運(yùn)動治療學(xué)-手腕和手部-修改版

1、. 腕復(fù)合體的特點(diǎn)1： -由橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)兩個(gè) 關(guān)節(jié)組成 -雙軸關(guān)節(jié)，可屈/伸 和橈側(cè)偏/尺側(cè)偏 -關(guān)節(jié)囊松弛 橈腕關(guān)節(jié)特點(diǎn)2： 近列腕骨滑動方向與腕關(guān)節(jié)生理活動方向相反 腕關(guān)節(jié)的生理動作腕關(guān)節(jié)的生理動作 腕骨相對橈尺骨的滑動方向腕骨相對橈尺骨的滑動方向 屈屈 曲曲 背側(cè)背側(cè) 伸伸 掌側(cè)掌側(cè) 橈側(cè)偏橈側(cè)偏 尺側(cè)尺側(cè) 尺側(cè)偏尺側(cè)偏 橈側(cè)橈側(cè) 橈腕關(guān)節(jié)特點(diǎn)3： 屈曲和尺偏的活動度比其他兩個(gè)大25尺傾角尺傾角10掌傾角掌傾角|腕部韌帶 -主要有尺側(cè)和橈側(cè)側(cè)副韌帶和 背側(cè)掌側(cè)橈腕韌帶 |手部復(fù)合體（Hand Complex）1、第2-5腕掌關(guān)節(jié)（CMC）由遠(yuǎn)側(cè)列腕骨腕骨和掌骨底掌骨底構(gòu)成被包在同一

2、個(gè)關(guān)節(jié)囊中.|第一掌腕關(guān)節(jié) -由第一掌骨和大多角骨組成-關(guān)節(jié)囊松弛，活動范圍大-鞍狀，可屈伸和收展及對掌 屈伸發(fā)生在額狀面：掌骨底滑動方向與拇 指的活動方向相同 內(nèi)收外展發(fā)生在矢狀面：內(nèi)收外展發(fā)生在矢狀面： 相反 |掌指關(guān)節(jié): -由卵圓形的掌骨頭(凸)和近 節(jié)指骨底(凹)構(gòu)成 -有兩自由度：屈伸、收展（中指稱橈尺偏）|掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)-其穩(wěn)定性與韌帶系統(tǒng)有關(guān)：其穩(wěn)定性與韌帶系統(tǒng)有關(guān)： 橈、尺側(cè)副韌帶橈、尺側(cè)副韌帶完全屈曲時(shí)拉緊，完全屈曲時(shí)拉緊， 防止外展和內(nèi)收防止外展和內(nèi)收 掌側(cè)韌帶和掌板掌側(cè)韌帶和掌板防止過伸防止過伸-拇指有兩個(gè)籽骨,使掌指關(guān)節(jié)在伸直 時(shí)很穩(wěn)定 -掌骨底的滑動方向和掌指關(guān)節(jié)的

3、活動方向相同|指間關(guān)節(jié): -只有一個(gè)自由度：屈伸 -屬于滑車關(guān)節(jié)： -兩側(cè)有側(cè)韌帶加強(qiáng) -從橈側(cè)到尺側(cè)，關(guān)節(jié)屈曲活動度逐漸加大 -滑動和運(yùn)動的方向一致|指背腱帽： 是由指總伸肌的肌腱，及其擴(kuò)展部分及 骨間肌和蚓狀肌所構(gòu)成。 -指總伸肌單獨(dú)收縮指總伸肌單獨(dú)收縮爪形手爪形手 -手內(nèi)?。荷熘搁g關(guān)節(jié)屈掌指關(guān)節(jié)手內(nèi)肌：伸指間關(guān)節(jié)屈掌指關(guān)節(jié) |手部的動作模式 1.力量式抓握（power grips)：特點(diǎn)：屬于等長收縮等長收縮 手指對手掌屈曲 拇指起加強(qiáng)和輔助的作用包括：圓柱狀抓握(cylindrical grip) 球狀抓握(spherical grip) 鉤狀抓握(hook grip ) 側(cè)邊執(zhí)握(l

4、ateral prehension)2.精確模式(precision pattern)： 特點(diǎn)：手掌不接觸物體 主要發(fā)生在拇指和食指之間 等張收縮 包括：指腹對指腹(pad-to-pad) 指尖對指尖(tip-to-tip) 指腹對指側(cè)(pad-to-side) 3.組合抓握（combined grips) 特點(diǎn)： 1和2指 執(zhí)行精確的活動， 4、5指作為力量的加強(qiáng)|腕手部受壓時(shí)容易受傷的神經(jīng)1.正中神經(jīng)(Median Nerve) 機(jī)理：機(jī)理： 腕管(carpal tunnel) 腕橫韌帶(transverse carpal ligament) 夾擠(entrapment) 表現(xiàn)：表現(xiàn)：無力

