加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供方管理與費(fèi)用控制

1、加強(qiáng)醫(yī)療效勞供方管理與費(fèi)用控制切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的利益湖北省衛(wèi)生廳 為了切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民利益，使農(nóng)民在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中真正得到實(shí)惠，保證合作醫(yī)療基金的平安運(yùn)行，我省在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中，始終堅(jiān)持將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)作為工作的重點(diǎn)，通過(guò)施行系統(tǒng)的綜合管理措施，較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。對(duì)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣市兩年醫(yī)療費(fèi)用分析的結(jié)果說(shuō)明，試點(diǎn)地區(qū)2004年參合農(nóng)民住院費(fèi)用較2003年增長(zhǎng)3.73%，明顯低于我省農(nóng)村地區(qū)消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)5.8%的幅度；2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用與2004年同期相比明顯下降。 一、明確職責(zé)，建立監(jiān)管和費(fèi)用控制的長(zhǎng)效機(jī)

2、制 在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管部門和具體實(shí)施者，我省各級(jí)衛(wèi)生行政部門積極轉(zhuǎn)變職能，明確任務(wù)，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和費(fèi)用控制工作中發(fā)揮了重要作用。 一強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的管理職能。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中，各級(jí)衛(wèi)生行政部門承當(dāng)著組織、管理的重要職責(zé)。一方面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效勞行為的監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的利益，保證合作醫(yī)療基金的平安運(yùn)行；另一方面要加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與開(kāi)展，提高綜合效勞能力和專業(yè)技術(shù)水平，為參合農(nóng)民提供更好醫(yī)療效勞環(huán)境。在如何正確把握供需雙方的利益關(guān)系上，我省始終堅(jiān)持把維護(hù)參合農(nóng)民的利益放在首位。

3、各試點(diǎn)縣市的衛(wèi)生行政部門積極轉(zhuǎn)換角色，切實(shí)落實(shí)“管衛(wèi)生的職能，主動(dòng)聯(lián)系試點(diǎn)工作的實(shí)際，認(rèn)真探索和及時(shí)總結(jié)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的有效措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，保證合作醫(yī)療基金的平安運(yùn)行。 二建立管理與效勞別離的體制。為了防止因利益關(guān)系而弱化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，2004年，根據(jù)省政府的要求，各試點(diǎn)縣市都將鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中別離出來(lái)，通過(guò)公開(kāi)考核招聘經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，實(shí)行“異地委派，初步建立了以縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體，垂直管理的合作醫(yī)療管理體系。由于采取了公開(kāi)招聘、擇優(yōu)錄取的用人機(jī)制，試點(diǎn)地區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員普遍具有年紀(jì)較輕、學(xué)歷較高、綜合素質(zhì)較強(qiáng)的特點(diǎn)。老河口市公開(kāi)考核

4、招聘了10名鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員，并實(shí)行了異地委派，收效顯著，年內(nèi)共查處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室違規(guī)違紀(jì)事件85起，為合作醫(yī)療基金挽回了2.48萬(wàn)元的損失，有力地加強(qiáng)了合作醫(yī)療的管理。 三建立動(dòng)態(tài)管理的機(jī)制。試點(diǎn)縣市均建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批制度。要求符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，并按要求標(biāo)準(zhǔn)自身的醫(yī)療效勞行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)建立定期考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)于不遵守合作醫(yī)療管理制度，費(fèi)用控制不力，醫(yī)療質(zhì)量欠佳，群眾意見(jiàn)較大的機(jī)構(gòu)，將取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量。 二、采取有效措施，切實(shí)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

