臨床中補(bǔ)鉀方法與注意事項(xiàng)

1、補(bǔ)鉀原則：1、不宜過早（見尿補(bǔ)鉀30-40ml/h）2、不宜過濃（濃度不超過0.3%）3、不宜過快（成人30-40滴/分，小兒酌減）4、不宜過多（成人每日不超過6g）注意事項(xiàng)：1、鉀禁靜脈推注；2、嚴(yán)重低鉀時(shí)，補(bǔ)鉀應(yīng)先快后慢，最快每小時(shí)1gkcl，一般每小時(shí)0.75g；注意補(bǔ)鉀過快造成的高鉀血癥。3-4.5g kcl可使血鉀暫升高1-1.5mmol/L，補(bǔ)10-12gkcl可使血鉀暫時(shí)升高2.5-3.5mmol/L，但不久還可下降；3、不能操之過急，每日6g 為宜；4、注意補(bǔ)Mg；5、補(bǔ)鉀最好用生理鹽水，最好不用葡萄糖溶液，否則可能會(huì)使血清鉀更低。當(dāng)然濃度太高(5)只能用中心靜脈補(bǔ),不然對(duì)血管

2、的刺激很大! 6、用微泵補(bǔ)鉀容易控制速度,比較安全! 7、口服10%的 kcl溶液吸收好,而且安全,所以低鉀患者能夠口服補(bǔ)鉀的盡量選擇口服!其實(shí)對(duì)于危重病患者的補(bǔ)鉀，我們往往會(huì)遇見這樣的情況：那就是患者血鉀非常低，甚至低于2.5mmol/L以下，此時(shí)是需要快速提升血鉀濃度至相對(duì)安全的水平，而危重病患者胃腸道可能又不能使用，常規(guī)補(bǔ)鉀（0.3濃度）需要帶入大量液體，這在危重病人身上往往受到極大限制。在臨床上我們常常通過深靜脈用微量泵直接泵入10氯化鉀，1g氯化鉀在12小時(shí)內(nèi)泵入，34小時(shí)復(fù)查血鉀，而從未出現(xiàn)過血鉀過高及其他相關(guān)并發(fā)癥的情況。資料顯示可從深靜脈補(bǔ)鉀，受濃度限制?。ㄒ?yàn)閷?duì)血管刺激?。?，

3、而速度才是至關(guān)重要的。1gKCl/h相當(dāng)于13mmol/h，這是允許的補(bǔ)鉀速度（<20mmol/h）。故低鉀病人緊急情況下、不能大量輸液時(shí)，可以從深靜脈泵入10氯化鉀。當(dāng)然胃腸道補(bǔ)鉀是最安全的。安全補(bǔ)鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度<20mmol/h（華盛頓內(nèi)科手冊(cè)第30版）。而具體的方法應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1. 重度缺鉀（血鉀小于2mmol/L）應(yīng)首選靜脈補(bǔ)鉀，尤其建議深靜脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過60。最常用KCL 1g1.5g/50ml，（2030）速度不超過20mmol/H（1.5g/H）。由于濃度較高，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和測定血漿鉀,避免嚴(yán)重高鉀血癥和心臟停搏.如無條件

4、開放中心靜脈，盡管高濃度鉀對(duì)靜脈刺激極大，權(quán)衡利弊，仍應(yīng)進(jìn)行外周補(bǔ)鉀，濃度最高不超過30，速度同上。注意：此時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制輸入速度，必須應(yīng)用微泵。速度同前述。2.血鉀接近正常以后補(bǔ)鉀以口服為主，靜脈為輔。口服和靜脈同時(shí)進(jìn)行。濃度超過0.6%的KCl溶液直接刺激淺靜脈導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成，同時(shí)由于局部高濃度K+離子的刺激，患者的痛感強(qiáng)烈。因此，無論在國內(nèi)還是國外的醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴(yán)禁經(jīng)過外周靜脈輸入超過0.6%的K+溶液，也就是說外周最高濃度是0.45%。一般來說，國內(nèi)除ICU以外，基本上外周靜脈補(bǔ)鉀都使用0.3%的氯化鉀溶液，補(bǔ)充速度雖然慢一點(diǎn)，但是安全系數(shù)

