鼠疫診療方案.總結(jié)

1、鼠疫診療方案（試行） 導(dǎo)讀 鼠疫是我國(guó)傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病 ，原發(fā)于鼠疫 自然疫源地 的嚙齒類動(dòng)物之間，主要通過蚤類相互傳播。為最大限度地挽救生命，本方案根據(jù)已有的臨床治療經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究資料，提出對(duì)鼠疫的綜合治療措施，以指導(dǎo)臨床救治。一、病原學(xué)和流行病學(xué)鼠疫是我國(guó)傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病，原發(fā)于鼠疫自然疫源地的嚙齒類動(dòng)物之間，主要通過蚤類相互傳播。 為最大限度地挽救生命， 本方案根據(jù)已有的臨床治療經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究資料，提出對(duì)鼠疫的綜合治療措施，以指導(dǎo)臨床救治。一、病原學(xué)和流行病學(xué)（一）病原學(xué)。鼠疫的致病菌為鼠疫菌，其分類學(xué)位置為細(xì)菌域、 變形菌門 、 -變形菌綱、腸桿菌目、腸桿菌科、

2、耶爾森菌屬、 鼠疫耶爾森菌 。鼠疫菌在光學(xué)顯微鏡下為 革蘭染色 陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長(zhǎng)約 1-2 m,寬 0.5-0.7 m,有莢膜，無鞭毛，無芽孢；基因組由一條 環(huán)狀染色體 （約 4.6Mb）和 3 個(gè)質(zhì)粒（ pPCP1、 pCD1、 pMT1）組成，含有 4000 多個(gè)編碼序列和大量的 插入序列 ，具有高度的流動(dòng)性。鼠疫菌最適生長(zhǎng)溫度為 28-30 ，最適 pH 值為 6.9-7.1, 對(duì)高溫和常用 化學(xué)消毒劑 敏感。（二）流行病學(xué)。鼠疫是一種自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亞洲、非洲、美洲的 60 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)目前存在著12 種類型的鼠疫自然疫源地。1. 傳

3、染源。（ 1）鼠疫染疫動(dòng)物。自然感染鼠疫的動(dòng)物都可以作為人間鼠疫的傳染源（據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上有 300 多種），包括嚙齒類動(dòng)物（鼠類、旱獺等）、野生食肉類動(dòng)物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）、野生 偶蹄類 動(dòng)物（黃羊、巖羊、馬鹿等）、家養(yǎng)動(dòng)物（犬、貓、藏系綿羊等）。其中，最主要的傳染源是嚙齒類動(dòng)物。（ 2）鼠疫患者。主要是 肺鼠疫 患者，在疾病早期即具有傳染性。敗血型鼠疫、腺腫發(fā)生破潰的 腺鼠疫 患者等也可作為傳染源。無癥狀感染者不具有傳染性。2. 傳播途徑。（ 1）經(jīng)跳蚤叮咬傳播。 人類鼠疫的首發(fā)病例多由跳蚤叮咬所致，最常見的是印鼠客蚤，該蚤在世界性范圍內(nèi)分布廣泛， 主要寄生于家棲鼠類。 其次是不同類型

4、鼠疫自然疫源地宿主動(dòng)物的主要寄生蚤。（ 2）經(jīng)直接接觸傳播。 人類通過捕獵、 宰殺、剝皮及食肉等方式直接接觸染疫動(dòng)物。鼠疫菌可以通過手部傷口， 包括非常細(xì)小的傷口， 如手指的倒刺等進(jìn)入人體， 然后經(jīng)淋巴管或血液引起腺鼠疫或敗血型鼠疫。（ 3）經(jīng)飛沫傳播。 肺鼠疫患者或動(dòng)物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，咳嗽將鼠疫菌排入周圍空氣中，形成細(xì)菌微粒及氣溶膠，造成肺鼠疫傳播?？赏ㄟ^呼吸、（ 4）實(shí)驗(yàn)室感染。鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員由于防護(hù)不嚴(yán)、操作不當(dāng)和通過吸入、銳器刺傷等途徑感染鼠疫。實(shí)驗(yàn)室事故 ，可3. 人群易感性 。人類對(duì)鼠疫普遍易感，沒有天然免疫力，在流行病學(xué)上表現(xiàn)出的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)和頻次有關(guān)

