深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)2

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)資料提交說(shuō)明申請(qǐng)我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位須向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的書(shū)面材料：1、深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)書(shū)面材料交原件及電子文檔；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本驗(yàn)原件，交復(fù)印件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)審評(píng)文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門(mén)的相關(guān)證明材料驗(yàn)原件，交復(fù)印件；3、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況書(shū)面材料及電子文檔；4、已標(biāo)識(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的醫(yī)院藥品總目錄格式詳見(jiàn)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保藥品總目錄，

2、書(shū)面資料和電子文檔各一份）；5、醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)和租賃合同相關(guān)材料驗(yàn)原件，交復(fù)印件；6、申請(qǐng)單位為企業(yè)事業(yè)單位對(duì)內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室的，須社會(huì)保險(xiǎn)基金征收核定單驗(yàn)原件，交復(fù)印件；7、申請(qǐng)單位所在地理位置的分布圖，標(biāo)明周?chē)t(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及與申請(qǐng)單位的距離；8、所在街道辦事處社區(qū)工作站的證明，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于哪個(gè)街道辦事處社區(qū)工作站轄區(qū)；9、市衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)出具既往2年內(nèi)有無(wú)違規(guī)處罰記錄的證明、既往2年內(nèi)是否發(fā)生四級(jí)以上醫(yī)療事故情況、年檢校驗(yàn)情況證明。深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)2010年版申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間填表說(shuō)明1、 本表請(qǐng)用黑色鋼筆填寫(xiě)，要求內(nèi)容真實(shí)、字跡工整清楚。各頁(yè)表格不夠填寫(xiě)可以

3、復(fù)印使用。2、 “科室設(shè)置及病床數(shù)”的病床數(shù)、床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按科室內(nèi)實(shí)際設(shè)置的不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)。3、 “重點(diǎn)科室設(shè)置及床位數(shù)”是指由市衛(wèi)生行政部門(mén)審批認(rèn)定的重點(diǎn)科室。床位數(shù)及床位收費(fèi)價(jià)格的填寫(xiě)同上。4、 “大型醫(yī)療設(shè)備清單”可按表格內(nèi)容格式，分100萬(wàn)元以上、10-50萬(wàn)元、10萬(wàn)元以下三個(gè)檔次打印清單并附軟盤(pán)。5、 “其它分支機(jī)構(gòu)情況”指分院或門(mén)診。6、 “醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況”的填寫(xiě)要以醫(yī)院本部、分支機(jī)構(gòu)門(mén)診部及社康服務(wù)中心各自為單位分別填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式是否營(yíng)利性機(jī)構(gòu)是否執(zhí)業(yè)許可證號(hào)主管部門(mén)開(kāi)戶(hù)銀行帳號(hào)注冊(cè)資金醫(yī)院級(jí)別醫(yī)療業(yè)務(wù)用地面積法人代表聯(lián)系

4、醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系工作人員聯(lián)系機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)保單位代碼醫(yī)院在職職工人數(shù)編內(nèi)醫(yī)院在崗職工人數(shù)含聘用門(mén)診部注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量門(mén)診部在崗數(shù)量含聘用社康中心編內(nèi)正式醫(yī)生數(shù)量社康中心在崗數(shù)量含聘用社康中心全科醫(yī)生數(shù)量總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)衛(wèi)生技木人員構(gòu)成醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)100萬(wàn)元以上設(shè)備共計(jì)臺(tái)元設(shè)備情況50-100萬(wàn)元設(shè)備共計(jì)臺(tái)元10-50萬(wàn)元設(shè)備共計(jì)臺(tái)元10萬(wàn)元以下設(shè)備共計(jì)臺(tái)元科室設(shè)置及病床數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系科室人員床位數(shù)床位收費(fèi)標(biāo)重點(diǎn)科室設(shè)置及床位數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系科室人員床位數(shù)床位收費(fèi)標(biāo)大型醫(yī)療設(shè)備清單設(shè)備名稱(chēng)進(jìn)貨價(jià)格萬(wàn)元進(jìn)口國(guó)產(chǎn)收費(fèi)價(jià)格元

5、備注13科室負(fù)責(zé)人及正副主任醫(yī)師名單科室職務(wù)職稱(chēng)聯(lián)系簽名字樣科室醫(yī)師編號(hào)及簽名名單科室編號(hào)職稱(chēng)聯(lián)系簽名字樣附表一：分支機(jī)構(gòu)情況名稱(chēng)地址執(zhí)業(yè)許可證號(hào)是否已定點(diǎn)醫(yī)保代碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)附表二：社康服務(wù)中心情況名稱(chēng)地址執(zhí)業(yè)許可證號(hào)是否已定點(diǎn)醫(yī)保代碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)附表三：醫(yī)院、分支機(jī)構(gòu)、社康服務(wù)中心上兩年度醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況醫(yī)院門(mén)診部、社康服務(wù)中心年年業(yè)務(wù)總收入門(mén)診收入萬(wàn)元住院收入萬(wàn)元總門(mén)診藥費(fèi)比例%住院藥費(fèi)比例%體門(mén)急診人次門(mén)診次均費(fèi)用情出院人次總住院天數(shù)況床日費(fèi)（元）平均住院天數(shù)每白口急診住院人次業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）醫(yī)門(mén)診收入（萬(wàn)元）住院收入（萬(wàn)元）療門(mén)診藥費(fèi)比例%保住院藥費(fèi)比例%門(mén)急診人次險(xiǎn)門(mén)診次均費(fèi)用出院人次情總住院天