輸血質(zhì)量PDCA

1、輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進（PDCA）一、 策劃1.實施背景2012年8月1日起正式實施醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，為提高我院醫(yī)務人員對臨床用血安全管理知識的認識，培養(yǎng)科學合理用血的理念，血庫對既往臨床用血管理及實施中存在問題進行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2.臨床用血中存在的問題 輸血質(zhì)量管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風險控制不到位。臨床用血管理委員會不能真正履行其職責，沒有很好地行使監(jiān)督管理職能。由于缺乏強有力的監(jiān)管機制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對臨床科室的輸血管理督導不到位。實際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸血風險認識不足，沒有嚴格把握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險血”、“營養(yǎng)血”和

2、“人情血”等不恰當?shù)妮斞F(xiàn)象； 輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層次技術人才相對短缺。醫(yī)院未設立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低，管理職責往往難以落實，臨床輸血技術指導和技術實施以及科學、合理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開展。 相關硬件設施不足，業(yè)務用房面積不足，達不到四川省輸血科(血庫)基本標準。儀器設備配置有所欠缺，未獨立設置輸血科，輸血科建設和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應。 臨床用血管理不嚴，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權限把握不嚴，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計劃不落實，臨床醫(yī)生輸血適應癥把握不嚴，人情輸血、安慰輸血時有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單

3、記載不全， 無輸血管理信息系統(tǒng)等。 臨床科室對用血情況未進行考評分析，臨床醫(yī)師對輸血知識更新較慢，對合理用血、輸血嚴重危害知識掌握較少。3. 確定方針和目標并制定計劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務科長、血庫主任、臨床各科科主任及相關臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的計劃目標、工作職責和活動細則 。制定并實施輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案。(1) 落實 獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。(2) 輸血科為臨床提供24小時配血、供血服務，滿足臨床需要，不得非法自采、自供血。(3) 嚴格掌握輸血適

4、應癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。(4) 建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。(5) 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完善輸血不良反應及輸血感染疾病的登記、報告制度。(6) 簽署“輸血治療同意書”，告知輸血的目的及風險，取得患方的知情同意。(7) 建立手術用血前評估及用血后療效評估、記錄制度 。二、組織實施計劃和目標1.醫(yī)院用血管理委員會每季度召開例會，分析總結(jié)本季度全院臨床用血情況，指導和監(jiān)督臨床科室

5、科學合理用血，部署下一步管理工作。2.依據(jù) 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案并按照醫(yī)院制定的輸血質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務科負責每月對各臨床科室用血情況進行檢查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。附件：醫(yī)務科對輸血臨床科室的督導情況:3.在醫(yī)院用血管理委員會的直接領導下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負責輸血安全的預防及監(jiān)控，收集、分析臨床信息，促進科學合理用血 。定期檢查與隨機抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進行一次，主要檢查各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問題，提出整改措施。4.建立輸血管理信息系統(tǒng)。5.每年至少兩次對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓。三、檢查執(zhí)行情況針對上一個階段提出的整改措施，認真檢查落實情況。1.

6、用血委員會指定醫(yī)務科牽頭對運行病歷抽查、歸檔病歷專項檢查。2.輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權限、輸血合理性、輸血不良反應、血袋回收等進行檢查。3.護理部對標本采集、運送全過程及取血流程進行監(jiān)管、檢查。四、分析、總結(jié)、處理（一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對“臨床用血委員會”進行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導作用更有針對性，在臨床用血委員會指導下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。2.建立了輸血前評估及輸血后評價質(zhì)量監(jiān)控表并納入病歷管理，定期分析評價了用血趨勢，對不合理輸血及各科用血情況進行院內(nèi)公示。3.對輸血不良反應納入

7、了不良事件上報管理，輸血科與臨床科室共同對輸血不良反應進行鑒別，由輸血科進行追蹤反饋。4.臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更加嚴格，合理用血率達到100%。輸血無效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評價中得到體現(xiàn)。5. 建立了輸血管理軟件并對漏洞修復，功能優(yōu)化；儲血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無線網(wǎng)絡監(jiān)測；全自動血型鑒定儀投入使用；輸血科改建。6. 輸血申請單由手工開單改為電子申請，提高了準確性，規(guī)范了填寫內(nèi)容。7.血液采集流程、配血完成后至護士領取時的血液保存、血液輸注完成時限得到規(guī)范了。8. 在醫(yī)院用血管理委員會指導下，由醫(yī)務科牽頭對臨床用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)網(wǎng)中，引起了臨床重視。通過PDCA管理，臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高（二）存在的問題1.根據(jù)我院目前實際情況已設置了血庫，隸屬檢驗科管