5、則要高得多且不容易出現(xiàn)糾紛（國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，安全第一）口服補(bǔ)鉀：10的KCL，每次10ml，每日34次?？梢约尤氲匠戎懈纳瓶诟?，宜加用胃黏膜保護(hù)劑，減少高濃度的鉀對(duì)對(duì)胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。對(duì)于口服補(bǔ)鉀的一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)就是口服補(bǔ)鉀不會(huì)引起高鉀血癥，所以口服補(bǔ)鉀同樣要注意監(jiān)測血鉀。3.還可以灌腸補(bǔ)鉀，但應(yīng)用較少。可用生理鹽水20ml+10%KCL30ml保留灌腸，保留時(shí)間最好在15-20分鐘以上，1-2次/天，（間隔時(shí)間10-12小時(shí)），但危重病例不宜灌腸補(bǔ)鉀.4.觀察是否存在其他問題，是否有稀釋性的低納血癥 ，查血?dú)?，糾正代謝性堿中毒，補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)點(diǎn)鎂。5.補(bǔ)鉀所用液體：補(bǔ)充KCl,用

6、葡萄糖液不是理想選擇,因?yàn)殡S后增高病人血漿胰島素水平可導(dǎo)致一過性低鉀血癥加重,癥狀加劇,特別是洋地黃化病人.注意很多人喜歡用極化液補(bǔ)鉀，這個(gè)時(shí)候先不要加用胰島素，以免進(jìn)一步減低血鉀水平。配液選擇：稀釋氯化鉀應(yīng)選擇鹽水，盡量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液，因?yàn)槠咸烟沁M(jìn)入體內(nèi)后會(huì)增加胰島素的分泌，從而促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低鉀血癥。配液濃度、補(bǔ)液速度：常規(guī)補(bǔ)鉀原則是濃度不大于 0 .3%、速度不大于 40 滴/分鐘、見尿補(bǔ)鉀，但是嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)具體對(duì)待。特殊患者補(bǔ)鉀：如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時(shí)怎么辦？這時(shí)既要限制液體的量又要限制鹽的入量但又要補(bǔ)鉀，按常規(guī)方法補(bǔ)鉀肯定有矛盾，解

7、決這一矛盾的唯一辦法就是提高氯化鉀溶液濃度而減慢輸入的速度，最好方法是采用 "微量泵" 控制輸液，可用 30mL 鹽或糖水加氯化鉀 20mL 以 2025mL/h 速度給藥，既控制了液體量又補(bǔ)充了鉀。對(duì)于一時(shí)難以糾正的重癥低鉀血癥患者應(yīng)該考慮控制液體的入量，因?yàn)榇罅葵}水輸入體內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿從而增加鉀的排出，不利于低血鉀的糾正，此時(shí)采取“微量泵補(bǔ)鉀”技術(shù)不失為一選擇方法。靜脈補(bǔ)鉀的途徑：<0.3%時(shí)可選用外周靜脈；而>0.3%時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈，以防高濃度鉀對(duì)靜脈的刺激造成外周靜脈炎。高濃度補(bǔ)鉀最好能在ICU中或嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是1%KCl 10

8、0ml一小時(shí)勻速泵完補(bǔ)鉀，根據(jù)低鉀的程度來決定是補(bǔ)1g還是2g再復(fù)查血清鉀后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)鉀。一、關(guān)于鉀的代謝1、消化道內(nèi)的正常代謝：成人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。K在食道中不吸收；胃內(nèi)有少量K穿過胃黏膜細(xì)胞；小腸（主要是回腸）吸收攝入K量的90%；其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機(jī)制：腸壁細(xì)胞由受體調(diào)節(jié)的“鈉泵”主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)直接通過小腸粘膜上皮細(xì)胞之間的連接間隙進(jìn)入K在空回腸腔側(cè)細(xì)胞膜對(duì)K幾乎不滲透，入血機(jī)制是通過細(xì)胞旁短路吸收。在各種消化液中，小腸液和血漿K濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰液中K均高于血漿。成年人每日消化液總量為6-7L,正常情況下消化液中的電解質(zhì)幾

