高血壓病中西醫(yī)結(jié)合治療體會(huì).總結(jié)

1、高血壓病中西醫(yī)結(jié)合治療體會(huì)高紅勤、肖鵬、郭艷、高甜甜、陳曉玲、唐涵芬、顧嫻、朱建良、唐安、徐丹（太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院215400）【摘要】 目的 ：總結(jié) 20 年治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)體會(huì)， 初步探討中醫(yī)藥在高血壓病治療中的作用與定位、辨證治療方案。方法 ：對(duì)本院門(mén)診近20 年所治療的確診高血壓病患者 555 例通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體檢、輔檢等隨訪觀察治療前后各指標(biāo)變化。結(jié)果 ：眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻位于高血壓患者常見(jiàn)癥狀前 10 位。通過(guò)中藥辨證施治與西藥降壓結(jié)合， 絕大部分癥狀都能完全緩解。除耳鳴、夜尿頻外，顯效率均達(dá)到 95%以上，總有效率均在 96%以上。降壓總有效

2、率 89.19%。血壓達(dá)標(biāo)率77.66%。 腦梗塞 10 人 11 人次，無(wú)偏癱。 4 例死亡，其中1例明確為腦血管性死亡。無(wú)心梗病例。結(jié)論 ：高血壓病患者以陰虛陽(yáng)亢為常見(jiàn)病機(jī)；氣血失調(diào)、痰濁阻滯為重要病理因素； 不良生活方式是生痰之因；中西醫(yī)結(jié)合可提高療效， 減少事件發(fā)生及死亡率，提高患者生活質(zhì)量。高血壓及其并發(fā)癥是可防可控的。關(guān)鍵詞高血壓?。恢嗅t(yī)治療；有效率；達(dá)標(biāo)率；事件發(fā)生率1992 年我院開(kāi)設(shè)心血管門(mén)診， 20 年來(lái)診治高血壓病患者數(shù)千人。 2009 年開(kāi)始收集病人資料，截止 2011 年 5 有底資料完整者有 555 例，通過(guò)回顧性分析研究，對(duì)高血壓病中西醫(yī)結(jié)合治療略有體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如

3、下：1 資料與方法1.1 一般資料本組患者男255 例，女 300 例，初診時(shí)平均年齡 （54.35 ± 11.49 ）歲，病程（ 5.51 ±7.48 ）年，療程 6 個(gè)月至 19 年，平均（ 4.41 ± 3.38 ）年。合并脂肪肝184 例，膽結(jié)石33 例，腎結(jié)石 13 例，腎囊腫39 例，糖尿病50 例，冠心病9 例，腦卒中31 例，短暫性腦缺血發(fā)作6例，血脂異常333 例。1.2治療方法中醫(yī)辨證治療將高血壓病分為以下六種證型：肝陽(yáng)上亢型 ：眩暈耳鳴，頭脹頭痛，面紅目赤，煩躁易怒，肢體震顫，失眠多夢(mèng)，舌紅苔黃，脈弦。治予平肝潛陽(yáng)，常用方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤

4、藤飲。常用藥物：天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、龜板、石決明、玄參、白芍、桑寄生、杜仲、懷牛膝、茯苓等。肝腎陰虛型 ：眩暈頭痛，兩目干澀，視物模糊，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，口干心煩，失眠健忘，舌紅少苔，脈細(xì)弦等。治予滋養(yǎng)肝腎，滋水涵木，常用方如左歸丸、杞菊地黃丸。常用藥物：生地、熟地、山萸肉、山藥、枸杞、白菊花、丹皮、牛膝、菟絲子、澤瀉、龜板等。痰濁壅盛型 ：眩暈頭重，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶脘痞，泛惡嘔吐，納呆或見(jiàn)便溏，神萎嗜臥，苔膩或白或黃，脈弦滑或濡細(xì)。治予燥濕化痰，健脾和胃。常用方如半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯。常用藥物：半夏、白術(shù)、茯苓、天麻、陳皮、澤瀉等。氣血兩虛型 ：眩暈頭痛，遇勞輒發(fā)，動(dòng)則加重，面色無(wú)華，