5、無力猿手猿手 拇對掌肌、拇短展肌、拇 短屈肌淺部、第1、2蚓狀肌 感覺障礙感覺障礙 掌面2/3，前3指和第4指橈側(cè) 半掌面和1-3遠(yuǎn)/中節(jié)指骨背面- 橈神經(jīng)在腕橫韌帶下緣的橈側(cè)發(fā)出返支,單獨(dú)受壓只影響魚際肌(除拇收肌以外)2.尺神經(jīng) 經(jīng)過：經(jīng)過：豌豆骨和鉤骨鉤間形成的凹槽 覆蓋：覆蓋：掌側(cè)腕韌帶和掌短肌 卡壓表現(xiàn)：表現(xiàn)：無力無力爪形手爪形手 掌短肌、小魚際肌、第 3、4蚓狀肌、骨間肌、拇 內(nèi)收肌、拇短屈肌深部 感覺障礙感覺障礙手部尺側(cè)1/3 第5指及第4指尺側(cè)半 3.橈神經(jīng) 橈神經(jīng)淺支進(jìn)入手背 卡壓表現(xiàn)：表現(xiàn)： 感覺障礙感覺障礙 手背橈側(cè)2/3、拇指和第2、3 指的近端指骨背面及4指的 橈側(cè)半

6、|轉(zhuǎn)移痛(Referred Pain) -也稱放射痛 神經(jīng)任何部位的受傷或受壓夾擠都會引起手部疼痛或感覺改變 -必須針對病因處理 手部常見的轉(zhuǎn)移痛來源手部常見的轉(zhuǎn)移痛來源:1. 頸頸56和頸和頸67或頸或頸7胸胸1椎間盤壓椎間盤壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根迫相應(yīng)的神經(jīng)根(第第6、7、8頸神經(jīng)根）頸神經(jīng)根） |第第6、7、8頸髓頸髓|周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的受壓橈神經(jīng)的受壓|臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征 |關(guān)節(jié)損害急性期的處理1、控制疼痛 A、藥物處理 B、物理治療 C、休息，間斷式非抗阻運(yùn)動2、保護(hù)關(guān)節(jié) A、正確擺位, 無痛范圍內(nèi)的 主動非抗阻活動，必要

7、時(shí) 用支具 B、必要時(shí)使用輔助具3、維持關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)營養(yǎng) A、做1-2級的關(guān)節(jié)牽伸和關(guān)節(jié)擺動 B、被動到輔助主動運(yùn)動，在可 忍受范圍進(jìn)行，避免關(guān)節(jié)攣縮4、維持肌肉和肌腱的活動度 A、多重角度肌肉定位收縮技巧 B、被動、輔助主動、主動ROM 訓(xùn)練，受傷的關(guān)節(jié)應(yīng)在不產(chǎn)生 壓力的范圍內(nèi)進(jìn)行|亞急性和慢性期的處理1、增加腕關(guān)節(jié)活動度、增加腕關(guān)節(jié)活動度A、增加屈曲（1）牽引腕骨（2）整體腕骨的背側(cè)滑動（3）特定的腕骨滑動： (固定固定關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)面的凸面凸面，對關(guān)節(jié)面的，對關(guān)節(jié)面的凹面凹面施加朝掌側(cè)的施加朝掌側(cè)的松動松動力力): -固定固定月骨月骨，朝掌側(cè)滑動，朝掌側(cè)滑動橈骨橈骨 -固定舟骨，朝掌側(cè)滑

8、動橈骨 -固定頭狀，朝掌側(cè)滑動月骨 -固定舟骨，朝掌側(cè)滑動大多角骨B、增加腕關(guān)節(jié)的伸直（1）牽引腕骨（2）整體腕骨的掌側(cè)滑動（3）特定式滑動: (固定關(guān)節(jié)的凹面，對關(guān)節(jié)的凸面施固定關(guān)節(jié)的凹面，對關(guān)節(jié)的凸面施以掌向松動力以掌向松動力): -固定橈骨，朝掌側(cè)滑動舟骨 -固定橈骨，朝掌側(cè)滑動月骨-固定大多角骨，朝掌側(cè)滑動舟骨固定大多角骨，朝掌側(cè)滑動舟骨-固定舟骨，朝掌側(cè)滑動頭狀骨C、增加腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏（1）牽引腕骨（2）整體尺側(cè)滑動（3）特定滑動:-固定大多角骨，朝掌側(cè)滑動舟骨-固定橈骨，朝掌側(cè)滑動舟骨 (與腕背伸同)D、增加尺側(cè)偏（1）牽引腕骨（2）整體橈側(cè)滑動(3)固定三角骨，尺骨掌側(cè)滑動(4)教

9、導(dǎo)患者做尺骨相對月骨-三角骨的自我松動術(shù): 對側(cè)手的手指抓住遠(yuǎn)端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨內(nèi)側(cè)），拇指施壓，以引起三角骨對橈尺盤和尺骨做背側(cè)滑動（腕屈可增加尺偏）2、增加手部和手指關(guān)節(jié)的活動度、增加手部和手指關(guān)節(jié)的活動度A、增加拇指腕掌關(guān)節(jié)活動度: (1) 關(guān)節(jié)牽引(2)增加屈曲第一掌骨對大多角骨的尺側(cè)滑動(3)增加伸直第一掌骨橈側(cè)滑動(4)增加外展第一掌骨做背側(cè)滑動(5)增加內(nèi)收第一掌骨做掌側(cè)滑動B、增加手部的弧度（1）牽引手部腕掌關(guān)節(jié)（2）掌骨掌向滑動C、增加掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的 活動度（1）關(guān)節(jié)牽引（2）旋轉(zhuǎn)并牽引（3）增加屈曲指骨基部掌向滑動 （4）增加伸直指骨基部背向滑動 （