5、 建立健全相關(guān)制度，標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療效勞行為，做到合理用藥、合理檢查和病人的合理分流是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要措施。 一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為。為了標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療效勞行為，試點(diǎn)之初，我省就制定了?湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度根本用藥目錄?。明確規(guī)定參合農(nóng)民使用根本用藥目錄外的藥品費(fèi)用比例要控制在總藥品費(fèi)用的10%15%范圍內(nèi)；要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民使用的高檔藥品、特殊檢查、特殊治療必須實(shí)行事前審批制度，在征得參合農(nóng)民同意后，簽訂知情同意書(shū)。對(duì)住院費(fèi)用實(shí)行一日清單制，讓病人明明白白消費(fèi)。丹江口市對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本用藥目錄內(nèi)藥品的比例、可報(bào)銷的范圍、可報(bào)銷的比

6、例均做出了明確規(guī)定，超比例、超范圍的費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身承當(dāng)，通過(guò)這種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制來(lái)切實(shí)控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。 二探索不同的費(fèi)用管理模式。我省積極探索不同的醫(yī)療費(fèi)用管理模式，努力建立控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制。如當(dāng)陽(yáng)市對(duì)本市發(fā)病率最高的13個(gè)病種實(shí)行了單病種付費(fèi)，使該市的住院費(fèi)用處于全省的最低水平；谷城縣對(duì)參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行了費(fèi)用總額控制，以基線調(diào)查的住院費(fèi)用為根底，規(guī)定參合農(nóng)民住院費(fèi)用增長(zhǎng)率不得高于當(dāng)?shù)叵M(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)的幅度，超出局部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)；公安縣規(guī)定，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償金額未到達(dá)本次住院實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用總額50%者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為其保底補(bǔ)償?shù)?0%，在縣

7、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的分別按30%、20%進(jìn)行保底補(bǔ)償。省衛(wèi)生廳及時(shí)總結(jié)推廣了這些經(jīng)驗(yàn)，要求各試點(diǎn)縣市要逐步對(duì)本地區(qū)發(fā)病率最高的前20種疾病實(shí)行單病種付費(fèi)，要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行費(fèi)用總額控制，要通過(guò)保底補(bǔ)償，維護(hù)參合農(nóng)民的利益。 三引導(dǎo)病人合理分流。由于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用存在較大地差異，因此，積極引導(dǎo)病人合理分流，充分利用基層衛(wèi)生資源，不僅使參合農(nóng)民能夠就近獲得醫(yī)療衛(wèi)生效勞，也是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要措施。我省各試點(diǎn)縣市都結(jié)合本地實(shí)際，調(diào)整了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)助的起付線和補(bǔ)助比例，通過(guò)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，促使參合農(nóng)民主動(dòng)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許病人

8、在縣內(nèi)自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低費(fèi)用，提高效勞質(zhì)量來(lái)吸引病人。各試點(diǎn)縣市均建立了嚴(yán)格的縣外轉(zhuǎn)診制度，防止“小病大治的現(xiàn)象發(fā)生。2005年，我省對(duì)試點(diǎn)縣市的評(píng)估結(jié)果說(shuō)明，試點(diǎn)縣市參合農(nóng)民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流向逐漸趨于合理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的病人有了明顯增加，到達(dá)了46.28%，根本做到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難重癥才到大醫(yī)院。 四支持和鼓勵(lì)中醫(yī)藥進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在我省制定的?新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄?中，將中藥飲片、自制中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)納入到合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)姆秶?，要求試點(diǎn)縣市要制定相關(guān)政策，擴(kuò)展中醫(yī)藥效勞的領(lǐng)域。公安縣明確提出參合農(nóng)民住院費(fèi)用中，中醫(yī)診療和中藥費(fèi)