5、神倦乏力，氣短懶言，心悸失眠，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。治予益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心。常用方如歸脾湯。常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志、酸棗仁、炙甘草、紅棗等。瘀血阻絡(luò)型 ：眩暈日久，頭脹疼痛，或痛如針刺，面晦唇暗，胸悶胸痛，心悸怔忡，肢體麻木，女性月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治予活血通絡(luò)。常用方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯。常用藥物：當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、牛膝、丹參等。陽(yáng)氣虛衰型： 眩暈心悸， 神疲乏力， 氣短自汗， 面白無(wú)華， 或面部肢體浮腫， 腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，或夜尿頻多，大便溏薄，舌淡質(zhì)胖，苔白，脈細(xì)弱或沉遲。治予育

6、陰溫陽(yáng)，常用方如金匱腎氣丸、二仙湯等，常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、附子、桂枝、仙茅、仙靈脾、巴戟天、杜仲、菟絲子等。生活方式干預(yù)和心理疏導(dǎo)所有患者均給予生活方式干預(yù)和心理疏導(dǎo)：戒煙限酒，葷素合理搭配，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，減輕精神壓力，保持心理平衡。降壓西藥使用對(duì)于 2、3 級(jí)高血壓患者或1 級(jí)高血壓患者經(jīng)生活方式干預(yù)和中藥治療3 個(gè)月血壓不能有效控制者均予口服降壓西藥治療。對(duì)于正在服用降壓西藥者根據(jù)病情調(diào)整用藥。常用降壓西藥如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、 - 受體阻滯劑等。1.2 療效判斷1.2.1 血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部中藥

7、新藥臨床研究指導(dǎo)原則1 ，顯效：舒張壓下降10mmHg以上，并達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20mmHg或以上。有效：舒張壓下降不及 10mmHg，但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10-19mmHg，但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降30mmHg以上；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。1.2.2 血壓達(dá)標(biāo)率參照2010 年修訂版中國(guó)高血壓防治指南血壓 140/90mmHg、糖尿病者130/80mmHg、 65 歲以上老人 150/90mmHg為血壓達(dá)標(biāo)。1.2.3 癥狀分級(jí)量化及療效標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則1 結(jié)合我們前期所作調(diào)查，對(duì)高血壓患者常見(jiàn)癥狀分級(jí)量化，見(jiàn)表1。表

8、 1癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)癥狀輕中重眩暈眩暈時(shí)作時(shí)止眩暈旋轉(zhuǎn)，不能行走眩暈欲仆，不能站立頭痛輕微頭痛，時(shí)作時(shí)止頭痛可忍，持續(xù)不止頭痛難忍，上沖巔頂腰酸晨起腰酸，捶打可止持續(xù)腰酸，勞作加重腰酸如折，休息不止乏力微覺(jué)乏力乏力不欲勞作乏力不欲行走胸悶輕微胸悶胸悶明顯，時(shí)作太息胸悶如窒心悸偶見(jiàn)輕微心悸心悸陣作心悸怔忡失眠睡眠稍有減少時(shí)見(jiàn)失眠不能入睡耳鳴耳鳴輕微耳鳴重聽(tīng)，時(shí)作時(shí)止耳鳴不止，聽(tīng)力減退肢麻偶輕微肢麻肢麻陣作肢麻持續(xù)不減夜尿頻夜尿 1次夜尿 2-3 次夜尿 3 次以上癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)： 顯效：癥狀完全消失；有效：癥狀由重轉(zhuǎn)中，或由中轉(zhuǎn)輕；無(wú)效：癥狀無(wú)變化或加重。癥狀緩解半年后再次出現(xiàn)重復(fù)計(jì)數(shù)。1.2 統(tǒng)

