建設(shè)工程施工許可安全條件審查書——新

1、附件2編 號：簽發(fā)日期：建設(shè)工程施工許可安全條件審 查 書工程名稱 建設(shè)單位 勘察單位 設(shè)計單位監(jiān)理單位 施工單位內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑安全監(jiān)督總站制填寫說明建設(shè)單位辦理建設(shè)工程施工許可安全條件審查時應(yīng)提供下列資料：一、施工、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書（審核原件、復(fù)印件留存） ；二、施工單位安全生產(chǎn)許可證（審核原件、復(fù)印件留存） ；三、 工程概況（工程造價、單位工程數(shù)量、面積、結(jié)構(gòu)形式、層數(shù)（地上/地下）、總高度等）；四、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人對項目負(fù)責(zé)人簽署的授權(quán)書；五、建設(shè)工程施工合同（審核原件、復(fù)印件留存）；六、施工合同中約定的安全防護(hù)、 文明施工措施費用支付計劃 （復(fù) 印件）；七、 施工現(xiàn)場

2、平面布置圖及臨時設(shè)施方案；八、施工單位項目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員和特種作業(yè)人員證件、證書（審核原件、復(fù)印件留存）；九、專職安全管理人員施工單位委派書 （審核原件、復(fù)印件留存）；十、監(jiān)理人員執(zhí)業(yè)資格證（審核原件、復(fù)印件留存）；十一、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。所提供資料統(tǒng)一用 A4紙裝訂成冊。非國有資金投資項目可以不提供施工、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書。工程相關(guān)單位主要管理人員一覽表工程名稱工程造價工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)/層數(shù)建設(shè)單位單位名稱法定代表人聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質(zhì)等級項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格 證號聯(lián)系電話設(shè)計單位單位名稱資質(zhì)等級項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資

3、格 證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱資質(zhì)等級法定代表人聯(lián)系電話項目總監(jiān)執(zhí)業(yè)資格 證號聯(lián)系電話專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格 證號專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格 證號專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格 證號施 工 總 承 包 單 位單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許 可證號肩效期限法定代表人安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話企業(yè)安全機(jī) 構(gòu)負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話施 工 總 承 包 單 位項目負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號有效期限資格等級聯(lián)系電話項目安全 負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話專職安全員安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話專職安全員安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話專職安全員安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話專職安全員安全考核

4、合格證號有效期限聯(lián)系電話項目技術(shù) 負(fù)責(zé)人職稱證號聯(lián)系電話施工員崗位證號聯(lián)系電話機(jī)械管理員是否后公司 任命書聯(lián)系電話施 工 專 業(yè) 承 包 單 位單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許 可證號肩效期限承包項目法定代表人安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話企業(yè)安全機(jī) 構(gòu)負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號肩效期限資格等級聯(lián)系電話項目安全 負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號有效期限聯(lián)系電話項目技術(shù) 負(fù)責(zé)人職稱證號聯(lián)系電話建設(shè)單位項目安全生產(chǎn)保證體系監(jiān)理單位項目部安全生產(chǎn)保證體系施工總承包單位項目部安全生產(chǎn)保證體系施工專業(yè)承包單位項目部安全生產(chǎn)保證體系項目負(fù)責(zé)人:技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人:施工現(xiàn)

5、場文明施工情況名稱設(shè)置情況名稱設(shè)置情況名稱設(shè)置情況封閉圍擋兩欄一報淋浴室大門、標(biāo)志場地硬化娛樂室門衛(wèi)室辦公用房醫(yī)務(wù)室五牌一圖工人宿舍廁所安全標(biāo)志食堂垃圾站車輛沖洗茶爐室節(jié)能采暖設(shè)施施工現(xiàn)場主要設(shè)備機(jī)具配備計劃機(jī)具設(shè)備名稱數(shù)量（臺）型號規(guī)格備注自有設(shè)備租賃設(shè)備塔式起重機(jī)人貨兩用施工 升降機(jī)貨用施工 升降機(jī)高處作業(yè)吊籃附著式 升降腳手架施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工種姓名證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時間年審情況施工現(xiàn)場安全標(biāo)準(zhǔn)化施工條件是否具備：施工現(xiàn)場安全標(biāo)準(zhǔn)化施工條件是否具備：項 目 部息施 工 單 位見項目負(fù)責(zé)人：（蓋章）息見負(fù)責(zé)人：（單位公章）（簽章）年 月日年 月日施工現(xiàn)場安全標(biāo)準(zhǔn)化施工條件

6、具備情況：監(jiān)理單位曾忌見總監(jiān)（簽章）:（單位公章）年 月日施工現(xiàn)場原有地下設(shè)施資料提供情況：建設(shè)單位后、見項目負(fù)責(zé)人：（單位公章）年 月日安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人：審查（單位公章）后、見科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：年 月日危險性較大的分部分項工程清單項目危險性較大分部分項工程是否論證施工時間備注土方及基 坑支護(hù)、 降水工程、人工 挖孔樁土方開挖深度m周邊環(huán)境及地下情況基坑支護(hù)形式地下水位m人工挖孔樁深度m模板工 程及支 撐體系滑模、爬模、飛模等模板 支撐高度m跨度m福裁2KN/m福裁KN/m滿堂支撐體系 單點集中向載KN用于鋼結(jié)構(gòu) 等安裝工程腳手架 工程落地式腳手架高度m懸挑式腳手架高度m附著腳手架提升高度

