加強醫(yī)療服務(wù)供方管理與費用控制

1、加強醫(yī)療效勞供方管理與費用控制切實維護參合農(nóng)民的利益湖北省衛(wèi)生廳 為了切實維護參合農(nóng)民利益，使農(nóng)民在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中真正得到實惠，保證合作醫(yī)療基金的平安運行，我省在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中，始終堅持將加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，控制醫(yī)療費用的不合理增長作為工作的重點，通過施行系統(tǒng)的綜合管理措施，較好地控制了醫(yī)療費用的不合理增長。對我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣市兩年醫(yī)療費用分析的結(jié)果說明，試點地區(qū)2004年參合農(nóng)民住院費用較2003年增長3.73%，明顯低于我省農(nóng)村地區(qū)消費價格指數(shù)增長5.8%的幅度；2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用與2004年同期相比明顯下降。 一、明確職責，建立監(jiān)管和費用控制的長效機

2、制 在社會主義市場經(jīng)濟條件下，控制醫(yī)療費用的不合理增長是一項十分艱巨的任務(wù)。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管部門和具體實施者，我省各級衛(wèi)生行政部門積極轉(zhuǎn)變職能，明確任務(wù)，在對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和費用控制工作中發(fā)揮了重要作用。 一強化衛(wèi)生行政部門的管理職能。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中，各級衛(wèi)生行政部門承當著組織、管理的重要職責。一方面要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效勞行為的監(jiān)管，切實維護參合農(nóng)民的利益，保證合作醫(yī)療基金的平安運行；另一方面要加快醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與開展，提高綜合效勞能力和專業(yè)技術(shù)水平，為參合農(nóng)民提供更好醫(yī)療效勞環(huán)境。在如何正確把握供需雙方的利益關(guān)系上，我省始終堅持把維護參合農(nóng)民的利益放在首位。

3、各試點縣市的衛(wèi)生行政部門積極轉(zhuǎn)換角色，切實落實“管衛(wèi)生的職能，主動聯(lián)系試點工作的實際，認真探索和及時總結(jié)控制醫(yī)療費用的不合理增長的有效措施，強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，保證合作醫(yī)療基金的平安運行。 二建立管理與效勞別離的體制。為了防止因利益關(guān)系而弱化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，2004年，根據(jù)省政府的要求，各試點縣市都將鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中別離出來，通過公開考核招聘經(jīng)辦機構(gòu)人員，實行“異地委派，初步建立了以縣市經(jīng)辦機構(gòu)為主體，垂直管理的合作醫(yī)療管理體系。由于采取了公開招聘、擇優(yōu)錄取的用人機制，試點地區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)管理人員普遍具有年紀較輕、學歷較高、綜合素質(zhì)較強的特點。老河口市公開考核

4、招聘了10名鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)管理人員，并實行了異地委派，收效顯著，年內(nèi)共查處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室違規(guī)違紀事件85起，為合作醫(yī)療基金挽回了2.48萬元的損失，有力地加強了合作醫(yī)療的管理。 三建立動態(tài)管理的機制。試點縣市均建立了定點醫(yī)療機構(gòu)的審批制度。要求符合條件的醫(yī)療機構(gòu)要與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，并按要求標準自身的醫(yī)療效勞行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。經(jīng)辦機構(gòu)通過建立定期考核制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，對于不遵守合作醫(yī)療管理制度，費用控制不力，醫(yī)療質(zhì)量欠佳，群眾意見較大的機構(gòu)，將取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，促使定點醫(yī)療機構(gòu)必須加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量。 二、采取有效措施，切實控制費用不合理增長

5、 建立健全相關(guān)制度，標準定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療效勞行為，做到合理用藥、合理檢查和病人的合理分流是控制醫(yī)療費用不合理增長的重要措施。 一標準醫(yī)療效勞行為。為了標準定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療效勞行為，試點之初，我省就制定了?湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度根本用藥目錄?。明確規(guī)定參合農(nóng)民使用根本用藥目錄外的藥品費用比例要控制在總藥品費用的10%15%范圍內(nèi)；要求定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民使用的高檔藥品、特殊檢查、特殊治療必須實行事前審批制度，在征得參合農(nóng)民同意后，簽訂知情同意書。對住院費用實行一日清單制，讓病人明明白白消費。丹江口市對各級定點醫(yī)療機構(gòu)使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本用藥目錄內(nèi)藥品的比例、可報銷的范圍、可報銷的比

6、例均做出了明確規(guī)定，超比例、超范圍的費用均由定點醫(yī)療機構(gòu)自身承當，通過這種風險共擔的機制來切實控制醫(yī)藥費用的不合理增長。 二探索不同的費用管理模式。我省積極探索不同的醫(yī)療費用管理模式，努力建立控制醫(yī)藥費用不合理增長的長效機制。如當陽市對本市發(fā)病率最高的13個病種實行了單病種付費，使該市的住院費用處于全省的最低水平；谷城縣對參合農(nóng)民住院費用實行了費用總額控制，以基線調(diào)查的住院費用為根底，規(guī)定參合農(nóng)民住院費用增長率不得高于當?shù)叵M價格指數(shù)增長的幅度，超出局部由定點醫(yī)療機構(gòu)承當；公安縣規(guī)定，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償金額未到達本次住院實際發(fā)生醫(yī)藥費用總額50%者，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為其保底補償?shù)?0%，在縣