9、計(jì)學(xué)方法采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X± S）表示，計(jì)數(shù)資料用t 檢驗(yàn)。2. 結(jié)果2.1 降壓療效分析： 顯效 333 例，有效 162 例，無(wú)效 60 例，總有效率 89.19%。血壓達(dá)標(biāo) 431 例，達(dá)標(biāo)率 77.66%。2.2治療前后血壓測(cè)定值比較見(jiàn)表 2。表 2555例高血壓患者治療前后血壓變化（mmHg， X±S）組別n基線收縮壓治療后收縮壓基線舒張壓治療后舒張壓全部555155.71± 22.43138.02± 16.4697.76± 13.985.76± 9.17未治組 162159

10、.91± 23.43133.62± 11.48102.7± 14.7285.27± 8.25已治組 393153.98± 21.81139.83± 17.8195.72± 13.0385.96± 9.52治療后收縮壓舒張壓均有明顯下降，P 值均 0.001. 而未曾用藥組收縮壓、舒張壓下降幅度均較已治療組更大(P 值均 0.001 ）。2.3 治療前后癥狀分級(jí)變化及療效觀察見(jiàn)表 3、 4。調(diào)查發(fā)現(xiàn)眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻位于高血壓患者常見(jiàn)癥狀前 10 位。從表 3 可見(jiàn)通過(guò)中藥辨

11、證施治與西藥降壓結(jié)合，不論輕、中、重癥狀都得到了有效控制，絕大部分癥狀都能完全緩解。從表 4 癥狀療效來(lái)看，除耳鳴、夜尿頻外，顯效率均達(dá)到95%以上，總有效率均在 96%以上。 慢性耳鳴的治療相對(duì)較為困難。至于夜尿頻，因?yàn)槌踉\夜尿1 次病史中均未記錄，故治療前無(wú)輕癥者，實(shí)際患者當(dāng)遠(yuǎn)高于29 人次，有待以后觀察記錄分析。表 3治療前后癥狀分級(jí)治療前治療后癥狀n輕中重輕中重眩暈5012852096163頭痛126972454腰酸6741263乏力1781314613胸悶2041643914心悸2131506383失眠106515415耳鳴553816153肢麻1018515111夜尿頻291910

12、822表 4癥狀療效分析癥狀n顯效有效無(wú)效總有效率（ %）眩暈5014849898.4頭痛1261222298.39腰酸67642198.51乏力1781751298.87胸悶2042002299.02心悸2132026597.65失眠1061013296.23耳鳴55474492.73肢麻10197397夜尿頻29179389.662.4事件分析至今腦梗塞10 人 11 人次，均以頭暈為主訴， 無(wú)肢體偏癱， 經(jīng)治緩解或改善。死亡 4 例， 1 例確診為腦出血。無(wú)心梗病例。22 例血清肌酐大于115umol/L 患者，治療后14 例正常， 4 例改善， 2 例無(wú)變化， 2 例惡化。3 體會(huì)3.

13、1關(guān)于臨床癥狀2現(xiàn)，在患者漫長(zhǎng)病程中大都會(huì)出現(xiàn)各種各樣與血壓升高相關(guān)之癥狀。本組患者共發(fā)生臨床癥狀 962 例次， 87 例始終無(wú)癥狀出現(xiàn)，僅占15.7%，且其中半數(shù)以上已有舌脈改變。眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻等位于高血壓患者自覺(jué)癥狀的前10 位。在西藥常規(guī)降壓血壓達(dá)標(biāo)后，部分患者臨床癥狀往往不能相應(yīng)緩解，對(duì)其心理影響很大， 予中藥口服后，在平穩(wěn)降壓同時(shí)，能使癥狀迅即緩解，且可減少或消除降壓西藥不良反應(yīng)， 提高生活質(zhì)量，從而建立患者對(duì)醫(yī)者之信任感，增強(qiáng)治療之信心與依從性。除上述癥狀外，其它如煩躁易怒、面紅目赤、烘熱多汗，面浮肢腫等，經(jīng)治亦能得到有效控制。值得注