10、5）增加內(nèi)收和外展做橈側(cè)或尺 側(cè)滑動3、提高肌肉和肌腱的活動度提高肌肉和肌腱的活動度 及控制能力及控制能力A、被動和主動的抑制牽張技巧可延 長緊蹦的肌肉B、如有粘連，可牽張?jiān)摷‰旌湍Σ?式按摩C、自我牽張D、分別活動不同的肌肉以產(chǎn)生肌腱 間的滑動（1）鉤拳（claw fist): 指深屈肌在骨骼上的滑動和指總伸肌的滑動(2)半握拳: 屈曲掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié),遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直,指深和指淺屈肌相對滑動(3)完全握拳: 促進(jìn)深肌腱和淺肌腱的滑動(4)長角手勢: 促進(jìn)示指伸肌和小指伸肌對指總伸肌的單獨(dú)活動E、從鉤拳變位手內(nèi)肌模式可促 進(jìn)手外肌和手內(nèi)肌的協(xié)調(diào)F、促進(jìn)拇指的各個(gè)動作G、促進(jìn)所有掌指關(guān)節(jié)

11、的外展和 內(nèi)收活動4、提高肌力和功能、提高肌力和功能 進(jìn)行肌力和肌耐力的訓(xùn)練，要循序漸進(jìn)，注意不可超過關(guān)節(jié)穩(wěn)定性組織所能承受的壓力。|非手術(shù)處理的適應(yīng)癥： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 退化性關(guān)節(jié)疾病、 急性關(guān)節(jié)損傷 固定后 1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) -是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫自身免疫疾病 -病因: 感染因子/遺傳傾向 -病理: 基本改變是滑膜炎 急性期滲出性和細(xì)胞浸潤性 滑膜下層小血管擴(kuò)張 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、水腫 中性粒細(xì)胞浸潤 慢性期滑膜肥厚，形成絨毛突向 關(guān)節(jié)腔、侵入軟骨和骨質(zhì) 絨毛為具有巨噬細(xì)胞功能巨噬細(xì)胞功能A性滑 膜細(xì)胞和B型纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞-關(guān)節(jié)

12、表現(xiàn)：滑膜炎癥/關(guān)節(jié)破壞 （1）晨僵：膠粘著感、大于膠粘著感、大于1小時(shí)小時(shí) （2）痛與壓痛：對稱性、持續(xù)性、 有壓痛和褐色色素沉著 掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié) (3)關(guān)節(jié)腫:積液、周圍軟組織炎 癥、滑膜肥厚（4）關(guān)節(jié)畸形： 晚期，絨毛破壞軟骨和骨質(zhì)，肌 腱和韌帶受損、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣 常見的關(guān)節(jié)畸形：A、三角骨掌側(cè)半脫位， 伴尺側(cè)伸腕肌肌腱掌側(cè)移位， 對腕關(guān) 節(jié)產(chǎn)生屈曲肌力B、 腕骨向尺側(cè)脫位，使腕關(guān)節(jié) 橈側(cè)偏C、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏，近端指間 關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位 D、天鵝頸畸形 E、紐扣眼畸形 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的處理(1)急性期： 休息、正確擺位、處理疼痛、 無壓力式關(guān)節(jié)活動 關(guān)節(jié)保護(hù) 水中運(yùn)動

13、 以減少變形(2)亞急性期： 關(guān)節(jié)保護(hù)和能量保存關(guān)節(jié)保護(hù)和能量保存 使用支具使用支具 牽伸緊繃的手內(nèi)在肌，以免牽伸緊繃的手內(nèi)在肌，以免 產(chǎn)生天鵝頸畸形產(chǎn)生天鵝頸畸形(3)慢性期A、炎癥控制后，可進(jìn)行溫和關(guān)節(jié)松動術(shù)B、抗阻肌力訓(xùn)練和多重角度的等長收縮C、增強(qiáng)體質(zhì)的訓(xùn)練：水中運(yùn)動或功率自行車2、退化性關(guān)節(jié)疾病 又稱骨性關(guān)節(jié)炎(OA) 女性多于男性病理:關(guān)節(jié)軟骨變性局部軟化、粗糙、糜 爛、脫落、新生血管侵入 骨質(zhì)改變骨質(zhì)增生、軟骨下骨板囊 性變、關(guān)節(jié)鼠 滑膜改變充血、絨毛樣增生 臨床表現(xiàn)： （1） 疼痛： 隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛、多于活動后（2）晨僵： 不超過15分鐘，活動后改善（3）壓痛和被動痛（4）

14、關(guān)節(jié)彈響（5）關(guān)節(jié)腫脹： 局部骨性肥大或滲出性滑膜炎（6）關(guān)節(jié)畸形、半脫位（7）全身肌肉無力，握力下降、 耐力變差3、關(guān)節(jié)外傷A、急性期：關(guān)節(jié)腫脹、活動受 限、疼痛B、慢性期：活動受限，僵硬感C、握力下降、耐力變差注意：骨折腫脹、被動活動疼痛和肌肉痙攣、局部壓痛和扣擊痛提示骨折4、固定后的僵硬A、關(guān)節(jié)活動度降低，僵硬和肌腱粘連B、肌肉無力，彈性變差、耐力 差|常用的手術(shù)處理： 腱鞘切除術(shù)慢性腱鞘炎、預(yù) 防關(guān)節(jié)變形和肌腱糜爛 肌腱修補(bǔ)術(shù)肌腱斷裂 滑膜切除術(shù)預(yù)防關(guān)節(jié)變形、 減少疼痛 關(guān)節(jié)固定術(shù) 關(guān)節(jié)變形、疼痛嚴(yán)重的不重要關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)成形術(shù) 疼痛嚴(yán)重但重要的關(guān)節(jié)全腕關(guān)節(jié)成型術(shù)全腕關(guān)節(jié)成型術(shù)1、手術(shù)適應(yīng)