5、。二、發(fā)病機(jī)制當(dāng)人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部無明顯反應(yīng)，鼠疫菌經(jīng)皮膚進(jìn)入人體后， 首先沿淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，在其中繁殖，引起出血性 壞死性淋巴結(jié)炎，感染的腺體極度腫脹，充血壞死，即為“腺鼠疫”, 周圍組織亦水腫、出血。鼠疫菌可沖破局部的淋巴屏障，繼續(xù)沿著淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，侵犯其他淋巴結(jié)。鼠疫菌及內(nèi)毒素，也可經(jīng)淋巴循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，引起敗血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，包括嚴(yán)重的皮膚黏膜出血（故鼠疫曾被稱為“黑死病”），然后侵入肺組織引起繼發(fā)性肺鼠疫。當(dāng)人類吸入一定數(shù)量的鼠疫菌后，可引發(fā)原發(fā)性肺鼠疫。三、臨床表現(xiàn)及體征鼠疫的潛伏期較短，一般在1-6 天之間，多為2-3 天，個(gè)別病例可達(dá)8

6、-9 天。其中，腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長(zhǎng)，約為 2-8 天；原發(fā)性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為 1-3 天。鼠疫的全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫突然上升至39-41 ，呈稽留熱 。劇烈頭痛，有時(shí)出現(xiàn)中樞性嘔吐、呼吸促迫，心動(dòng)過速，血壓下降。重癥病人早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)不清、譫語等。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多見的臨床類型，除具有鼠疫的全身癥狀以外，受侵部位所屬淋巴結(jié)腫大為其主要特點(diǎn)。一般在發(fā)病的同時(shí)或1-2 天內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可以發(fā)生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、腋下、 頸部等為多見。 其主要特征表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速?gòu)浡阅[脹，大小不等，質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈

7、，與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性，周圍組織亦充血、出血。由于疼痛劇烈，患側(cè)常呈強(qiáng)迫體位 。（二）肺鼠疫。根據(jù)感染途徑不同，肺鼠疫可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肺鼠疫是臨床上最重的病型，不僅病死率高， 而且在流行病學(xué)方面危害也最大。主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)40-41 ，脈搏細(xì)速，呼吸促迫，呼吸頻率25次/ 分鐘或更快。病人顏面潮紅、眼結(jié)膜充血，由于缺氧，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺。患病初期干咳，繼之咳嗽頻數(shù)， 咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或純血痰。受累的相應(yīng)肺葉可以叩及到局限性濁音，而且隨著病情加重，濁音界迅速擴(kuò)大。肺部聽診有散在羅音（包括干性、濕性或捻發(fā)音）。心臟查體常常表現(xiàn)為

8、心界擴(kuò)大，心律不齊，有時(shí)可聞收縮期雜音。胸部X線可見多葉段分布的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時(shí)給予有效治療，病人多于發(fā)病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。繼發(fā)性肺鼠疫， 在發(fā)病之前， 往往有腺鼠疫或敗血型鼠疫的癥狀。 當(dāng)繼發(fā)肺鼠疫時(shí)，常表現(xiàn)為病勢(shì)突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰。（三）敗血型鼠疫。敗血型鼠疫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。感染鼠疫菌后尚未出現(xiàn)局部癥狀即發(fā)展為敗血癥的為原發(fā)敗血型鼠疫， 而繼發(fā)于腺鼠疫、 肺鼠疫或其他類型鼠疫者則為繼發(fā)敗血型鼠疫。敗血型鼠疫的主要表現(xiàn)為惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細(xì)速、心律不齊、血壓下降、呼吸促迫，廣

9、泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時(shí)搶救常于 1-3 天內(nèi)死亡。（四）腸鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死動(dòng)物（如旱獺、兔、藏系綿羊等）而感染。除具有鼠疫的全身癥狀外， 還表現(xiàn)為消化道感染的特殊癥狀。 如頻繁嘔吐和腹瀉， 一晝夜可達(dá)數(shù)十次， 吐瀉物中?；煊醒汉驼骋夯旌衔?， 排便時(shí)腹痛， 常伴有大網(wǎng)膜淋巴結(jié)腫脹，從腫脹的淋巴結(jié)和吐瀉物中可檢出鼠疫菌。（五）腦膜炎型鼠疫。腦膜炎型鼠疫多繼發(fā)于敗血型鼠疫，具有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如劇烈頭痛、昏睡、頸強(qiáng)直、譫語、妄動(dòng)、嘔吐頻繁，巴氏征（ Babinski ）和克氏征（ Kernig ）陽性，顱內(nèi)壓增高，腦脊液中可檢出鼠疫菌。（六）眼鼠疫。除

