THA圍手術(shù)期處理

1、 THA術(shù)前準(zhǔn)備上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科張先龍全髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換n高臨床成功率n9095的良好至極好臨床療效n低并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n病人選擇n檢查與調(diào)整n假體選擇n模板測量病人選擇病人選擇n保守治療失敗n影響日常生活nX線證實病變n有相應(yīng)的病情n體重n年齡病人選擇：適應(yīng)證病人選擇：適應(yīng)證n類風(fēng)關(guān)、股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷后、髖部良惡性腫瘤、D.D.H、Paget病、強直性脊柱炎n髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最合適病人選擇：手術(shù)指征病人選擇：手術(shù)指征n年齡n疼痛n關(guān)節(jié)功能障礙、畸形術(shù)前檢查術(shù)前檢查n本科檢查（與手術(shù)密切本科檢查（與手術(shù)密切相關(guān)）相關(guān)）n雙下肢長度雙下肢長度n髖關(guān)節(jié)活動

2、度髖關(guān)節(jié)活動度nThomas征征nTrendelenburg試驗試驗n是否存在感染灶是否存在感染灶n生化檢查生化檢查n血液生化指標(biāo)血液生化指標(biāo)n三大常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、電解質(zhì)三大常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、電解質(zhì)n血糖、血沉、血糖、血沉、CRP、血氣分析（、血氣分析（60y)n輸血相關(guān)指標(biāo)輸血相關(guān)指標(biāo)n肝炎全套、肝炎全套、HIV、梅毒、梅毒n特殊檢查特殊檢查nX線檢查線檢查n雙髖正位片雙髖正位片 患髖側(cè)位片患髖側(cè)位片n胸片胸片n心電圖心電圖n肺功能肺功能n心超：射血分?jǐn)?shù)心超：射血分?jǐn)?shù)n24h Holtern下肢靜脈下肢靜脈B超超DVT的預(yù)防：臨床研究的預(yù)防：臨床研究n目的：研究延遲手術(shù)的老

3、年股骨頸骨折患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前深靜脈栓塞發(fā)生情況及治療策略研究對象研究對象 n2007年1月至2007年4月間入院行THA術(shù)的年齡大于60歲的股骨頸骨折患者72例 n平均年齡72.97歲男性21例，女性51例 n超過2月的陳舊性骨折有3例，其余患者從發(fā)病到入院的平均時間為6.1天。方法方法n患者行全身情況評估，剔除手術(shù)禁忌患者nDVT臨床評估，包括：患肢疼痛、腫脹、增粗、靜脈怒張、Homan征等n入院第二、三天行下肢靜脈超聲檢查 n確診為深靜脈栓塞的病人給予低分子肝素、巴曲酶抗栓治療或植入下腔靜脈濾器。結(jié)果結(jié)果n72例中血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢血栓6例，其中單純近端血栓2例，遠(yuǎn)端血栓2例，遠(yuǎn)、近端混

4、合血栓2例；1例患者術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀的肺動脈栓塞 n老年股骨頸骨折患者術(shù)前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33，近端血栓的發(fā)生率為5.56，血栓性疾病(DVT+PE)發(fā)生率為9.72 股總靜脈局限性血栓形成，不完全栓塞 病例一腘靜脈血栓 病例二股靜脈血栓腓靜脈血栓比目魚肌靜脈血栓 病例三n本研究術(shù)前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33，特別是近端血栓或混合血栓的發(fā)生率達5.56n對于延遲入院及手術(shù)的老年股骨頸骨折患者的術(shù)前超聲篩選能有效發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并降低圍手術(shù)期并發(fā)癥防治策略防治策略n術(shù)前篩選未發(fā)現(xiàn)DVT的患者入院時即應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVTn遠(yuǎn)端血栓低分子肝素，術(shù)后第二天起予

5、巴曲酶抗栓治療不能馬上手術(shù)的患者，先予巴曲酶抗栓治療，再予應(yīng)用低分子肝素n近端血栓或混合血栓術(shù)前植入下腔靜脈濾器溶栓低分子肝素溶栓治療溶栓治療n東菱克栓酶 10mg 第一天 患側(cè)足背靜脈注入（巴曲酶） 5mg 第三、五天靜脈用藥兩次n低分子肝素40mg 每天一次（克賽）介入治療介入治療n男性，84歲，新鮮股骨頸骨折n術(shù)前血管超聲及造影證實DVT彩超見股靜脈及腘靜脈血栓形成介入治療介入治療n下腔靜脈濾器植入術(shù)前內(nèi)科疾病的準(zhǔn)備和處理術(shù)前內(nèi)科疾病的準(zhǔn)備和處理n糖 尿 病n心血管系統(tǒng)n高血壓n冠心病、心律失常n呼吸系統(tǒng)：減少或預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥 假體選擇假體選擇令人眼花繚亂令人眼花繚亂骨水泥型假體骨水