15、癥：（1）關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)和橈、尺骨遠(yuǎn) 端、腕骨壞死（2）腕關(guān)節(jié)活動明顯受限（3）關(guān)節(jié)半脫位或脫位（4）嚴(yán)重疼痛影響肌力和功能（5）適合雙腕都受到影響的患者2、手術(shù)方式：A、可彎曲植入關(guān)節(jié)成形術(shù)： 硅橡膠制成的雙柄物體 移除近列腕骨，切除橈骨遠(yuǎn)端及頭狀骨基底部 近端柄置入橈骨遠(yuǎn)端骨髓腔 遠(yuǎn)端柄穿過頭裝骨放入第三掌骨的骨髓腔。不需要骨水泥固定,一段時(shí)間后被新的纖維關(guān)節(jié)囊包被 B、硬式樞紐全腕植入式（金屬或高密度塑料關(guān)節(jié)置換）： 需骨水泥固定 切除遠(yuǎn)端橈骨和部分的腕骨 近端放入橈骨遠(yuǎn)端骨髓腔 遠(yuǎn)端放入第三掌骨3、手術(shù)后處理：A、固定：可彎曲植入式關(guān)節(jié)成形術(shù)- 腕正中或背伸20度固定2-4周 穩(wěn)定后才開

16、始腕部運(yùn)動樞紐植入- 因用骨水泥,較穩(wěn)定 固定1-2周B.運(yùn)動|最大保護(hù)期- (1)固定期：在支具或石膏中做手 指主動屈伸活動 (2)當(dāng)手腕可以活動時(shí)（移開支具）（移開支具）: 前臂旋前、旋后 橈、尺偏 手指屈曲下做主動/輔助主動伸腕 手指伸直位做主動/輔助主動屈腕 腕正中位手指屈伸 拇對指|中度和少量保護(hù)期 (1)主動ROM訓(xùn)練，運(yùn)動間歇戴支 具 (2)6-8周時(shí)開始和緩的抗阻運(yùn)動 (3) 8周后可開始輕度功能性活動 夜晚戴支具直至12周注意:如肌腱修補(bǔ)術(shù)后則按肌腱修補(bǔ)的注意事項(xiàng) 術(shù)后不能提重物,以免植入無松脫掌指關(guān)節(jié)植入式關(guān)節(jié)成形術(shù)掌指關(guān)節(jié)植入式關(guān)節(jié)成形術(shù)1、手術(shù)指征A、類風(fēng)濕引起掌指關(guān)節(jié)

17、疼痛和惡化B、手指變形和不穩(wěn)，無法單獨(dú) 使用軟組織松解術(shù)C、掌指關(guān)節(jié)半脫位、僵硬2、手術(shù)方法A、前提： 指總伸肌完好或已做了修補(bǔ)術(shù) 在手術(shù)同時(shí)要清除伸肌腱鞘的病變滑膜或腕關(guān)節(jié)固定術(shù)B、手術(shù)方式： 可彎曲式植入物 金屬關(guān)節(jié)植入物 耐熱炭非骨水泥植入物手術(shù)要點(diǎn)： 切除病變組織 處理肌腱等軟組織固定： 掌指關(guān)節(jié)伸直位,指間關(guān)節(jié)微屈3、術(shù)后處理:A、固定（1）術(shù)后2-3天內(nèi)加壓包扎，抬 高手部，固定3天。若有肌 腱修補(bǔ)術(shù)則固定較長的時(shí) 間。（2）手術(shù)2-3天后，去除敷料， 白天掌指關(guān)節(jié)伸直活動型支 具，夜 間則使用腕手伸直制 動支具B、運(yùn)動： 最大保護(hù)期（最大保護(hù)期（3天天-3周）周）（1）維持適當(dāng)?shù)?/p>

18、關(guān)節(jié)活動和肌腱滑動（a）在支具保護(hù)下，開始： -掌指關(guān)節(jié)保持伸直位，指間關(guān)節(jié)主動的屈伸活動， -保持指間關(guān)節(jié)伸直位，掌指關(guān)節(jié)主動屈伸 -腕和前臂的主動運(yùn)動 -對指活動（b）去除支具，在無痛范圍進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的全范圍活動，注意避免橈尺偏。注意： 前幾周不要給伸肌腱任何牽 張和阻力 （2）1-2周內(nèi)可對疤痕進(jìn)行緩和 的松動術(shù) （3）熱療和按摩中度保護(hù)期（3-6周）（1）3-4周開始主動ROM訓(xùn)練（2）和緩的牽張手內(nèi)部肌群 （3）第三周可開始應(yīng)用屈指手 套每天1-2小時(shí)（4）手指橈側(cè)爬行（5）運(yùn)動間隙穿動力型支具和夜 晚穿靜止型支具 極少保護(hù)期（極少保護(hù)期（6周后）周后）：（1）夜晚仍要穿戴支具到12