10、具有鼠疫的全身感染癥狀之外，具有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫 等重癥結(jié)膜炎表現(xiàn)。（七）皮膚鼠疫。除具有鼠疫的全身感染癥狀之外，皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室操作生物安全要求。根據(jù)衛(wèi)生部 人間傳染的病原微生物名錄 中的分類， 鼠疫菌為二類高致病性病原微生物。對(duì)鼠疫菌進(jìn)行大量活菌操作 （如菌凍干種、 離心等）以及對(duì)動(dòng)物的感染實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在動(dòng)物生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行； 對(duì)樣本的檢測(cè)， 如對(duì)病原菌的分離純化、生化鑒定、核酸提取、 涂片等可以在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行；非感染性材料的實(shí)驗(yàn)， 例如不含病原菌的分子生物學(xué)、

11、 免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)可在生物安全一級(jí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。在不同等級(jí)的生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作， 應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)等級(jí)的設(shè)施、 設(shè)備及個(gè)人防護(hù)條件下進(jìn)行。（二）常規(guī)檢查。1. 血常規(guī)： 外周血白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá) 20-30 ×109/L 以上，以中性粒細(xì)胞為主，還可見紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少。2. 尿常規(guī)：可見蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)胞管型。3. 便常規(guī)：大便潛血可陽性。4. 凝血功能：肺鼠疫和敗血型鼠疫患者在短期即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為纖維蛋白原濃度減少（小于200mg/dl ），凝血酶原時(shí)間和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)，天-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增

12、加。5. 血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST）、乳酸脫氫酶（ LDH）、磷酸肌酸激酶（ CK/CK-MB）、肌酐（ Cr）、尿素氮（ BUN）等指標(biāo)檢查，可了解肝、腎功能和心肌損傷程度。6. 電解質(zhì)：血 K+、 Na+、 Cl- 水平可根據(jù)臨床情況隨時(shí)復(fù)查。7. 腦脊液：腦膜炎型病例可表現(xiàn)為壓力升高，外觀混濁，白細(xì)胞常大于4000/mm3,中性粒細(xì)胞為主，蛋白明顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降，腦脊液鱟（Limalus）試驗(yàn)陽性。8. 心電圖檢查：常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，ST段下降。有時(shí)出現(xiàn)左右束支不完全傳導(dǎo)阻滯。（三）胸部影像學(xué)。肺鼠疫患者的X 線片可隨著病程的不同階段而表現(xiàn)不同

13、。早期可見肺內(nèi)單一或多發(fā)的高密度陰影，分布在多個(gè)葉段；隨著病情進(jìn)展， 可迅速發(fā)展為雙肺大片實(shí)變，甚至“白肺”.（四）病原學(xué)檢查。1. 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（ PCR）方法檢測(cè)鼠疫特異性基因。2. 鼠疫菌分離培養(yǎng)及噬菌體裂解試驗(yàn)。（五）抗原檢查。1. 鼠疫反相間接血凝試驗(yàn)（ RHIA），檢測(cè)鼠疫 F1 抗原。2. 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ ELISA），檢測(cè)鼠疫 F1 抗原。3. 膠體金紙上色譜方法，檢測(cè)鼠疫F1 抗原。（六）抗體檢查。1. 鼠疫間接血凝試驗(yàn)（ HIA），檢測(cè)鼠疫 F1 抗體。2. 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ ELISA），檢測(cè)鼠疫 F1 抗體。3. 膠體金紙上色譜方法，檢測(cè)鼠疫 F1 抗體。五、診

14、斷（一）診斷依據(jù)。1. 流行病學(xué)史。（ 1）患者發(fā)病前 10 天內(nèi)到過動(dòng)物鼠疫流行區(qū)。（ 2）在 10 天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品、進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。（ 3）患者發(fā)病前 10 天內(nèi)接觸過具有臨床表現(xiàn)（ 1）- （ 4）特征的患者，并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病。2. 臨床表現(xiàn)。（ 1）突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。（ 2）急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。（ 3）出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結(jié)腫脹。（ 4）咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血。（ 5）重