9、乎全部重吸收，再加上攝入的電解質(zhì)，消化道每日約交換K 150-200mmol左右（空腸以上部位以排K為主，回腸段以吸收K為主）。消化道內(nèi)K的正常代謝和K量的穩(wěn)定是血漿K的起始因素，也是總體鉀量、細(xì)胞內(nèi)外K量恒定在一定范圍的重要保證。2、鉀在消化道內(nèi)的吸收鉀攝入之后不停的被吸收，吸收量與攝入量固然成正相關(guān)，但吸收入血的速度應(yīng)該認(rèn)為是比較緩和的。有資料證明進(jìn)食K后數(shù)小時(shí)當(dāng)中，血K濃度變化并不大，并未見血K顯著增高的現(xiàn)象，這雖然與腎臟進(jìn)行排K調(diào)節(jié)有關(guān)，其中也可能存在著一種腸道吸收K的緩調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)食后大量消化液分泌也是這種緩調(diào)節(jié)機(jī)制的組成部分。消化液的K濃度經(jīng)常高于血漿K的濃度就提示著這種調(diào)節(jié)機(jī)制的

10、存在。有時(shí)口服補(bǔ)K的劑量雖然比較大，但對(duì)病員總是比較安全的，其道理應(yīng)該也在于此。另一方面從臨床觀察又發(fā)現(xiàn)，胃腸道對(duì)K的吸收并非隨血K濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。在低血鉀時(shí)，消化道總體吸收功能常受影響，因此此時(shí)多有食欲不振、惡心、嘔吐，可以直接影響K的吸收；高血鉀時(shí)，腸道也并未因血鉀濃度的增高而對(duì)K不予吸收。正常人從食物中攝入的鉀在40-120mmol，變化較大。由于機(jī)體對(duì)鉀的平衡調(diào)控較好，血清鉀濃度不會(huì)改變：當(dāng)每日攝入鉀在15-20mmol時(shí)，經(jīng)過4-7天后尿排出鉀才開始減少，此時(shí)體內(nèi)缺鉀已達(dá)250mmol左右；當(dāng)每日攝入鉀1-10mmol時(shí)，尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明顯的減少，但仍較攝入

11、的鉀多，這種情況甚至能夠持續(xù)21天之久。二、關(guān)于補(bǔ)鉀：1、在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等，都可引起鉀丟失，應(yīng)口服鉀鹽預(yù)防低鉀。2、大部分低鉀血癥的病人，血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間，這樣的血清K濃度一般說來不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的問題?？诜淃}即可。（氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g）。3、若不能口服或缺鉀量很大時(shí)，需靜脈滴注補(bǔ)鉀。 需注意：無尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上升0.3mmol/L）。常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜滴，若氯化鉀濃度過高，因輸液時(shí)靜脈疼痛病

12、人常不能接受；若需增加補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時(shí)，可同時(shí)加31.5%谷氨酸鉀（5.5mmol/g）10-20ml于同一液體中靜脈滴入。補(bǔ)鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過15小時(shí)細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡,4小時(shí)才能經(jīng)腎排出，一般補(bǔ)鉀速度的限度為40mmol/h；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常）凡血鉀低于4mmol/L，應(yīng)再補(bǔ)充高濃度鉀溶液，成人可在半小時(shí)內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失?？梢垣@得糾正。若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重，補(bǔ)鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高到1%KCl，但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）術(shù)前、術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比較多見，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀，濃度0.3%3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。CVP的正常范圍：5-12CMH2O。影響因素:1.病理因素:1)升高:右心及雙心衰,房顫,肺梗死,輸液量過多,縱隔壓迫,張力性氣胸,慢性肺疾患,縮