19、周（2）繼續(xù)牽張彎曲的手指（3）術(shù)后6周開始等肌力訓(xùn)練， 持續(xù)到術(shù)后12周。近端指間關(guān)節(jié)植入式關(guān)節(jié)成形術(shù)近端指間關(guān)節(jié)植入式關(guān)節(jié)成形術(shù)1、手術(shù)指征：、手術(shù)指征： a、關(guān)節(jié)疼痛且因滑膜炎而惡化 b、關(guān)節(jié)僵硬 c、關(guān)節(jié)變形（天鵝頸或紐扣眼畸形）（天鵝頸或紐扣眼畸形）2、手術(shù)方式；、手術(shù)方式； a、切除關(guān)節(jié)面，置入可彎曲的硅膠 植入物 b、復(fù)位和糾正畸形（天鵝頸近端指間關(guān)節(jié)屈曲10-20度，紐扣眼則伸直） c、必要時(shí)做伸肌腱修補(bǔ)術(shù) e、修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，縫合切口，壓迫包扎3、術(shù)后處理：、術(shù)后處理：最大保護(hù)期：A、固定： 用伸直位或屈曲10-20度支具固定2-3天（若有伸肌腱修補(bǔ)、（若有伸肌腱修補(bǔ)、 或畸或畸

20、 形矯正則固定較長時(shí)間）形矯正則固定較長時(shí)間）3 B、運(yùn)動：、運(yùn)動：（1）3-4天后近端指間關(guān)節(jié)屈伸 （掌指和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸）（2）同時(shí)進(jìn)行天鵝頸或紐扣眼畸 形矯正術(shù)的，術(shù)后10-14天 才開始PIP運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)DIP 保持中立位（3）不運(yùn)動和夜間固定不運(yùn)動和夜間固定 紐扣眼畸形紐扣眼畸形矯正術(shù)后，6-8周內(nèi)應(yīng)避免對伸肌腱的系統(tǒng)的牽張和施與重大阻力。 中度保護(hù)期（3周-6周）：（1）術(shù)后3周時(shí)可開始在使用屈指手套，夜間使用伸指支具（2）緩和牽張極少保護(hù)：（1）低強(qiáng)度的肌力訓(xùn)練（2）若無肌腱修補(bǔ)術(shù)，6-8周停用支具（4）輕度功能性活動，遵守保護(hù)關(guān) 節(jié)的原則（5）和緩的牽張運(yùn)動拇指掌腕關(guān)節(jié)置換術(shù)拇

21、指掌腕關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥： 掌腕關(guān)節(jié)疼痛或半脫位 活動受限制（內(nèi)收攣縮） 2、手術(shù)方式；（1）大多角骨的切除并自體組織 植入術(shù)（2）硅膠植入物大多角骨置換術(shù)（半關(guān)節(jié)置換）（3）金屬-塑膠杵臼關(guān)節(jié)植入物全關(guān)節(jié)置換（需骨水泥固定）3、術(shù)后處理： 6周內(nèi)緩和的主動運(yùn)動 6-12周之間和緩的自我牽張 12 周允許不受限制的功能性活動.1、肌腱斷裂的病理; （1）慢性腱鞘炎使肌腱浸潤和變?nèi)酰?）在掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)處因廣泛增生的滑膜炎使肌腱受壓（3）肌腱摩擦到不規(guī)則的骨表面（尺骨遠(yuǎn)端）2、手術(shù)適應(yīng)癥： 因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的伸肌腱斷裂，而掌指關(guān)節(jié)不能伸直|2、手術(shù)處理：（1）肌腱修補(bǔ)術(shù)，可在可彎曲

22、植入式掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)之前或同時(shí)進(jìn)行（2）肌腱吻合術(shù)：將肌腱吻合到臨近的伸肌腱上（3）肌腱移植術(shù)或肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)（4）背側(cè)清除術(shù)（伸指肌腱的滑膜切除：在手腕沿著伸指肌腱鞘將增生的滑膜切除3、術(shù)后處理A、固定：（1）短臂腕手支具或石膏固定4周，避免掌指關(guān)節(jié)所有動作（2）腕關(guān)節(jié)固定在背伸位，掌指關(guān)節(jié)屈曲45度到伸直位。（3）手部抬高，厚敷料包扎，去除敷料后用支具把腕和掌指關(guān)節(jié)固定在伸直位B、運(yùn)動：最大保護(hù)期最大保護(hù)期（1）4周后可開始手指和緩的掌指關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，活動時(shí)腕關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)保持中立位（2）腕和前臂主動運(yùn)動注意：運(yùn)動間隙和夜間仍用支具中度和極少保護(hù)期（1）5周時(shí)可增加手指主動屈伸活動（2

23、）6周時(shí)白天可部戴支具做一些輕的功能性活動（3）6-8周，可開始和緩的牽張和抗阻運(yùn)動A、腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome） 又稱為“遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹” 主要表現(xiàn): 橈側(cè)三個(gè)半手指感覺過敏、麻木、刺痛或燒灼樣疼痛。夜間、勞動后及溫度增高時(shí)加重，甩手或搖動腕關(guān)節(jié)后減輕。擠壓腕管或被動掌屈腕關(guān)節(jié)時(shí)，可引起向橈側(cè)三個(gè)手指的放射性疼痛或麻木。病程長者，可出現(xiàn)大魚際萎縮、肌力減退、感覺消失。 注意與頸椎病的鑒別。 |病因: -其發(fā)病與局部解剖生理有關(guān) 腕管為一骨性纖維管，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨；尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨；背側(cè)為頭骨、舟狀骨及小多角骨；掌側(cè)為腕橫韌帶。在腕管內(nèi)有拇長屈