15、癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重上下眼瞼水腫。（ 6）血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合征。（ 7）皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰后創(chuàng)面呈灰黑色。（ 8）劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、腦壓高、腦脊液渾濁。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。（ 1）淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌。（ 2）上述樣本中針對(duì)鼠疫菌 cafl 及 pla 基因的 PCR擴(kuò)增陽性， 同時(shí)各項(xiàng)對(duì)照成立。（ 3）上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測(cè)、 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反相血凝試驗(yàn)中任何一種方法，檢出鼠疫 FI 抗原。（ 4）急性期與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免

16、疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，針對(duì)鼠疫FI 抗原的抗體滴度呈4 倍以上增長(zhǎng)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。1. 急熱待查。具有臨床表現(xiàn)（1）；或具有接觸史1 項(xiàng)，同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)中（2）至（ 8）中任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者為急熱待查。2. 疑似病例。發(fā)現(xiàn)急熱待查患者具有接觸史（2）或接觸史（3），或獲得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（3），應(yīng)當(dāng)作出疑似鼠疫診斷。3. 確診病例。急熱待查或疑似鼠疫患者獲得實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 （1），或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 （2）和（ 3），或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（ 4），應(yīng)當(dāng)作出確診鼠疫診斷。（三）臨床分型。1. 按臨床表現(xiàn)（ 2）診斷的鼠疫病例，為腺型鼠疫。2. 按臨床表現(xiàn)（ 3）診斷的鼠疫病例，為敗血型鼠疫

17、。3. 按臨床表現(xiàn)（ 4）診斷的鼠疫病例，為肺型鼠疫。4. 按臨床表現(xiàn)（ 5）診斷的鼠疫病例，為眼型鼠疫。5. 按臨床表現(xiàn)（ 6）診斷的鼠疫病例，為腸型鼠疫。6. 按臨床表現(xiàn)（ 7）診斷的鼠疫病例，為皮膚型鼠疫。7. 按臨床表現(xiàn)（ 8）診斷的鼠疫病例，為腦膜炎型鼠疫。（四）排除鼠疫診斷。1. 在疾病過程中確診為其他疾病，能解釋其所有的臨床表現(xiàn)，且針對(duì)鼠疫進(jìn)行的所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均為陰性。2. 在疾病過程中未確診鼠疫， 發(fā)病 30 天后，針對(duì)鼠疫進(jìn)行的抗體檢查結(jié)果仍為陰性，或達(dá)不到滴度升高 4 倍的標(biāo)準(zhǔn)。六、鑒別診斷（一）腺鼠疫應(yīng)當(dāng)與急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病、土拉菌病等鑒別。1. 急性淋巴結(jié)炎： 常

18、繼發(fā)于其他感染病灶， 受累區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、 壓痛， 較重者，局部有紅、腫、熱、痛，并可伴畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。與腺鼠疫相比，全身癥狀較輕。2. 絲蟲病淋巴結(jié)腫：本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時(shí)發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，夜間血液涂片檢查可找到微絲蚴。3. 土拉菌病腺型：本病臨床主要表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、全身肌肉痛，夜間盜汗，肝脾腫大。腺型土拉菌病除上述全身癥狀外，主要表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)疼痛，3-5 天出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，其境界明顯，可移動(dòng)，皮色正常，無痛，無強(qiáng)迫體態(tài)。土拉菌病腺型淋巴結(jié)腫往往有壞死灶， 結(jié)節(jié)性肉芽腫形成是其特殊性病變，有肉芽而無出血現(xiàn)象，是其病理上的主要標(biāo)志，可

19、與鼠疫鑒別。 而鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。（二）肺鼠疫應(yīng)當(dāng)與大葉性肺炎、吸入性炭疽等鑒別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰液的病原學(xué)檢查鑒別。1. 大葉性肺炎：本病無病死動(dòng)物及家畜接觸史，臨床特點(diǎn)為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實(shí)變體征， 肺部 X 線檢查有大片狀陰影， 痰內(nèi)可有肺炎球菌。 而肺鼠疫臨床特點(diǎn)為咯血為主的出血性肺炎表現(xiàn)，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。2. 吸入性炭疽：本病發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2-3 天后，突然加重，輕者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳黏液痰帶血。重者寒戰(zhàn)、高熱，由于縱膈淋巴結(jié)腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、

