件發(fā)生率最低 圖4.治療后

8、平均收縮壓水平與總死亡關(guān)系，收縮壓降至120mmHg，總死亡率最低，未見J型曲線 圖4.治療后平均舒張壓水平與總死亡關(guān)系：張壓降至70mmHg，總死亡率最低，未見J型曲線 圖4. 治療后平均舒張壓水平與總心血管事件關(guān)系：舒張壓降至70mmHg，總心血管事件發(fā)生率最低 圖4. 治療后平均舒張壓水平與心血管死亡關(guān)系：舒張壓降至70mmHg，心血管死亡率最低，未見J型曲線 100 120 140 160 1801248年卒中率(%)PROGRESS: 6105腦卒中后降壓治療4年 總卒中再發(fā)事件總卒中再發(fā)事件隨訪中收縮壓水平(mmHg)(調(diào)整了年齡,性別,吸煙，糖尿病,研究治療后，隨訪收縮壓平均值與

9、腦卒中發(fā)生率) 100 120 140 160 1801248年卒中率(%)PROGRESS: 缺血性卒中再發(fā)事件缺血性卒中再發(fā)事件隨訪中平均收縮壓水平隨訪中平均收縮壓水平(mmHg) 100 120 140 160 1800.320.160.080.040.020.01年卒中率（）腦出血再發(fā)事件隨訪中平均收縮壓水平(mmHg)SPS-3:腔隙性卒中降壓試驗(yàn)腔隙性卒中降壓試驗(yàn)ISC 2013 摘要號(hào)摘要號(hào)LB8對(duì)象：發(fā)作腔梗180天內(nèi)患者；方法：USA等 8國(guó)81中心，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法；藥品：ARB，D，BB； 平均隨訪3.7年；終點(diǎn)：卒中復(fù)發(fā)率降壓目標(biāo)130140-149HRP基線血壓145

10、/80144/78降壓藥種率2.41.8卒中發(fā)生率2.3%2.8%0.810.08缺血卒中率0.840.19出血卒中率0.370.03 結(jié)論：對(duì)腔梗進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，可減少卒中（年）再發(fā)率。提綱 中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn) 高血壓治療血壓目標(biāo)的爭(zhēng)論3 中國(guó)高血壓防治的策略2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)(1)1. 我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每10個(gè)成人中就有個(gè)成人中就有2人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。血壓知曉率、治療率和控制率較低。2.

11、高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。態(tài)勢(shì)。3. 我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4. 降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mm Hg以以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一

12、步降低下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南5. 鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、抗劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。 6. 高血壓是一種高血壓是一種“心血管綜合征心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因

13、素的綜合干預(yù)。定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。7. 高血壓是一種高血壓是一種“生活方式病生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8. 關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移;重視繼發(fā)性高血壓重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。的篩查與診治。9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率

14、和控制率的根本。本。2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)(2)2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；率；目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足。目標(biāo)血壓：高危患者的血壓目標(biāo)證據(jù)不足。普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65歲歲）患者的收縮壓降至）患者的收縮壓降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年輕人或糖尿病、腎臟

15、病，冠心病患者，一般降至年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；腦卒中后一般目標(biāo)為腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。存在的各種臨床情況。2010年中國(guó)高血壓指南 我國(guó)高血壓我國(guó)高血壓“三率三率”水平水平35-40

16、30-3510提高人群高血壓知曉率、治療率、控制率的策略提高人群高血壓知曉率、治療率、控制率的策略 對(duì)正常成人2年測(cè)量一次血壓； 對(duì)高血壓易患人群6個(gè)月測(cè)量一次血壓； 35歲以上首診血壓測(cè)量制度； 管理全部高血壓患者； 教育患者，改善治療依從性； 合理用藥治療，降壓治療要達(dá)標(biāo)； 聯(lián)合治療是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵A：ACEI或或ARB；B：-受體阻滯劑；受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑：低劑量固定復(fù)方制劑單藥治療單藥治療聯(lián)合治療聯(lián)合治療血壓血壓160/100mmHg；或低?；颊呋虻臀；颊哐?/p>

17、壓血壓160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊邔?duì)象：對(duì)象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步第三步確診高血壓確診高血壓 指南要點(diǎn)：指南要點(diǎn)： 高血壓治療流程高血壓治療流程2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南降壓聯(lián)合治療方案推薦 drugs combination優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦PreferredD-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑 AC

18、EI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。2010年中國(guó)高血壓指南CHIEF CHIEF 血壓控制率血壓控制率 BP BP control rate兩組兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率均超過70%（未加其他藥），治療4年血壓控制率均超過85%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿劑TO：

19、2011/5/15基層高血壓降壓藥物選用參考方案基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級(jí)高血壓：(中危)第一套選用方案第一套選用方案第二套選用方案第二套選用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平緩釋510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次 降壓

20、0號(hào) 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 貝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次； 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 纈沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控釋3060mg，每日1次； 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛爾2.5 5mg，每早1次 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次 基層高血壓降壓藥物選用參考方案基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級(jí)高血壓：(高危)第一套選用方案第一套選用方案第二套選用方案第二套選用方案 氨氯地平5mg +替