24、肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)。|病因?qū)W病因?qū)W腕管內(nèi)壓力增高壓迫正中腕管內(nèi)壓力增高壓迫正中神經(jīng)神經(jīng) （1） 反復(fù)屈曲腕關(guān)節(jié)造成指 深/淺屈肌腱發(fā)炎、腫脹 過度屈腕壓力為中立位100倍， 過度伸腕為中立位300倍 （2）關(guān)節(jié)炎和滑膜組織肥厚、腱 鞘炎或懷孕的水腫(3)腕骨骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折、月 骨周圍腕骨脫位可造成急性腕 管綜合征損傷或炎癥損傷或炎癥腕管內(nèi)容物腫脹腕管內(nèi)容物腫脹正中神經(jīng)水腫和充血正中神經(jīng)水腫和充血壓迫性缺血壓迫性缺血神經(jīng)內(nèi)的纖維化神經(jīng)內(nèi)的纖維化髓磷脂鞘的消失髓磷脂鞘的消失神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，成神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，成 為不可逆的改變。為不可逆的改變。|據(jù)調(diào)查，女性發(fā)生“

25、腕管綜合征”比男性多，這是因?yàn)?，女性手腕通常比男性小，腕部正中神?jīng)容易受到壓迫。 |檢查: -腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性 -屈腕試驗(yàn)（Phalen征：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)屈曲90度，1 分鐘引出正中神經(jīng)刺激癥狀）陽性率70%-電生理檢查：傳導(dǎo)速度測定判斷損害程度|鑒別診斷: -頸椎病的神經(jīng)根型:應(yīng)注意腕管綜合征的體征在腕遠(yuǎn)端，而頸椎病的神經(jīng)根損害除手指外，尚有前臂屈肌運(yùn)動障礙，屈腕試驗(yàn)及腕部Tinel試驗(yàn)均陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。 -骨間前神經(jīng)綜合征-尺管綜合征等|非手術(shù)治療: -藥物 -支具固定腕關(guān)節(jié)于中立或輕度背伸位1至2周; 夜間疼痛嚴(yán)重者 睡眠時(shí)也可用夾 板固定。-也可穿戴由

26、彈力繃帶制成的腕部護(hù)托-超聲治療：減輕運(yùn)動后水腫,預(yù)防粘連-按摩、謹(jǐn)慎進(jìn)行肌腱滑動練習(xí)-減少錯(cuò)誤動作，強(qiáng)化肩、肘、前臂等穩(wěn)定性肌肉的肌力和耐力-松動腕骨（特別是頭狀故），以增加腕管的空間-局部注射激素 “醋酸可的松”，可助消炎及鎮(zhèn)痛。-進(jìn)行局部針刺或灸療。-中藥外洗療法-病情較重者可施行腕管切開術(shù)。 |手術(shù)治療： -腕管內(nèi)腱鞘囊腫，病程長的慢性滑膜炎，良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除。 -由于腕管壁增厚，腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術(shù)。 -手術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)外膜切開，神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù)。 |手術(shù)后處理： -繃帶或支具保護(hù)1周以上 -拆線后進(jìn)行按摩防止疤痕增

27、生和感覺過敏 -超聲治療：前臂屈肌 -注意拇指的ROM訓(xùn)練，可用支具糾正屈曲畸形 -肌力訓(xùn)練如捏彈簧夾子等 -對肩、肘、前臂的穩(wěn)定性肌群進(jìn)行肌力訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練 -漸進(jìn)性體育運(yùn)動，可使用taping和護(hù)腕 B、瞿榮氏管綜合征| 病因?qū)W 鉤骨鉤和豌豆骨之間的瞿榮氏 管內(nèi)的尺神經(jīng)受到壓迫 危險(xiǎn)因素： -長期打字、 -騎自行車用手腕支撐、 -長期用4、5指反復(fù)抓握如編織或打結(jié) -跌倒時(shí)擁手腕尺側(cè)著地|常見問題： - 尺神經(jīng)分布區(qū) 皮感障礙 - 小魚際、骨間肌、尺側(cè)半兩條蚓狀肌、 拇內(nèi)收肌、拇短屈肌深部無力、萎縮。 - 抓握力下降 - 手指外部屈曲和伸肌緊繃 - 豌豆骨的活動度受限|非手術(shù)處理： -避免

28、手掌基部受壓 -使用上翹式休息支具|手術(shù)松解：|術(shù)后處理： 松解后腕關(guān)節(jié)固定3-5天，再開始和緩的關(guān)節(jié)活動。余同腕管綜合征。|病因?qū)W： -連續(xù)或重復(fù)使用重復(fù)使用受傷的肌肉 -類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 -肌肉負(fù)荷過重負(fù)荷過重 -肌腱或腱鞘表面粗糙等引起 的炎癥炎癥|表現(xiàn)：A、肌腱在腱鞘內(nèi)滑動時(shí)引起疼痛B、局部發(fā)熱和觸痛C、類風(fēng)濕患者有滑膜增生和腫脹D、出現(xiàn)代償性動作|常見的功能障礙： 活動時(shí)疼痛，握力、捏力下降|急性期的處理；A、相關(guān)關(guān)節(jié)用支具固定B、按摩C、在無痛范圍進(jìn)行多重角度肌肉定位收縮，以后再做無痛范圍的關(guān)節(jié)活動|亞急性期和慢性期的處理：A、按摩、運(yùn)動、牽張，并逐步 增強(qiáng)B、進(jìn)行生物

