



下載本文檔
版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、高血壓合理用藥系列問(wèn)答之基本原則及診療思路一、高血壓合理選藥的前提有哪些要點(diǎn)值得注意?(一)明確診斷在明確高血壓診斷后,首先就要考慮評(píng)估。1. 首先對(duì)病情的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估。高血壓病人分為高危、中危、低危,根據(jù)指南說(shuō)明,對(duì)于心血管病,腦血管病,和動(dòng)脈粥樣硬化的生長(zhǎng)疾病,是否伴有蛋白尿, 是否合并高血脂、 糖尿病、吸煙、肥胖等等,如果是合并這些心腦腎損害,就是高危人群,如果合并其中的一兩項(xiàng)因素,或者發(fā)現(xiàn)早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中?;蛘呤侵懈呶H巳海灰侵懈呶H巳壕蛻?yīng)該盡早強(qiáng)化治療。2.對(duì)效 /險(xiǎn)和效 /價(jià)比值進(jìn)行評(píng)估。 效險(xiǎn)比值的評(píng)估是指你所用的藥物和治療手段能達(dá)到多大的效益,對(duì)病
2、人產(chǎn)生多少副作用,有多少風(fēng)險(xiǎn),但是還要注意疾病風(fēng)險(xiǎn)是多少,應(yīng)該注意盡量減少副作用的風(fēng)險(xiǎn),降低疾病風(fēng)險(xiǎn)。效價(jià)比值的評(píng)估是指少花錢多辦事,這個(gè)價(jià)格能達(dá)到一定的效果,并不是藥價(jià)越便宜越好,因?yàn)橛械乃幬镞^(guò)度便宜可能保護(hù)效果不是很好,有些低危人群也用便宜的藥物,目前我們國(guó)家醫(yī)藥改革還沒(méi)進(jìn)入一個(gè)完全成功的階段,好多藥物的風(fēng)險(xiǎn)也是比較大的,好多藥物的質(zhì)量還不是很清楚。3. 根據(jù)指南指導(dǎo)病人如何配合好治療,尤其是我們根據(jù)指南的精神,根據(jù)指南治好病人,并且還要病人的依從性,病人和你配合的雙重性才能提高治療效果。要說(shuō)服病人給他做正確的科學(xué)指導(dǎo)、進(jìn)行健康教育,病人才會(huì)接受符合他的合理治療。4. 最后制定實(shí)施合理的臨
3、床決策,再進(jìn)行一些檢查。檢查臨床下的處方是否合理、各方面對(duì)高血壓的控制、對(duì)心血管病的預(yù)防、藥物副作用比較少、醫(yī)療費(fèi)是否符合病人的承受能力等等,所以在診斷出高血壓后必須進(jìn)行一系列的評(píng)估。(二)制定個(gè)性化治療方案綜合評(píng)估上述信息后, 就要制定個(gè)性化治療方案,比如說(shuō)高危、中危、低危都要用不同的治療,對(duì)于高危的高血壓患者,一定要強(qiáng)化治療,血壓降的特別嚴(yán)格的,盡可能達(dá)到合理的水平,對(duì)低危的病人一定要把握治療強(qiáng)度。個(gè)性化治療也是以后未來(lái)各種臨床實(shí)踐指南的精神。(三)掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點(diǎn)現(xiàn)在行政醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 心血管病一定要強(qiáng)調(diào)證據(jù)。比如降血脂的藥:他汀類、 貝特類、對(duì)于降血壓的藥: 普利類、 洛爾類
4、、地平類、 沙坦類等。一定要注意藥物的種類效應(yīng),個(gè)藥效應(yīng)。高血壓主要是兩大類,一個(gè)是地平類,比如:非洛地平、安洛地平等,這是拮抗劑的一種;另一類RAS 拮抗劑是沙坦類和普利類的,這兩類大同小異。一定要掌握他的藥理學(xué)的特點(diǎn),才能配一個(gè)合理的處方,才能選擇合適的藥物及用法。是在預(yù)防心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展,不是控制血壓,控制心血更好,對(duì)于頑固性高血壓可試用更多藥物合用,更要強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的原則。(五)正確測(cè)量與評(píng)估血壓的變化目前在測(cè)量血壓方面技術(shù)上存在很多問(wèn)題,在(四)注意將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合教科書(shū)指南上面對(duì)如何正確測(cè)量血壓有明確的規(guī)光有指南不行, 光有指南沒(méi)方向, 達(dá)不到個(gè)性定。但是評(píng)估血壓的變化是非常