7、級醫(yī)療機構(gòu)、縣以上醫(yī)療機構(gòu)住院的分別按30%、20%進行保底補償。省衛(wèi)生廳及時總結(jié)推廣了這些經(jīng)驗，要求各試點縣市要逐步對本地區(qū)發(fā)病率最高的前20種疾病實行單病種付費，要對定點醫(yī)療機構(gòu)實行費用總額控制，要通過保底補償，維護參合農(nóng)民的利益。 三引導病人合理分流。由于不同級別醫(yī)療機構(gòu)的住院費用存在較大地差異，因此，積極引導病人合理分流，充分利用基層衛(wèi)生資源，不僅使參合農(nóng)民能夠就近獲得醫(yī)療衛(wèi)生效勞，也是控制醫(yī)療費用不合理增長的重要措施。我省各試點縣市都結(jié)合本地實際，調(diào)整了不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院費用補助的起付線和補助比例，通過發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，促使參合農(nóng)民主動選擇基層醫(yī)療機構(gòu)。同時，引入競爭機制，允許病人

8、在縣內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，促進定點醫(yī)療機構(gòu)通過降低費用，提高效勞質(zhì)量來吸引病人。各試點縣市均建立了嚴格的縣外轉(zhuǎn)診制度，防止“小病大治的現(xiàn)象發(fā)生。2005年，我省對試點縣市的評估結(jié)果說明，試點縣市參合農(nóng)民在各級醫(yī)療機構(gòu)間的流向逐漸趨于合理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的病人有了明顯增加，到達了46.28%，根本做到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難重癥才到大醫(yī)院。 四支持和鼓勵中醫(yī)藥進新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在我省制定的?新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄?中，將中藥飲片、自制中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)納入到合作醫(yī)療補償?shù)姆秶?，要求試點縣市要制定相關(guān)政策，擴展中醫(yī)藥效勞的領(lǐng)域。公安縣明確提出參合農(nóng)民住院費用中，中醫(yī)診療和中藥費

9、用到達30%以上參合患者的補償比例可以提高5個百分點。神農(nóng)架林區(qū)根據(jù)當?shù)氐奶烊凰幉呢S富和農(nóng)民容易接受傳統(tǒng)醫(yī)藥的特點，鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)用自采自種的中草藥為群眾治病，受到了參合農(nóng)民的好評。 三、加強監(jiān)督與審核，杜絕基金管理上的漏洞 定點醫(yī)療機構(gòu)在費用審報中存在的不標準行為，不僅會損害參合農(nóng)民的利益，也是造成醫(yī)療費用增長的重要因素。我省通過逐步建立和完善合作醫(yī)療基金的審核、監(jiān)督制度，較好了杜絕了基金管理上的漏洞。 一建立合作醫(yī)療基金的三級審核制度。在合作醫(yī)療基金管理中，我省建立了參合農(nóng)民補償資金由定點醫(yī)療機構(gòu)初審合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審財政部門復(fù)核的三級審核制度，要求縣級經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的參

10、合患者住院核銷憑證、住院費收據(jù)等資料進行嚴格的核審，如果發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有不合理或違規(guī)的費用，那么直接從結(jié)算費用中扣除，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承當，促使定點醫(yī)療機構(gòu)標準自身行為，主動參與費用控制工作。 二完善民主監(jiān)督機制。通過實行“公開、公示的制度，使參合農(nóng)民明確了自身享有的權(quán)利與義務(wù)、基金補助的范圍和方式、合作醫(yī)療根本用藥目錄和根本醫(yī)療效勞的價格；通過每月將參合農(nóng)民補助情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和村民小組張榜公示，廣泛地接受群眾的監(jiān)督；各試點縣市還公布了舉報 ，通過電視、報紙等媒體公布合作醫(yī)療基金使用及結(jié)余情況，充分發(fā)揮了廣闊農(nóng)民群眾的民主監(jiān)督作用。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)說明，我省95.37%的參合農(nóng)民家

11、庭在調(diào)查中表示他們對合作醫(yī)療基金使用的平安放心。 三健全綜合評估體系。為了及時監(jiān)測、掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的進展和醫(yī)療費用變化情況，我省建立了“兩月一分析、半年一自查、一年一評估的檢查評估制度。 一是省合作醫(yī)療辦公室每兩個月對各試點縣市按規(guī)定上報的相關(guān)數(shù)據(jù)進行一次分析，動態(tài)監(jiān)測各試點縣市參合農(nóng)民的就醫(yī)流向、費用支出和補助水平等情況，加強對各地試點工作的指導。定期上報和分析相關(guān)數(shù)據(jù)制度的建立，也促使大多數(shù)試點縣市的合作醫(yī)療管理人員變被動為主動，逐步掌握了通過對日常報表數(shù)據(jù)的分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題的技能。 二是要求各試點縣市每半年按全省的統(tǒng)一方案對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用、定點醫(yī)療機構(gòu)的效勞質(zhì)量、合作醫(yī)療基金管理等情況進行一次自查評估，省合作醫(yī)療辦公室隨機抽查，催促各地做好自查工作，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施。 三是省衛(wèi)生廳每年組織相關(guān)專家對各試點縣市運行情況進行一次全面評估。2004年8月，我們組織專家對2003年啟動試點工作的8個試點縣市的971戶，4058名農(nóng)民進行了入戶調(diào)查。2005年7月，又組織專家對14個試點縣市進行了系統(tǒng)的評估，重點抽查了各級定點醫(yī)療機構(gòu)的4226份病歷，對參合患者與非參合患者的同種疾病進行了多方面的比照分析。對闌尾炎手術(shù)費用分析結(jié)果顯示，我省試點縣市參合農(nóng)民的醫(yī)療費用與非參合農(nóng)民根本一致，醫(yī)療質(zhì)量較2