29、力學(xué)分析，設(shè)計(jì)運(yùn)動計(jì)劃，增加肩和肘的穩(wěn)定性和耐力。|單純扭傷(Simple Sprain)1、病因?qū)W： 撞擊 跌倒韌帶損傷2、常見的機(jī)能損傷及功能障礙： 受力時(shí)疼痛 關(guān)節(jié)活動過度/不穩(wěn)/脫位3、非手術(shù)治療；維持活動度，避免引起疼痛如需固定，則只固定受傷關(guān)節(jié)做橫向纖維按摩，避免粘連 |屈肌腱斷裂：1、分區(qū)： 分5個(gè)區(qū)，拇指分3個(gè)區(qū) 第2區(qū)易粘連|第一周: 炎癥期|第二至三周: 成纖維細(xì)胞期|第四至八周之后： 重整及成熟期|重點(diǎn) :z傷口處理z早期活動z留意并發(fā)癥 (如斷裂)|手術(shù)天 : 手背石膏板 :z腕屈曲 45oz掌指關(guān)節(jié)屈曲 70o |動力型動力型屈曲支架屈曲支架z腕屈曲 30o, 掌指關(guān)

30、節(jié)70oz橡皮筋+掌面滑輪|主動伸直, 被動屈曲|每天5組,每組10次*如有PIPJ攣縮的傾向可進(jìn)行獨(dú)立的IPJ被伸直300700腕 動力型屈指支架z除下背伸擋板，保持橡皮筋和掌面滑輪|主動伸直每天5組,每組10次F如指關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象可進(jìn)行單關(guān)節(jié)被動伸指|除去支架, 改為腕帶|腕屈曲后才能伸掌指及指間關(guān)節(jié)|伸腕時(shí),掌指及指間關(guān)節(jié)被動屈曲|間歇除去腕帶進(jìn)行無阻力活動|除去腕帶|阻中等阻力運(yùn)動*較強(qiáng)度被動活動|伸肌腱損傷 特點(diǎn)：肌腱表淺 比較弱 相對不易粘連 分7個(gè)區(qū)， 拇指分4個(gè)區(qū) 血管支配差， 滑膜鞘少 需較長時(shí)間的愈合|術(shù)后處理：1、固定及運(yùn)動： 1-2區(qū)-固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸 位、近端指

31、間屈曲位、 掌指關(guān)節(jié)近伸直位 3-4區(qū)掌指關(guān)節(jié)伸直固定，近端 指間關(guān)節(jié)伸直動力型支具固定時(shí)間：4-6W 5-7區(qū)手指伸直活動型支具， Type1使用時(shí)間：4W |夜間使用支具（休息位支具）到8-10周。|6周后可進(jìn)行和緩的抗阻運(yùn)動|6周后開始和緩的牽伸|8周恢復(fù)較激烈的功能性活動針對肌力或柔軟度不平衡的運(yùn)動A、牽張緊繃的肌肉：1、主動抑制和被動牽張2、對緊繃的蚓狀肌和骨間肌的自我牽張3、骨間肌的自我牽張： 手掌心朝下平放在桌面，手指收展，在近端指骨遠(yuǎn)端進(jìn)行牽張4、拇收肌的自我牽張 患手尺側(cè)4指放在桌面上，另一手對第一掌骨頭施與牽張力，以增加虎口間隙5、牽張手外部肌肉： 先讓腕和近端關(guān)節(jié)放松，對

32、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)進(jìn)行牽張，在活動度的終點(diǎn)固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，對其近端的下一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽張|6.對指深屈肌和指淺屈肌的自我牽張|7.指伸肌的自我牽張|8.手腕屈肌和伸肌的牽張技巧(見第9章)|9.個(gè)別性牽張： 頸6損傷的四肢癱患者手外部肌肉攣縮能起腱固定作用。|B、肌力訓(xùn)練1、手腕肌肉的肌力加強(qiáng) - 當(dāng)個(gè)別肌肉較弱時(shí)，應(yīng)減少 較強(qiáng)肌肉的作用 如：訓(xùn)練較差的尺側(cè)腕伸肌 時(shí)應(yīng)讓腕關(guān)節(jié)朝尺背側(cè)伸。 -器械式阻力或彈性阻力 -逐漸過渡到功能性的運(yùn)動2、手內(nèi)部肌肉的肌力訓(xùn)練a、掌指關(guān)節(jié)屈曲位，抗阻伸直指 間關(guān)節(jié)b、掌指關(guān)節(jié)伸直且近端指間關(guān)節(jié)屈曲，然后主動將指尖向外推，使掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直?？捎昧硪皇终剖┯枳枇?。