14、意的是，臨床上各種證型往往不能截然分開(kāi)，常合并存在，如陰虛陽(yáng)亢、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、陰陽(yáng)兩虛等，需四診合參，細(xì)細(xì)分析，靈活應(yīng)用，如陰虛陽(yáng)亢宜育陰潛陽(yáng)，氣虛血瘀需益氣活血，痰瘀互結(jié)宜化痰祛瘀，陰陽(yáng)兩虛又需育陰助陽(yáng)。對(duì)于無(wú)癥狀之87 例患者，如舌脈正常，除血壓升高外，無(wú)其它異常體征，無(wú)明顯理化檢查異常，一般單純予西藥降壓治療；如已有舌脈變化，或已有血尿檢測(cè)、心電圖、超聲等異常，我們根據(jù)舌脈改變及理化檢查結(jié)果辨證與辨病相結(jié)合給予相應(yīng)中藥治療，亦可改善異常舌象、脈象，改善理化檢查結(jié)果，且有利于血壓之達(dá)標(biāo)。我們認(rèn)為，舌象、脈象可作為無(wú)癥狀患者的辨證依據(jù)，理化輔助檢查是中醫(yī)四診的延伸。3.2陰虛陽(yáng)亢為基本

15、病理基礎(chǔ)高血壓患者以眩暈、頭痛、心悸、乏力、失眠、腰酸、耳鳴等為主癥，臨床所見(jiàn)舌脈改變以舌紅苔薄白或少、脈細(xì)弦為主， 符合陰虛陽(yáng)亢之病理變化。本組患者中病機(jī)分析符合肝腎（或心腎）陰虛、肝陽(yáng)上亢或陰虛陽(yáng)亢者分別有196、 28、 190 人次，合計(jì)414 人次，占75%，正如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛老師所云，高血壓病“病理變化主要為肝、腎、心的陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛陽(yáng)亢” 3 。分析陰虛陽(yáng)亢之因， 大致有以下五個(gè)方面：其一： 高血壓患者有遺傳性，此乃先天稟賦不足， 父母素質(zhì)之偏盛偏衰影響后代，而這種偏盛偏衰往往以陰分虧虛為主，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢：其二：情志失調(diào)是高血壓病的另一重要因素。過(guò)度惱怒、長(zhǎng)期憂思、恐懼緊張

16、可致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，或肝氣上逆，血隨氣升，陽(yáng)亢于上，下汲腎陰，或氣郁化火，灼津耗液，終致陰虛陽(yáng)亢；其三：當(dāng)代社會(huì)竟?fàn)幖ち遥钟芯薮笾镔|(zhì)誘惑，故勞心、勞力、房勞過(guò)度者大有人在，導(dǎo)致心血、腎精暗耗，陰虛則陽(yáng)亢，君火旺盛，相火妄動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，誘發(fā)高血壓等心血管疾病乃致心腦血管突發(fā)事件的不斷發(fā)生； 其四：飲食無(wú)節(jié)，起居不慎。 “以酒為漿， 以妄為常， 醉以入房， 以欲竭其精， 以耗散其真， 不知持滿， 不時(shí)御神， 務(wù)快其心，逆于生樂(lè)，起居無(wú)節(jié)” ，不良生活習(xí)慣損其精，耗其真，導(dǎo)致陰精不足，水不涵木，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，血壓升高。其五：人體的生長(zhǎng)壯老已與腎臟精氣密切相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，腎臟精氣日漸衰退，以致

17、“年四十，陰氣自半” ，水不涵木，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣亢逆而發(fā)病。本組患者中年齡大于 40 歲的有 480 人，占 86%，這和一般認(rèn)為的高血壓病以中老年人為主相吻合。因此，高血壓病患者以陰虛陽(yáng)亢為基本病理變化， 即如滋陰派代表朱丹溪所云 “陽(yáng)常有余，陰常不足” 。治宜滋水涵木，平肝潛陽(yáng)為大法。3.3不良生活方式是生痰之因除陰虛陽(yáng)亢外，高血壓病者亦多見(jiàn)痰濁之征象。本組患者中，痰濁、痰熱內(nèi)盛者分別有173、240 人次，平均體重指數(shù)為24.8 ± 2.32 ，高于正常。形體肥胖，頭重胸悶，舌胖苔膩，形盛氣衰，究其原因，除遺傳外與不良生活方式如飲食不節(jié)、喜葷厭蔬、嗜食煙酒、起居失常、缺乏運(yùn)動(dòng)等