20、紫紺、血樣痰等。而肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重， 多在發(fā)病 24-36 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、 咳嗽、咳大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺。（三）皮膚鼠疫應(yīng)當(dāng)與皮膚炭疽相鑒別。皮膚炭疽最初為皮膚破損部位（皮膚破損輕微時(shí)，可無明顯傷口） 出現(xiàn)斑疹或丘疹，第 2 天在皮疹頂部出現(xiàn)小水皰而成皰疹，周圍組織硬而腫脹。第 3-4 天中心呈現(xiàn)出血性壞死稍下陷，四周有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第 5-7 天壞死區(qū)潰破成淺潰瘍， 血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂， 痂下有肉芽組織生成（即炭疽癰）。由于局部末梢神經(jīng)受壓而無明顯疼感和壓痛，有輕微癢感，無膿腫形成，為其特點(diǎn)。有無疼痛及皮損進(jìn)展時(shí)間可

21、助鑒別。（四）敗血型鼠疫需與其他原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)流行病學(xué)、 癥狀體征進(jìn)行鑒別， 并及時(shí)檢測(cè)相應(yīng)疾病的病原或抗體以明確診斷。七、治療（一）一般治療與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1. 一般治療。臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡。發(fā)熱 >38.5 ，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛劑。酒精擦浴腺鼠疫腫大的淋巴結(jié)切忌擠壓，皮膚病灶可予 0.5%-1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時(shí)可在腫大淋巴結(jié)周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可切開引流。2. 病情監(jiān)測(cè)。密切觀察病

22、情變化和生命體征，對(duì)出現(xiàn)呼吸道癥狀者，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度（ SpO2），定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng) （第一次標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在抗菌藥物使用前留?。┖?X 線胸片，有條件者行動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺?CT檢查等。（二）病因治療。近年來，盡管有許多新型抗生素問世，但是由于鼠疫病例稀少，它們尚未經(jīng)過大規(guī)模鼠疫治療的實(shí)踐檢驗(yàn)，無法證實(shí)其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的鼠疫治療藥物。鼠疫的治療仍以鏈霉素（SM）為首選，并強(qiáng)調(diào)早期、足量、總量控制的用藥策略。用量根據(jù)病型不同、疫源地不同而異， 肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。在應(yīng)用鏈霉素治療時(shí)，為了達(dá)

23、到更好的預(yù)后，常常聯(lián)合其他類型抗生素，如喹諾酮、多西環(huán)素、b- 內(nèi)酰胺類或磺胺等。若因過敏等原因不能使用鏈霉素者，可考慮選用慶大霉素、氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等。1. 按臨床分型給予不同治療。（ 1）腺鼠疫：鏈霉素成人首次1g, 以后 0.5g-0.75g,q4h或 q6h 肌注（ 2-4g/d ）。治療過程中可根據(jù)體溫下降至37.5 以下，全身癥狀和局部癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減量。病人體溫恢復(fù)正常，全身癥狀和局部癥狀消失，按常規(guī)用量繼續(xù)用藥3-5 天。療程一般為10-20 天，鏈霉素使用總量一般不超過60g. 腺體局部按外科常規(guī)進(jìn)行對(duì)癥治療。（ 2）肺鼠疫和鼠疫敗血癥：鏈霉素成人首次2g,

24、以后 1g,q4h 或 q6h 肌注（4-6g/d ）。直到體溫下降至37.5 以下，全身癥狀和呼吸道癥狀顯著好轉(zhuǎn)后逐漸減量。療程一般為10-20 天，鏈霉素使用總量一般不超過90g. 減量時(shí)要特別注意不要大幅度減量，防止病情反復(fù)。兒童參考劑量為30mg/kg/d,q12h,并根據(jù)具體病情確定給藥劑量。（ 3）其他型鼠疫的治療：可參考腺鼠疫治療方法。（ 4）皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍，必要時(shí)局部滴注鏈霉素或敷磺胺軟膏。（ 5）眼鼠疫可用金霉素、四環(huán)素、氯霉素眼藥水點(diǎn)眼，并用生理鹽水沖洗。（ 6）有腦膜炎癥狀的病人， 在特效治療的同時(shí)， 輔以氯霉素治療， 成人 50mg/kg/d,兒童（

25、 >1 歲） 50mg/kg/d,q6h,靜脈滴注，療程10 天，但應(yīng)當(dāng)注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。2. 其他可選用藥物：（ 1）氨基糖甙類：慶大霉素 （ GM） : 鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量： 成人 3mg/kg/d,q8h,肌注或靜脈滴注，療程10 天，嚴(yán)重感染可用至5mg/kg/d; 兒童 6-7.5mg/kg/d,嬰幼兒 7.5mg/kg/d,q8h,肌注或靜脈滴注，療程10 天。卡那霉素（ KM）：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人0.5g,q8h,肌注或靜脈滴注，療程10 天；兒童15-25mg/kg/d,q12h,肌注或靜脈滴注，療程10 天。靜脈滴注