33、C、雙手交叉互相夾指 將橡皮筋橈于兩根手指，然后 要求手指分開d、拇指的外展：-手背放在桌面，拇指抬離桌面，對第1指骨的底部施加阻力-橡皮筋橈在拇指和食指，讓拇指抵抗阻力外展-拇指的對掌動作|手外部肌群的肌力訓(xùn)練： 手腕必需固定，才能使手外部肌群得到訓(xùn)練。a、掌指關(guān)節(jié)伸直： -徒手阻力施于近端指骨的遠(yuǎn)端，手腕于中立或微屈位。 -器械阻力，手掌朝下，手指伸出桌緣b、指間關(guān)節(jié)的屈曲： -可分別針對指深、指淺，也可一起施與。手腕中立位或部分伸直位。 -自我阻力：雙手相反的方向鉤住互相抵抗4、需手內(nèi)部和外部肌肉功能的機(jī)械式阻力技巧 -抓紙球 -抓圓盤 -檢起圓盤重物 -掌面朝下利用手指過伸來抬 起重物

34、 -橡皮泥.|振動分級(graded oscillation):第一級 在關(guān)節(jié)活動起始做小幅 度有節(jié)奏的振動第二級 在關(guān)節(jié)活動范圍 未達(dá)兩 端極限做大幅度有節(jié)奏 的振動第三級 在動作范圍極限處抵抗 組織的阻力做大幅度的 有節(jié)奏的振動第四級 在動作范圍極限處抵抗 組織的阻力做小幅度的 有節(jié)奏的振動第五級 在動作范圍極限處以小幅高速的推 進(jìn)打斷粘連|2、持續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)活動分級 （sustained grade） 第一級 在關(guān)節(jié)未受壓力的情況下（使松弛） 做小幅度的關(guān)節(jié)牽張，力 量相當(dāng)于關(guān)節(jié)的黏著力、肌 肉張力第二級 適度的關(guān)節(jié)牽張或滑動使關(guān) （使變緊） 節(jié)周圍組織變緊第三級 關(guān)節(jié)牽張或滑動的幅度大得

35、（牽張） 足以使關(guān)節(jié)囊及周圍組織牽張 的力量 相同： 第一級和第二級是低強(qiáng)度 三、四級的振動與三級持續(xù)牽張相似 差別：節(jié)奏/速度|亞急性和慢性期的處理1、增加腕關(guān)節(jié)活動度、增加腕關(guān)節(jié)活動度A、增加屈曲（1）牽引腕骨（2）整體腕骨的背側(cè)滑動（3）特定的腕骨滑動： (固定固定關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)面的凸面凸面，對關(guān)節(jié)面的，對關(guān)節(jié)面的凹面凹面施加朝施加朝掌側(cè)掌側(cè)的的松動松動力力): -固定固定月骨月骨，朝掌側(cè)滑動，朝掌側(cè)滑動橈骨橈骨 -固定舟骨，朝掌側(cè)滑動橈骨 -固定頭狀，朝掌側(cè)滑動月骨 -固定舟骨，朝掌側(cè)滑動大多角骨B、增加腕關(guān)節(jié)的伸直（1）牽引腕骨（2）整體腕骨的掌側(cè)滑動 （3）特定式滑動: (固定關(guān)節(jié)的

36、凹面，對關(guān)節(jié)的固定關(guān)節(jié)的凹面，對關(guān)節(jié)的凸面施以凸面施以掌向掌向松動力松動力): -固定橈骨，朝掌側(cè)滑動舟骨 -固定橈骨，朝掌側(cè)滑動月骨-固定大多角骨，朝固定大多角骨，朝掌側(cè)掌側(cè)滑動舟骨滑動舟骨-固定舟骨，朝掌側(cè)滑動頭狀骨C、增加腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏（1）牽引腕骨（2）整體尺側(cè)滑動（3）特定滑動:-固定大多角骨，朝掌側(cè)滑動舟骨-固定橈骨，朝掌側(cè)滑動舟骨 (與腕背伸同)D、增加尺側(cè)偏（1）牽引腕骨（2）整體橈側(cè)滑動(3)固定三角骨，尺骨掌側(cè)滑動(4)教導(dǎo)患者做尺骨相對月骨-三角骨的自我松動術(shù): 對側(cè)手的手指抓住遠(yuǎn)端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨內(nèi)側(cè)），拇指施壓，以引起三角骨對橈尺盤和尺骨做背側(cè)滑動（腕

37、屈可增加尺偏）2、增加手部和手指關(guān)節(jié)的活動度、增加手部和手指關(guān)節(jié)的活動度A、增加拇指腕掌關(guān)節(jié)活動度: (1) 關(guān)節(jié)牽引(2)增加屈曲第一掌骨對大多角骨的尺側(cè)滑動(3)增加伸直第一掌骨橈側(cè)滑動(4)增加外展第一掌骨做背側(cè)滑動(5)增加內(nèi)收第一掌骨做掌側(cè)滑動B、增加手部的弧度（1）牽引手部腕掌關(guān)節(jié)（2）掌骨掌向滑動C、增加掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的 活動度（1）關(guān)節(jié)牽引（2）旋轉(zhuǎn)并牽引（3）增加屈曲指骨基部掌向滑動 （4）增加伸直指骨基部背向滑動 （5）增加內(nèi)收和外展做橈側(cè)或尺 側(cè)滑動3、提高肌肉肌腱的活動度提高肌肉肌腱的活動度 及控制能力及控制能力A、被動和主動的抑制牽張技巧可延 長緊繃的肌肉B、如有粘連，可牽張?jiān)摷‰旌湍Σ?式按摩C、自我牽張D、分別活動不同的肌肉以產(chǎn)生肌