18、密切相關(guān)。長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、 嗜食煙酒是滋生痰濁之主因。 胃為水谷之海， 脾司健運(yùn)之職， 脾胃同居中焦，是人體對(duì)飲食受納、消化、吸收并輸布其精微的主要場(chǎng)所。長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、嗜食煙酒可損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失健， 食入之物不能化為精微， 反成痰濕，日久可郁而化熱。痰濕阻滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)升降失常，清竅失養(yǎng)，或痰熱上蒙清竅而致眩暈重痛，形體肥胖，胸悶脘痞、身重肢麻等，因飲酒過(guò)度而突發(fā)胸痹、中風(fēng)者亦時(shí)有發(fā)生。另外， 脾運(yùn)化水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身肌肉四肢， 使其健壯豐滿， 輕勁有力。而適量運(yùn)動(dòng)也有助于全身氣血流通，中焦脾胃運(yùn)納功能得以正常進(jìn)行。如今人們的“勞力”不斷減輕，體力活動(dòng)減少，又缺乏體育

19、鍛煉，導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行不暢，肝失疏泄，脾運(yùn)不健，水谷不化，聚濕生痰，亦是導(dǎo)致肥胖及血壓、血糖、血脂升高，冠心病、腦卒中發(fā)病率不斷攀升的重要因素。因此糾正不良生活方式， 食飲有節(jié)， 起居有常， 勞逸適度， 戒煙少酒， 可促使氣血流通，臟腑功能恢復(fù)正常，從而有利于化痰燥濕，并杜絕生痰之源。然生活方式之改變并非易事，20 年不懈努力，僅有1/3 至半數(shù)左右患者不同程度改變了部分不良生活方式，不少患者仍以各種不同借口繼續(xù)著以往習(xí)慣，我們面臨著民風(fēng)習(xí)俗之挑戰(zhàn)。3.4調(diào)氣活血當(dāng)貫穿治療始終。本組病例中，有瘀血征象者527 人次，在服中藥者中，使用活血法的有462 例次，為使用最多的一種治法， 而用疏肝理氣

20、法的亦有 104 例次。寒邪阻遏陽(yáng)氣， 濕邪困遏氣機(jī)， 熱邪煎熬津血，燥邪灼津耗血，以及氣郁、氣虛推動(dòng)無(wú)力，陰虛血少運(yùn)行遲澀等，均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂， 從而臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致高血壓之發(fā)生與發(fā)展，甚至出現(xiàn)中風(fēng)、 胸痹等嚴(yán)重疾患。因此，調(diào)氣活血當(dāng)貫穿治療始終，常用方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。丹參、川芎為最常用藥，古人云：一味丹參，功同四物，丹參具活血祛瘀，調(diào)經(jīng)止痛，養(yǎng)血安神，涼血消癰之功。川芎活血祛瘀，行氣開(kāi)郁，祛風(fēng)止痛，本草正謂“其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也?！贝硕幉坏哒{(diào)氣和血之功，現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)二者均有抗血小板聚集、抗凝、抗血栓，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，抗心肌缺血、缺氧，保護(hù)受損心肌等作用。即使臨證氣血失調(diào)之征象不明顯，若在辨證方中加入一、二味調(diào)氣和血之藥也有利于氣血流通，陰陽(yáng)平衡，從而有助于癥狀之緩解，血壓之下降，有助于改善微循環(huán)，抗動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防心、 腦、腎等重要器官并發(fā)癥之發(fā)生。本組病例中各種突發(fā)事件發(fā)生率均很低，與調(diào)氣活血法的使用亦有一定關(guān)系。3.5 中西結(jié)合可增效許多循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明， 西藥各類降壓藥均可有效降低血壓，減少心腦血管特發(fā)事件發(fā)生，但高血壓病防治中 “三低