5、重要的,正常人都化治療,要想掌握病人的個(gè)性化原則必須和自己的有一個(gè)血壓變化范圍,但是對(duì)于高血壓的病人血壓臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。 所以要達(dá)標(biāo), 還要高質(zhì)量的達(dá)標(biāo),的變化表異性更大,超出他的生理范圍,所以要觀多盡早用 2 種降壓藥;我們 70% 的患者在臨察他的生理變化,就要到醫(yī)院看病,測(cè)量 血壓,床上是 2級(jí)以上的高血壓,所以說(shuō)藥物牽扯到一效果不是太好。教會(huì)病人在家里測(cè)血壓,這是我國(guó)個(gè)配比的問(wèn)題,盡量有一個(gè)RAS 拮抗劑最新版的高血指南最強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題,教會(huì)病人在家里( ACEI/ARB )和 / 或鈣拮抗劑( CCB )作為主觀測(cè)血壓,教會(huì)他們甄選方法,應(yīng)該用毫米汞柱這藥,這兩個(gè)主要藥物合用是一個(gè)方向,
6、RAS 拮抗樣的血壓計(jì)量,少用電子血壓計(jì),在上臂的電子血?jiǎng)┦莾蓚€(gè)亞類, ACEI/ARB 這兩種之間選一個(gè)就可壓計(jì)經(jīng)過(guò)矯正也是可以的,要經(jīng)常校對(duì),并且還要以了,因?yàn)檫@兩種藥不能同時(shí)選用。利尿劑和 / 或測(cè)幾次血壓,比如說(shuō)吃藥前、吃藥高峰,白天、晚 阻滯劑作為輔藥,利尿劑和上面兩個(gè)藥物結(jié)合,尤其對(duì) RAS 拮抗劑的輔助效果非常好,可以增加上述藥物的功效,尤其增加效價(jià)比也好,價(jià)格又便宜;至于 阻滯劑好多指南有很多分歧,比如說(shuō)英國(guó)指南說(shuō) 阻滯劑降壓幅度不大,如果沒(méi)有強(qiáng)上觀察一周,只要你觀測(cè)的好,拿這一周的表給大夫提供信息,才能知道你降血壓的質(zhì)量。二、高血壓合理選藥的基本原則?(一)落實(shí)指南,把握方向
7、,具體病人具體分析烈適應(yīng)證不用他作為一線高血壓輔藥,歐洲和中國(guó)以及美國(guó)還是作為一線藥物用藥,我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)在掌握大方向的基礎(chǔ)上要結(jié)合細(xì)化,全面評(píng)估為, 阻滯劑要看場(chǎng)合,如果他具有這個(gè) 阻病情及危險(xiǎn)因素、選擇合理的用藥后,科學(xué)決策、滯劑強(qiáng)適應(yīng)證比如說(shuō)冠心病,心率快的高血壓,還制定合理用藥方案。那么用合適的方案以后還要不有心力衰竭, 阻滯劑是主要藥物,但是他主要停的觀察病情,根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整,好的方案要長(zhǎng)期堅(jiān)持之。避免來(lái)回?zé)o理由的換藥,有些高血壓患者和有些大夫的盲區(qū)很大,如果你沒(méi)有任何理由、沒(méi)有禁忌證又是符合他治療的藥物我們就不要換來(lái)?yè)Q去,換的話他的血壓就沒(méi)法保證,導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。(二)治療程度
8、與病情輕重相匹配高危的高血壓患者,用點(diǎn)好藥,控制危險(xiǎn)性,還要降低危險(xiǎn)因素,如并冠心病等危癥:包括冠心病、腦卒中和糖尿病,血壓要求非常嚴(yán)格的,必須<130/80mm Hg ,并且有些中期的病人<111/120,或者小于 70-80都是可以的,如果是二級(jí)以上的高血壓,若>160/100 mmHg,一個(gè)藥物肯定達(dá)不到這樣的水平,必須 2種藥物小劑量合用,比一個(gè)藥用足了效果好,盡快達(dá)標(biāo),摸索維持方案。(三)特定人群勿將血壓降至過(guò)低( <120/70mmHg)不是血壓越低越好, 特定人群勿將血壓降至過(guò)低( <120/70 mmHg ):比如說(shuō)年齡80歲左右,體弱多病合并較重
9、的肝腎功能不全者,嚴(yán)重頸動(dòng)脈 / 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并腦缺血者,腦梗后伴有嚴(yán)重的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴腎功能不全者等等。晚期的病人血壓 可以 適當(dāng)?shù)母?一些 ,高血壓指南顯示140-150,當(dāng)然盡量往好的方面,因?yàn)椴∪撕枚嘌獕汉艿?,改善供給提供更多。光運(yùn)用兩個(gè)主力藥物是不夠的,一定要合用小劑量利尿劑。尤其是高危高血壓,小劑量利尿劑優(yōu)先推薦,比較好的有神效利尿劑,也可以用潘利尿劑,都是很重要的藥物。(五)保持24小時(shí)血壓平穩(wěn)理想水平中國(guó)發(fā)布的教科書(shū)第10版的高血壓指南中顯示,不但要使血壓水平持久平穩(wěn)達(dá)標(biāo),只有保持24 小時(shí)平穩(wěn)持久達(dá)標(biāo),才能24小時(shí)有效保護(hù)心、腦、腎。(六)合理配伍合理配伍的作用是取長(zhǎng)補(bǔ)短
