2016年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進報告

1、物宿松縣人民甑EPEOPLSHOSPfTAL(FSUSONG2016年上半年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進報告2016年上半年護理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安全管理落實各項護理工作，堅持一切以患者為中心， 進行全面護理質(zhì)量管控，依據(jù)年初修訂的護理質(zhì)量標準，按照護理質(zhì)量與安全管理工作方案及實施計劃，每月不定期進行督查，利用PDCA循環(huán)達到持續(xù)改進臨床護理質(zhì)量，不斷提升護理內(nèi)涵和服務 水平。具體分析報告如下：、上半年護理質(zhì)量匯總情況表1上半年各項護理質(zhì)量指標評價匯總達標情況檢查項目評價內(nèi)容方法實測值（實際合格率）目標值 （分）達標情況病區(qū)管理2月、5月份根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標準現(xiàn)場檢查19個護理

2、單元98分90達標護理安全1月、4月根據(jù)護理質(zhì)量安全考核標準現(xiàn)場考核19個護理單元搶救車、急救藥品物品管理99%100%未達標院內(nèi)感染2月、4月根據(jù)消毒隔離控制標準現(xiàn)場調(diào)查20個護理單元98分100未達標護理服務2月、5月根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表，共調(diào)查在 院患者及家屬80名98%90%達標臨床護理（基礎護理 /分 級護理/危重病人護理）3月、4月、6月根據(jù)臨床護理質(zhì)量檢查考核標準現(xiàn) 場考核19個護理單元，共114名在院患者98分90達標護理文書合格率1月、3月、5月根據(jù)護理文書質(zhì)量檢查考核標準， 全年共查在院病歷140份98%90達標護理操作一、二季度共考核操作 8項，根據(jù)層級安排共 126

3、 人次參有95分90達標牛寸殊科三專科護理質(zhì)里每季度現(xiàn)場調(diào)查3-5個特殊科護理單兀護理質(zhì)量情況（I CU、手術(shù)室、急診科、透析室、供應室）96分90達標優(yōu)質(zhì)護理每季度對優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)現(xiàn)場檢查95分90達標身份識別制度執(zhí)行率抽查15-19個護理單元共 120名護士99%100%值班交接班制度落實率抽查15-19個個護理單元120名護士97%100%輸血查對制度落實率抽查15-19個個護理單位共 30名護士96.6%100%給藥安全制度落實率抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%交接班安全管理抽查15-19個個護理單位共120名護士97%100%醫(yī)院藥品管理核查抽查15-19個個護理

4、單位共120名護士98%100%管道滑脫管理核查抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%二、上半年護理質(zhì)量達標情況分析2016年與2015年上半年各項護理質(zhì)量指標監(jiān)測同比情況201彈上半年與2015年上半年各項護理指標比較201 渾2016從上圖可以看出，2016年與2015年同期相比，質(zhì)量上升的 有護理安全合格率，護理文件書寫合格率、護理服務成效率、臨 床護理合格率；與2015年相比基本持平的有：消毒隔離規(guī)范率、 病房管理合格率、優(yōu)質(zhì)護理服務合格率、護理操作合格率。（一）、病房管理一季度、二季度病區(qū)管理規(guī)范率比較病區(qū)管理合格率李庚二李度E 區(qū)宣用告粘率汕.8 26 的一片守目9

5、 了一日 學九A 97-295一昌上半年病區(qū)管理規(guī)范率達標，但仍存在一些普遍問題：1、床頭柜未做到一用一消毒；2、床頭卡填寫欠規(guī)范，有缺失現(xiàn)象；3、加藥未 簽名及時間。整改措施：1、加強病區(qū)管理及消毒隔離意識，床頭柜要做到一人一用一消毒。2、科內(nèi)要進一步規(guī)范床頭卡的使用，信息填寫要完整。3、加強用藥安全，遵守技術(shù)操作規(guī)程，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，同時還 要注明時間及姓名。(二)護理安全、二季度急救藥品、器械合格率季度比較護理安全目標值護理安全未達目標值，主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不 在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時登記；少數(shù)藥品、物 品過期。整改措施：1、加強急救藥品、物品管理，做到“五定”，