9、用到達(dá)30%以上參合患者的補(bǔ)償比例可以提高5個(gè)百分點(diǎn)。神農(nóng)架林區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奶烊凰幉呢S富和農(nóng)民容易接受傳統(tǒng)醫(yī)藥的特點(diǎn)，鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用自采自種的中草藥為群眾治病，受到了參合農(nóng)民的好評(píng)。 三、加強(qiáng)監(jiān)督與審核，杜絕基金管理上的漏洞 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用審報(bào)中存在的不標(biāo)準(zhǔn)行為，不僅會(huì)損害參合農(nóng)民的利益，也是造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素。我省通過(guò)逐步建立和完善合作醫(yī)療基金的審核、監(jiān)督制度，較好了杜絕了基金管理上的漏洞。 一建立合作醫(yī)療基金的三級(jí)審核制度。在合作醫(yī)療基金管理中，我省建立了參合農(nóng)民補(bǔ)償資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審財(cái)政部門復(fù)核的三級(jí)審核制度，要求縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的參

10、合患者住院核銷憑證、住院費(fèi)收據(jù)等資料進(jìn)行嚴(yán)格的核審，如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不合理或違規(guī)的費(fèi)用，那么直接從結(jié)算費(fèi)用中扣除，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承當(dāng)，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)自身行為，主動(dòng)參與費(fèi)用控制工作。 二完善民主監(jiān)督機(jī)制。通過(guò)實(shí)行“公開(kāi)、公示的制度，使參合農(nóng)民明確了自身享有的權(quán)利與義務(wù)、基金補(bǔ)助的范圍和方式、合作醫(yī)療根本用藥目錄和根本醫(yī)療效勞的價(jià)格；通過(guò)每月將參合農(nóng)民補(bǔ)助情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和村民小組張榜公示，廣泛地接受群眾的監(jiān)督；各試點(diǎn)縣市還公布了舉報(bào) ，通過(guò)電視、報(bào)紙等媒體公布合作醫(yī)療基金使用及結(jié)余情況，充分發(fā)揮了廣闊農(nóng)民群眾的民主監(jiān)督作用。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)說(shuō)明，我省95.37%的參合農(nóng)民家

11、庭在調(diào)查中表示他們對(duì)合作醫(yī)療基金使用的平安放心。 三健全綜合評(píng)估體系。為了及時(shí)監(jiān)測(cè)、掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的進(jìn)展和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，我省建立了“兩月一分析、半年一自查、一年一評(píng)估的檢查評(píng)估制度。 一是省合作醫(yī)療辦公室每?jī)蓚€(gè)月對(duì)各試點(diǎn)縣市按規(guī)定上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行一次分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各試點(diǎn)縣市參合農(nóng)民的就醫(yī)流向、費(fèi)用支出和補(bǔ)助水平等情況，加強(qiáng)對(duì)各地試點(diǎn)工作的指導(dǎo)。定期上報(bào)和分析相關(guān)數(shù)據(jù)制度的建立，也促使大多數(shù)試點(diǎn)縣市的合作醫(yī)療管理人員變被動(dòng)為主動(dòng)，逐步掌握了通過(guò)對(duì)日常報(bào)表數(shù)據(jù)的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的技能。 二是要求各試點(diǎn)縣市每半年按全省的統(tǒng)一方案對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞質(zhì)量、合作醫(yī)療基金管理等情況進(jìn)行一次自查評(píng)估，省合作醫(yī)療辦公室隨機(jī)抽查，催促各地做好自查工作，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改措施。 三是省衛(wèi)生廳每年組織相關(guān)專家對(duì)各試點(diǎn)縣市運(yùn)行情況進(jìn)行一次全面評(píng)估。2004年8月，我們組織專家對(duì)2003年啟動(dòng)試點(diǎn)工作的8個(gè)試點(diǎn)縣市的971戶，4058名農(nóng)民進(jìn)行了入戶調(diào)查。2005年7月，又組織專家對(duì)14個(gè)試點(diǎn)縣市進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)估，重點(diǎn)抽查了各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4226份病歷，對(duì)參合患者與非參合患者的同種疾病進(jìn)行了多方面的比照分析。對(duì)闌尾炎手術(shù)費(fèi)用分析結(jié)果顯示，我省試點(diǎn)縣市參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用與非參合農(nóng)民根本一致，醫(yī)療質(zhì)量較2