10、,正作用協(xié)同相加,副作用相互抵消。(七)全面控制心腦血管病的多重危險(xiǎn)因素這是非常重要的, 因?yàn)榻笛獕旱哪繕?biāo)就是為了控制危險(xiǎn)因素,減少心腦血管病的發(fā)病死亡。(八)牢記高血壓治療的4個(gè)目標(biāo)1. 血壓水平平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。2. 高效保護(hù)心腦腎重要靶器官。3. 最高目標(biāo)在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展,延年益壽。4. 減少不良反應(yīng),提高生活質(zhì)量。三、如何選擇合適的藥物種類及品種的思(四)提高達(dá)標(biāo)率,合用小劑量利尿劑路?1. 是在準(zhǔn)確診斷、充分評(píng)估病情及其危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上,我們要掌握藥物的療效循證證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)以及安全性特點(diǎn)。甚至有些說(shuō)明書(shū)要認(rèn)真閱讀一下,常需 2種合適藥物合用。2. 配伍原則療效疊
11、加、協(xié)同或互補(bǔ);不良反應(yīng)互相抵消;防治結(jié)合、血脂血糖綜合全面達(dá)標(biāo)、戒煙戒酒,減輕體重;少花錢多辦事,提高效價(jià)比;少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益,理想的效險(xiǎn)比。 首先要治好病, 然后全面、高水平、高效率地達(dá)標(biāo)。3. 客觀評(píng)價(jià)高、中、低危險(xiǎn)性客觀評(píng)價(jià)病人的危險(xiǎn)性,治療強(qiáng)度務(wù)必與病情程度相匹配,避免“忽左忽右”的錯(cuò)誤,避免對(duì)低危者治療過(guò)度、對(duì)高危者用藥不足。4. 了解藥品循證證據(jù),按最新指南選藥要了解藥品的特點(diǎn), 每類藥物都是有不同的特點(diǎn),有共性也有特性,有條件時(shí),選用比老方療效更好的新藥,但不能排除合用有證據(jù)老藥。要新老藥物搭配、互動(dòng)防治。5. 個(gè)性化用藥、針對(duì)性應(yīng)強(qiáng)個(gè)性化用藥的原則主要是為了針對(duì)性應(yīng)強(qiáng)。譬如,
12、高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋物,不僅降血壓,而且一舉多得,不僅降血壓,并且醫(yī)藥多效, 改善左心室肥厚、 對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防,不但能降血壓還綜合保護(hù)靶器官,治療原則是治療效率應(yīng)該最大化。6. 單用 RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復(fù)降片效果好比如說(shuō)單用RAS 拮抗劑 ACEII/ARB不如復(fù)降片效果好,原因是不合用利尿劑等所致。其實(shí)一個(gè)降壓藥肯定不如多個(gè)藥物,因?yàn)槔嫌脧?fù)方降壓藥,多則 7種藥物,少則也要4種藥物,所以他是一個(gè)復(fù)方制劑,我們也應(yīng)該根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)知識(shí),配比一個(gè)合理的處方。比如說(shuō)RAS 拮抗劑配利尿劑效果最好,最好自己配制最適合具體病情的以 ACEI/ARB 為基礎(chǔ)的