6、核對時要仔細，過期藥品物品要及時更換處理， 儀器性能保持良好，呈備用狀態(tài)O)2、急救藥品物品護士長要定期核對及簽名（三）、院內(nèi)感染一、二季度消毒隔離合格率季度比較幸J奏彳有專F鬲離Wr移率實測J值與目標3 b匕較消毒隔離檢查未達目標值，主要存在問題：紫外線消毒時間登記錯誤；紫外線強度監(jiān)測指示卡未記錄； 棉簽使用及配藥未 注明時間。整改措施：1、加強無菌觀念，棉簽開啟要注明時間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用，同 時要注明時間及簽名。2、科內(nèi)利用晨會、例會著重強調(diào)使用紫外線消毒后記錄時間要 準確，弁且還要定期擦拭燈管監(jiān)測弁記錄， 監(jiān)控護士及護士長要 不定期進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改。（四）、臨床護理一、二季

7、度臨床護理合格率季度比較一李盛臨床護理合格率變沏J值與H標值比較底匹妹卻更-目標伯上半年臨床護理合格率達標，但仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室 患者無腕帶及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名；患者出入院護理工 作制度及服務流程回答不全。整改措施: 1、進一步加強基礎護理工作，床頭卡要常規(guī)建立，無床頭卡要 及時補齊；患者住院均需及時佩戴腕帶，使用率要達到 100%2、加強無菌觀念及輸液安全意識，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙簽名。3、科內(nèi)加強患者出入院護理工作制度及服務流程的學習，確保人人 掌握并遵照執(zhí)行。（五）、護理服務一、二季度護理服務成效率季度比較一,二季度護理服務成效率實測值與目標值比較護理服務目標值根

8、據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表統(tǒng)計，上半年共調(diào)查在院患者及）家屬80名，成效率均達標，但仍存在一些普遍問題：疾病相關(guān)知識、主要藥物作用方面宣教不到位；宣教缺少重點和?？铺厣?。整改措施： 1、責護要多加強病房巡視，注重溝通技巧，用最通俗易懂的語 言，簡明扼要，有側(cè)重點進行專科疾病相關(guān)知識、主要藥物作用 及肢體功能鍛煉等方面的宣教與指導。2、給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容，幫忙患者及家屬記憶。3、利用晨晚間護理機會，反復強化，提高知曉率。（六）、護理文書一、二季度護理文書合格率季度比較一,二季度護理文書合格率實測值與 目標值比較上半年共抽查在院病歷140份，合格率98%,但仍存在一些普 遍問題：1、醫(yī)囑核對漏簽名

9、；2、護理記錄漏項；3、護理措施 無針對性或措施不全。整改措施：1、組織科內(nèi)護理人員再次學習醫(yī)囑查對制度弁按照要求認真加以落實。醫(yī)囑班班核對，每周 2次總對，核對時要仔細，凡發(fā)現(xiàn) 有漏項、漏簽名、記錄不及時的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補救，護 士長要多督導。2、責護要多加強護患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定護理措施。（七）、護理操作一、二季度護理操作合格率季度比較一.二季度護理操作合格率實測值與目標值比較護理操作目標值上半年共考核8項操作，根據(jù)科內(nèi)層級抽考126人次，合格 率95%,達標，但 仍存在一些普遍問題：1、評估不全面；2、急 救意識、愛傷觀念不強；3、操作欠熟練。整改措施：護士長及帶教