26、時(shí)將一次用量用100ml 輸液稀釋，滴入時(shí)間為30-60 分鐘，切勿過速。阿米卡星（丁胺卡那霉素）：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/ 次，q12h（每日總量不超過1.5g ），肌注或靜脈滴注， 療程 10 天；兒童開始10mg/kg/次，以后 7.5mg/kg/ 次， q12h, 肌注或靜脈滴注，療程10 天。靜脈滴注時(shí)用100-200ml 輸液稀釋， 30-60 分鐘滴入，兒童則為1-2 小時(shí)。（ 2）氟喹諾酮類：喹諾酮類該類藥物抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，屬于濃度依賴性抗生素，目前主要用于聯(lián)合用藥。肺鼠疫和鼠疫敗血癥患者可采取氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙

27、星）的一種作為聯(lián)合用藥。環(huán)丙沙星：成人400-600mg/d, 靜脈滴注，或500mg/d, 口服， q12h, 療程 10 天。其他氟喹諾酮類可參照藥物說明書使用。（ 3）四環(huán)素類：對(duì)臨床各型鼠疫患者可采取四環(huán)素作為聯(lián)合用藥。四環(huán)素：成人：2g/d,q6h,口服；兒童（ 9 歲以上）： 25-50 mg/kg/d （ 2g/d ）， q6h,口服。（三）抗休克治療。1. 補(bǔ)充血容量。維持有效血容量是感染性休克救治的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)在休克早期或入院的6 小時(shí)內(nèi)糾正低血容量。急性期患者應(yīng)當(dāng)給予靜脈補(bǔ)液， 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分， 有條件者根據(jù)中心靜脈壓 （ CVP）、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管氣壓等調(diào)整輸液量， 使 CV

28、P達(dá) 8-12mmHg;調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)平衡， 常用 5-10% 的葡萄糖溶液、 0.9%生理鹽水或林格氏液、能量合劑等。2. 糾正酸中毒。糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）的發(fā)生。首選的緩沖堿為 5%碳酸氫鈉，次為 11.2%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。三羥甲基氨基甲烷（ THAM）適用于需限鈉患者。3. 血管活性藥物應(yīng)用。在血容量補(bǔ)足的情況下，若血壓仍然不升，可應(yīng)用血管活性藥物。（ 1）多巴胺： 2-20mg/kg/min, 較低劑量時(shí)可增加心肌收縮力和心排出量，增大劑量還可增加外周血管阻力，增加心臟后負(fù)荷、肺動(dòng)脈壓和血管阻力，

29、提升血壓。（ 2）多巴酚丁胺：當(dāng)有證據(jù)表明血容量已經(jīng)補(bǔ)足（CVP>8mmHg），臨床或監(jiān)測(cè)提示心功能不全時(shí)，可以聯(lián)合使用多巴酚丁胺。有效劑量為2-20mg/kg/min.但靜脈多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的幾率，且與劑量相關(guān)。當(dāng)多巴胺和多巴酚丁胺無效且維持血壓困難時(shí)，可用去甲基腎上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min, 調(diào)節(jié)滴速達(dá)到理想血壓水平（收縮壓 80-90mmHg），維持量 2-4mg/min; 兒童 0.02-0.1mg/kg/min, 但需監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)。4. 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素具有降低外周血管阻力、改善微循環(huán)；拮抗內(nèi)毒素、 減輕毒血癥， 并有非

30、特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的分泌等多種作用，毒血癥狀重者或出現(xiàn)低血壓休克者可用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化考的松或甲基潑尼松龍 1-2mg/kg/d, 病情穩(wěn)定后盡早減量或停用，一般不超過5-73-5mg/kg/d, 天。（四）呼吸支持治療。對(duì)肺鼠疫患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)SpO2的變化，發(fā)現(xiàn)SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)處理。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在 93%或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)當(dāng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量 5 L/min, 或吸入氧濃度（ FiO2） 40%條件下， SpO2<93%;或經(jīng)充