13、合理的新的復(fù)方。7. 新降壓藥 ACEI/ARB 或長(zhǎng)效 CCB ,半衰期較長(zhǎng)新降壓藥 ACEI/ARB 或長(zhǎng)效 CCB ,為什么強(qiáng)調(diào)這兩個(gè)合用好呢,他們是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,而且半衰期比較長(zhǎng),大部分能維持24小時(shí),一定要避免長(zhǎng)效藥物剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前,就草率換藥;以至于下結(jié)論說(shuō)這個(gè)藥物效果不好,還要避免不合理配伍。四、怎樣把握:在選藥方向正確的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出個(gè)性化用藥要點(diǎn)?白尿陽(yáng)性,選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB 類藥最好的模式就是在合適情況,選擇合適藥物,用于合適病人;臨床實(shí)踐并不適合一二三線選藥,因?yàn)楹枚鄧?guó)內(nèi)國(guó)際指南都廢棄這種選藥方法,太接近刻板,所以這三種選藥在時(shí)間選擇、藥物選擇、病人選擇
14、上都體現(xiàn)了個(gè)性化的原則,所以要因時(shí)、因藥、以及因病而宜,不光注意用藥的品種,還要注意時(shí)長(zhǎng),病人的特點(diǎn),病人病情特點(diǎn)的個(gè)性化。(一 )要掌握合適的時(shí)程個(gè)性化高危病人應(yīng)該盡早用藥,盡快達(dá)標(biāo), 為了是盡早保護(hù)并且要平穩(wěn)保護(hù);低危病人不要亂用藥物,要用溫和藥物,和諧用藥。(二)掌握各類、個(gè)藥的個(gè)性化特點(diǎn)要努力學(xué)習(xí)掌握各類、個(gè)藥的個(gè)性化特點(diǎn),根據(jù)品種、劑量、用法、時(shí)程、什么時(shí)候用藥、和哪些藥物配伍有優(yōu)勢(shì)等互補(bǔ)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合來(lái)選擇合適的藥物。要同時(shí)兼顧其降壓作用(85-90%)和降壓外作用( 15-10% ),作為一個(gè)高水平的大夫須知降壓是硬道理,降壓外作用依賴降壓作用。具體特點(diǎn):1. 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑這種藥的
15、特點(diǎn)是沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐(>3-4mg/dl)和血鉀較高( >5.5mg/dl )嚴(yán)重腎功能不全患者。2.ACEI 優(yōu)先適應(yīng)證這種藥的保護(hù)作用非常突出,對(duì)于心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、 頸動(dòng)脈粥樣硬化、 蛋白尿 /微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等效果非常好。3.ARB 優(yōu)先適應(yīng)證有強(qiáng)烈的心腦腎保護(hù)作用和二級(jí)預(yù)防作用,適合用于老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰,房顫,代謝綜合征。4. 利尿劑是最佳配角, 他可增加 RA
16、S 拮抗劑30-50% 的降壓幅度,還能加快達(dá)標(biāo)。利尿劑不推薦和長(zhǎng)效拮抗劑搭配,他主要是增加RAS 拮抗劑效率更好,當(dāng)然對(duì)老年人是可以的,不推薦適用于中青年人。5.Beta阻滯劑單獨(dú)降壓幅度較小,最適合用于: 高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。(三)掌握各種疾病的個(gè)性化特點(diǎn)不但要掌握藥物的個(gè)性化,還要掌握各種疾病的個(gè)性化特點(diǎn):即用于優(yōu)先(強(qiáng))適應(yīng)證。熟知降壓療效依賴于:降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥,降壓對(duì)象等。Y1、收縮期血壓升高為主的患者選藥目前指南上所推薦的五大類降壓藥,都可以既降收縮壓、又降舒張壓,但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑( CCB )
17、和噻嗪類利尿劑,對(duì)單純性收縮期高血壓效果更好些。單純性收縮期高血壓,多發(fā)生于老年人, 反映了動(dòng)脈硬化、血管缺乏彈性的特點(diǎn),即收縮壓增高明顯、而舒張壓過(guò)低、脈壓加大。因此,某些患者肱動(dòng)脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動(dòng)脈壓,即收縮壓高估,舒張壓往往低估。此外心腦腎重要器官的有效供血,需平均中心動(dòng)脈壓60-70mmHg 以上,若 BP140/50mmHg 時(shí),其平均動(dòng)脈壓為72mmHg,可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢( 50bpm 左右),或合并血管狹窄性缺血時(shí),需更高的血壓才能滿足供血,故降壓需要把握好適度,不宜過(guò)低。對(duì)于中老年高血壓病人,CCB 可以合用噻嗪類利尿劑,但此方案不適合年輕患