10、老師在培訓時要多加強護理技術(shù)操作全過程的 演練，注重細節(jié)，注重無菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做到理論與 實踐相結(jié)合，反復強化培訓，確保人人過關(guān)。（八）、優(yōu)質(zhì)護理上半年優(yōu)質(zhì)護理考核主要存在問題：1、病人對責護姓名不知曉；2、責護對病人“十知道”掌握不全； 3、責護對疾病相關(guān)）知識及注意事項宣教不到位。上半筆優(yōu)質(zhì)護理檢查主蕈問題占比圖整改措施：1、科內(nèi)要組織護理人員進一步學習省、市關(guān)于優(yōu)護相關(guān)文件及 規(guī)定，提高認識弁遵照執(zhí)行。2、責護與患者及家屬宣教時，要把握時機有重點、分時段進行 溝通。3、責護要多加強病房巡視，才能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌握 “十知道”。4、責護要加強?？谱o理知識的學習，拓展知識面

11、，從而更好的 為患者提供有針對性的護理服務。5、護士長針對優(yōu)護工作要重點關(guān)注，檢查實效，兌現(xiàn)獎懲。三、不良事件上報管理為提高我院護理質(zhì)量，保障患者安全，減少護理不良事件的發(fā)生，護理部實行了非懲罰性護理不良事件上報，上半年共上報護理不良事件44例，具體情況如下：表一、2016年上半年護理不良事件匯總：科室例數(shù)所占比非計劃性拔管1125.00%跌倒/墜床1227.27%醫(yī)囑處理不當/未嚴格執(zhí)行醫(yī) 囑查對511.36%藥物事件12.27%操作不當12.27%針刺傷36.82%標本條碼貼錯36.82%燙傷12.27%輸血事件12.27%私自外出24.55%深靜脈置管堵塞12.27%其他36.82%總計

12、44表二、2016上半年護理不良事件發(fā)生頻率前三位科室分布表科室合計所占比跌倒/墜床非計劃拔管醫(yī)囑處理不當/未嚴 格執(zhí)行醫(yī)囑查對兒二科12.27%1兒一科36.82%2內(nèi)四科24.55%1內(nèi)三科511.36%12內(nèi)二科49.09%21內(nèi)一科12.27%1I C U613.64%5五官科24.55%11骨二科24.55%1科36.82%2泌外科36.82%1普外科715.91%23神外科24.55%婦二科00.00%婦一科00.00%手術(shù)室12.27%感染科00.00%急診科12.27%血透室24.55%1總計4412115表三、2016上半年護理不良事件類型分布:上半年護理不要事件類型分布家列

13、1系列N表四：2016年上半年與2015年上半年主要護理不良事件上報比較分類2016年上半年上報例數(shù)2015年上半年報例數(shù)非計劃性拔管1114跌倒/墜床1215醫(yī)囑處理不當/未嚴格 執(zhí)行醫(yī)囑查對515針刺傷33標本條碼貼錯32藥物事件19操作不當122016年與2015年上半年上報不良事件比較 2乳6年上報例數(shù)2015年上報例1數(shù)從圖中可以獲悉我院 2016年護理不良事件上報較 2015年 明顯降低，具體原因分析及整改詳見2016年上半年不良事件案例成因分析年度報告。四、壓瘡上報管理2016年上半年我院各臨床科室共上報壓瘡 13例，院外帶 入11例，難免壓瘡2例。愈合1例，好轉(zhuǎn)4例，愈合不良4例, 死亡2例。自院內(nèi)成立傷口造口?？菩〗M以來， 護理人員一直以 最新理念和方法指導壓瘡病人的護理與預防， 從而有效預防和減 少了壓瘡的發(fā)生?？剖以和鈳腚y免壓瘡內(nèi)一科3內(nèi)四科21泌外科1內(nèi)二科1普外科1內(nèi)三科2I C U11五、危重病人管理上半年危重病人上報共103例，從上報表中看出，各臨床護 理工作均嚴格按照危重病人護理常規(guī)進行治療護理和及時上報 護理部，護理部視病情予以現(xiàn)場指導，具體情況如下：2018年上半年上報科室分布圖綜上所述，上半年來各項護