31、分氧療后， SpO2雖能維持在 93%,但呼吸頻率仍在 30 次 /min 或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平， 均應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)人工通氣。一般認(rèn)為 FiO2>60%,PaO2仍 <8kPa（60mmHg）時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用以呼氣末正壓通氣（ PEEP）為主的綜合治療。建立人工氣道后，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)消毒隔離，加強(qiáng)對(duì)人工氣道的管理，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。 在通氣的過程中， 對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者應(yīng)當(dāng)予充分鎮(zhèn)靜， 必要時(shí)予肌松藥，以防止氧合功能下降。（五）糾正彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。有 DIC 表現(xiàn)者，在給予血小板、新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原等進(jìn)行替代治療的同時(shí)給予肝素抗凝， 5

32、-10U/kg/h 靜脈注射維持，密切監(jiān)測(cè)出凝血功能，調(diào)整治療方案。（六）維護(hù)其他重要臟器功能。1. 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全，老年人和幼兒尤易發(fā)生，可預(yù)防應(yīng)用毒毛旋花甙或毛花甙C. 出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)重控制靜脈輸液量和滴速。 除給予快速?gòu)?qiáng)心藥外， 可給血管解痙藥抗心力衰竭， 適當(dāng)擴(kuò)充血容量和使用正性肌力藥物。2. 腎功能的維護(hù)：休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。 在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后， 如患者仍持續(xù)少尿， 可行液體負(fù)荷與利尿試驗(yàn)： 快速靜滴甘露醇 100-300ml, 或靜注速尿 40mg,如排尿

33、無明顯增加， 而心臟功能良好，則可重復(fù)一次，若仍無尿， 提示可能已發(fā)生急性腎功能不全， 應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處理。（七）臨床營(yíng)養(yǎng)支持。早期應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105-126 kJ （ 25-30 kcal） /kg/d,適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/ 長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1-1.5g/kg/d,過多對(duì)肝腎功能可能有不利影響。 應(yīng)當(dāng)同時(shí)補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。對(duì)低白蛋白血癥者，可給予人血白蛋白輸注， 10-20g/d,盡量保持血漿白蛋白在正常水平。（

34、八）預(yù)防性治療。對(duì)鼠疫患者的直接接觸者、被疫區(qū)跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動(dòng)物分泌物及血液者， 以及鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員操作鼠疫菌時(shí)發(fā)生意外事故的， 均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鼠疫預(yù)防性治療。藥物可選用四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、磺胺、環(huán)丙沙星等。必要時(shí)可肌肉注射鏈霉素進(jìn)行預(yù)防性治療，療程均為7 天。鼠疫預(yù)防性治療藥物用藥指導(dǎo)原則（九）鼠疫患者治愈出院要求。體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，可考慮出院。不同病型者還需達(dá)到下列要求：1. 腺鼠疫患者，腫大的淋巴結(jié)僅殘留小塊能夠移動(dòng)的硬結(jié)，或完全觸碰不到，全身癥狀消失后，觀察 3-5 天，病情無復(fù)發(fā)。2. 肺鼠疫患者，體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，血、痰及咽部分泌物連續(xù)3 次

35、以上鼠疫菌檢驗(yàn)陰性（每隔3 天做鼠疫菌檢驗(yàn)1 次）。3. 敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，血液連續(xù)3 次以上鼠疫菌檢驗(yàn)陰性（每隔3 天做鼠疫菌檢驗(yàn)1 次）。八、感染控制（一）報(bào)告。我國(guó)人間鼠疫監(jiān)測(cè)和救治實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。凡發(fā)現(xiàn)可能感染鼠疫的患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理部門和轄區(qū)內(nèi)的疾病預(yù)防控制中心或鼠疫防控專業(yè)機(jī)構(gòu)。（二）隔離。1. 疑似或確診病例：堅(jiān)持就地、就近原則，對(duì)疑似或確診病例分別予以單間隔離；條件不允許的， 可對(duì)同類型鼠疫病例進(jìn)行同室隔離。 若附近有傳染病專用隔離病房時(shí)， 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入該病房隔離；不具備上述條件的，應(yīng)建立臨時(shí)隔離病房。2. 直接接觸者：是指在無有效防護(hù)狀態(tài)下與疑似、確診病例或相關(guān)病例尸體近距離接觸且有可能感染鼠疫的人。應(yīng)對(duì)直接接觸者單獨(dú)隔離狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。（三）個(gè)人防護(hù)。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，應(yīng)采取加強(qiáng)防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)著全套個(gè)人防