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文檔簡介

1、基本情況單位名稱法人單位名稱法定代表人（單位負責人）聯(lián)系電話單位注冊地址作業(yè)場所地址郵政編碼企業(yè)規(guī)模企業(yè)經濟類型職業(yè)衛(wèi)生負責人聯(lián)系電話建成（投產）時間職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責人聯(lián)系電話注冊類型所屬行業(yè)隸屬關系上級主管單位實際從業(yè)人員數(shù)（人）總數(shù)生產工人數(shù)（人）總數(shù)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）總數(shù)女女女職業(yè)病危害作業(yè)場所數(shù)（個）職業(yè)病危害因素類別（種）職業(yè)病危害因素點數(shù)（個）職業(yè)病累計人數(shù)新增人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)填表人：填表日期：存檔部門:公司總平面布置圖要生產工藝流程要原、輔材料清單主要原材料主要輔材料-2H i±tr 1、乙 口 王紫廣口口名稱年用量單位名稱年用量單位名稱年用量單位建設項

2、目清單序號建設項目名稱年份預評價機構控制效果評價機構驗收機構備注12附：1.預評價機構和控制效果評價機構的資質證明2 .預評價和控制效果評價的委托書3 .建設項目立項批文4 .上級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門批準文件或驗收批文職業(yè)病防護設施設備清單序號職業(yè)病防護設施設備名稱安裝地點使用部門責任部門設施設備型號防護性能檢查檢 測周期內部 編號職業(yè)病危害因素表廳P作業(yè)場所名稱工種/崗位職業(yè)病危害因素名稱（代碼）職業(yè)病危害因 素來源設備狀態(tài)操作方式接觸職業(yè)危害因素人次數(shù)總人數(shù)次女職工人數(shù)次序號姓名編號（工號）部門工種（崗位）接觸職業(yè)病有害因 素名稱職業(yè)病/疑似職業(yè)病 名稱體檢機構檢查時間備注備注：職業(yè)病病人包括職業(yè)病病人和疑似職業(yè)病病人兩類職業(yè)健康監(jiān)護結果年份體檢機構職業(yè)病有害因素類別接觸人數(shù)體檢人數(shù)檢出職業(yè)病禁忌癥人 數(shù)檢出疑似職業(yè)病人 數(shù)檢出職業(yè)病人數(shù)上岡前體檢粉塵類化學性毒物物理性生物性在崗期

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