18、者,中老年人交感神經(jīng)核RAS 系統(tǒng)活性比中青年明顯減低,尤其 后者抵消前者的水腫副作用,不會(huì)過(guò)度反射性增高交感神經(jīng)和RAS 系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想,可再加用RAS 系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI 。2、 舒張期血壓升高為主的患者選藥所推薦的五大類降壓藥,都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中RAS 系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI ,對(duì)以舒張期高血壓為主者效果更好些,盡量不推薦合用,因?yàn)橛行┡R床實(shí)驗(yàn)顯示,兩藥合用會(huì)增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。以舒張期高血壓為主患者,中青年多見(jiàn), 反映了動(dòng)脈血管痙攣、血管阻力增高的特點(diǎn),收縮壓增高不顯、舒張壓過(guò)高、脈壓縮小。患者交感神經(jīng)和RAS 系統(tǒng)的活性亢進(jìn)所致,故選擇以RAS 系統(tǒng)拮抗劑為主,合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過(guò)快、且有強(qiáng)適應(yīng)證, 合用 Beta阻滯劑。仍未達(dá)標(biāo),可合用 CCB 。此外,多藥小劑量配用比單藥量用足更好些,這樣可以揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中青年高血壓患者,若合并代謝綜合征,使用RAS 系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用,不必?fù)?dān)心小劑量利尿劑的副作用。若無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證,不主張利尿劑單獨(dú)合用 Beta阻滯劑(阿替洛爾)來(lái)控制血壓。有些人經(jīng)過(guò)規(guī)律治療和/或改善生活方式后,若血壓偏低時(shí)(<100/60 mmHg )且伴有頭暈不適,可先緩慢減量配角藥(利
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 天津市交通運(yùn)輸委招聘
- isms信息安全管理體系
- 安全生產(chǎn)法第三十三條內(nèi)容
- 建筑工地消防安全管理方案及應(yīng)急預(yù)案
- 精加工車間安全管理制度
- 安全管理制度總則
- 工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案范本
- 2025屆安徽省巢湖市匯文學(xué)校物理高二下期末質(zhì)量跟蹤監(jiān)視試題含解析
- 施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)保證措施
- 云南省大理新世紀(jì)中學(xué)2025屆物理高一下期末檢測(cè)試題含解析
- 胸痛中心質(zhì)控管理
- 2025時(shí)政試題及答案(100題)
- 第七章城市軌道交通屏蔽門設(shè)備接口68課件
- 國(guó)家開(kāi)放大學(xué)漢語(yǔ)言文學(xué)本科《中國(guó)現(xiàn)代文學(xué)專題》期末紙質(zhì)考試第三大題分析題庫(kù)2025春期版
- 成都大學(xué)附屬中學(xué)英語(yǔ)新初一分班試卷含答案
- 創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽項(xiàng)目商業(yè)計(jì)劃書(shū)模板
- 2025年1月國(guó)家開(kāi)放大學(xué)漢語(yǔ)言文學(xué)本科《心理學(xué)》期末紙質(zhì)考試試題及答案
- 糖尿病酮癥酸中毒疑難病例護(hù)理
- 居民生活垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)投標(biāo)方案(技術(shù)方案)
- 《智慧園藝》課程教學(xué)大綱
- 2025年上半年工作總結(jié)及下半年工作計(jì)劃簡(jiǎn)單版(2篇)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論