6、泥型假體生物型假體生物型假體髖關(guān)節(jié)假體髖關(guān)節(jié)假體生物型假體生物型假體遠(yuǎn)端固定遠(yuǎn)端固定全層固定全層固定近端固定近端固定近端固定近端固定直柄直柄解剖柄解剖柄直柄直柄歐洲派歐洲派美國派美國派什么柄最好？什么柄最好？n選擇具有良好長期隨訪結(jié)果的產(chǎn)品選擇具有良好長期隨訪結(jié)果的產(chǎn)品全涂層設(shè)計的錐形方柄越來越被廣大醫(yī)生接受全涂層設(shè)計的錐形方柄越來越被廣大醫(yī)生接受plusDepuy負(fù)重面處理負(fù)重面處理n必須了解每個假體的設(shè)計理念n必須了解每個假體的安裝要求n必須了解每個假體的型號特點才能去結(jié)合病人的實際情況去選擇才能去結(jié)合病人的實際情況去選擇-合適的假體型號、規(guī)格和固定方式合適的假體型號、規(guī)格和固定方式病人的

7、實際情況病人的實際情況n年齡年齡n骨質(zhì)量骨質(zhì)量n股骨解剖形態(tài)股骨解剖形態(tài)n可耐受性可耐受性n全身狀況全身狀況n經(jīng)濟能力經(jīng)濟能力年齡年齡 . 70, 60 70. 60 . 傾向非骨水泥假體 傾向使用全髖關(guān)節(jié)置換n年齡因素 - 純年齡-生理年齡n什么樣的病人算年輕什么樣的病人算年輕?45 歲- DM/HT/Restricted activity70 歲- One set tennis- 2 girl friends- 3 Pegs of Whisky骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松明顯骨水泥骨質(zhì)條件好生物型骨與關(guān)節(jié)的形態(tài)骨與關(guān)節(jié)的形態(tài)股骨解剖形態(tài)股骨解剖形態(tài) : 近端 遠(yuǎn)端 頭頸髓腔形態(tài)髓腔形態(tài) X/Y=比值 A

8、型：小于0.5 非骨水泥 B型: 0.5-0.75 兩者均可 C型: 大于0.75 骨水泥 CCD 大，頸長大，頸長股骨近端弧形大，頸干角小股骨近端弧形大，頸干角小股骨髓腔大，骨質(zhì)疏松股骨髓腔大，骨質(zhì)疏松股骨髓腔小，頸干角大股骨髓腔小，頸干角大年齡年齡 : 年輕 年老骨質(zhì)量骨質(zhì)量好 差好 差非骨水泥非or骨水泥骨水泥骨水泥耐受性耐受性負(fù)重面負(fù)重面? 陶瓷陶瓷 ? 金屬金屬在選擇假體時以下也必須考慮在選擇假體時以下也必須考慮活動量經(jīng)濟條件耐受性假體選擇假體選擇目前可供選擇的假體目前可供選擇的假體超過超過30 種設(shè)計種設(shè)計n4 5 種金屬材料種金屬材料n4 種承重面處理種承重面處理n4 種表面處理

9、技術(shù)用來促進骨長入種表面處理技術(shù)用來促進骨長入Charnley 骨水泥人工關(guān)節(jié)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)骨水泥人工關(guān)節(jié)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)MESSAGE Sticker on my Grandfathers cupboardI like everything old -Old House it gave me a shelterOld Car it made me mobileOld Wife the Devil, butSHE HAS BEEN WITH ME - RELIABLE, DEPENDABLE & UNDERSTANDING模板測量模板測量標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前X線片線片為何使用模板為何使用模板n匹

10、配好固定好n恢復(fù)解剖關(guān)系恢復(fù)生物力學(xué)（Offset，肢體長度，旋轉(zhuǎn)中心）n減少并發(fā)癥n減少機械失敗情況一情況一n對側(cè)髖關(guān)節(jié)正常n患側(cè)髖臼形態(tài)和股骨髓腔形態(tài)和正常側(cè)基本一致測量正常側(cè)測量正常側(cè)新鮮股骨頸骨折、無脫位的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎確定測量髖臼大小確定測量髖臼大小及髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心及髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心選擇股骨假體選擇股骨假體并確定股骨頸截骨線并確定股骨頸截骨線情況二情況二n對側(cè)髖關(guān)節(jié)正常n患側(cè)髖臼形態(tài)和股骨髓腔形態(tài)和正常側(cè)不一致從正常側(cè)量到患側(cè)從正常側(cè)量到患側(cè)髖臼發(fā)育不良確定正常側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心確定正常側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心鏡像至患側(cè)鏡像至患側(cè)確定股骨頸截骨線確定股骨頸截骨線n對側(cè)髖關(guān)節(jié)正常，可以對側(cè)為參照n選擇合適的頸長（一般將設(shè)計的頸長定為中頸，以保留適當(dāng)?shù)恼{(diào)整余地）n將假體股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心與髖臼假體的旋轉(zhuǎn)中心相吻合n定出截骨高度n可以小粗隆為參照n鏡像確定在患側(cè)的截骨高度確定股骨假體的大小確定股骨假體的大小n在截骨位置正確選擇股骨假體的尺寸n需考慮股骨在側(cè)位片上的匹配程度情