7、m吊籃作業(yè)安裝高度m卸料平臺安裝形式采用新（異）型腳手架起重吊 裝及安 拆工程采用非常規(guī)起重設(shè)備及 方法，起重吊裝工程單件 吊重KN設(shè)備廠家采用起重機(jī)械設(shè)備的安 裝工程，起重量KN設(shè)備廠家塔式起重機(jī)安裝、拆卸臺設(shè)備廠家施工升降機(jī)安裝、拆卸臺設(shè)備廠家項目危險性較大分部分項工程是否論證施工時間備注其他建筑幕墻安裝圖度m鋼結(jié)構(gòu)安裝跨度m網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安裝跨度m預(yù)應(yīng)力梁（板）跨度m地下暗挖、頂管工程深度 m長度 m米用四新技術(shù)工程勘察單位 確認(rèn)意見（公章）項目負(fù)責(zé)人：年 月日設(shè)計單位 確認(rèn)意見（公章）項目負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理單位 確認(rèn)意見（公章）項目總監(jiān)：年 月日施工總承 包單位確 認(rèn)意見（公章）項目負(fù)責(zé)

8、人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月日建設(shè)單位 確認(rèn)意見（公章）項目負(fù)責(zé)人：年 月 日建設(shè)單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人作為（單位名稱）法定代表人, 對本單位建設(shè)的 工程項目的安全生產(chǎn) 負(fù)總責(zé)，依據(jù)中華人民共和國建筑法 、中華人民共和國安全 生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法 律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、確保所提供資料真實、準(zhǔn)確、完整；2、將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的施工單位；不違法發(fā)包、肢解發(fā)包工程；3、按照合同約定及時履行安全防護(hù)、文明施工、揚塵治理措 施費支付計劃；4、不壓縮合同約定工期；5、不向勘察、設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等單位提由不符合建設(shè) 工

9、程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求；6、合同約定施工單位按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化施工；7、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。特此承諾（單位公章）年 月 日承諾人:建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書本人作為（單位名稱） 建設(shè)的 工程項目負(fù)責(zé)人，依據(jù)中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程 安全生產(chǎn)管理條例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文 件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、組織召開安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作會，做好各參建單位之間的安 全生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作；2、保證工程項目安全文明施工、 揚塵治理措施費按計劃支付；3、嚴(yán)格履行建設(shè)方安全管理程序，按規(guī)定時限及時辦理中止（終止）施工

10、安全監(jiān)督申請手續(xù)；4、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施 工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施 和器材；5、督促施工單位對安全隱患及時進(jìn)行整改；落實監(jiān)督部門下 達(dá)的整改要求，并簽署整改意見；6、核查施工單位安全文明施工、 揚塵治理措施費按計劃使用；7、按規(guī)定參加超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程專項 方案專家論證會，專項方案根據(jù)論證報告修改完善后審核簽字；8、監(jiān)督、檢查施工單位工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化實施及自評；9、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。特此承諾（單位公章）年 月 日承諾人:監(jiān)理單位項目總監(jiān)安全生產(chǎn)承諾書本人作為（單位名稱）的法定代表 人，對

11、 工程項目的安全生產(chǎn)監(jiān)理負(fù)總責(zé)，依據(jù)中華人民共和國建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī) 范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、依據(jù)法律、法規(guī)、工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，履行建設(shè)工程安 全生產(chǎn)管理的監(jiān)理職責(zé)；2、依據(jù)工程規(guī)模、工程特點配備具有注冊執(zhí)業(yè)資格項目總監(jiān) 及專業(yè)配套的監(jiān)理人員；3、督促項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)落實安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任；4、定期檢查工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時督促 整改；5、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)。特此承諾（單位公章）本人作為（單位名稱）監(jiān) 理的 工程項目總監(jiān)，依據(jù)中華人民共和國建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例

12、、建設(shè)工程監(jiān)理 規(guī)范、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、 法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、 規(guī)范，承諾做好以下工作：1、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；根據(jù) 工程實際組織編制監(jiān)理規(guī)劃并報企業(yè)審批；審批監(jiān)理實施細(xì)則；2、審批施工組織設(shè)計、安全專項施工方案、安全措施；參加 超規(guī)模的危險性較大分部分項工程方案論證會，并審批修改完善 的專項方案，組織監(jiān)理人員實施旁站監(jiān)理；3、定期組織開展安全檢查，落實各級安全檢查要求；對監(jiān)督 部門下達(dá)的整改要求組織驗收，并按規(guī)定及時上報整改結(jié)果；4、審查施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證及三類人員、特種作 業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格和到崗情況；5、落實起重機(jī)械安裝（拆除）告知、使用登記

13、制度的監(jiān)理職 責(zé)；6、督促施工單位落實安全文明施工、揚塵治理措施費；7、監(jiān)督、檢查施工單位工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化實施及自評；8、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)。特此承諾（單位公章）年 月 日承諾人:施工單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人作為（單位名稱）的法定代表 人，對本單位承建的 工程項目的安全生 產(chǎn)負(fù)總責(zé)，依據(jù)中華人民共和國建筑法 、中華人民共和國安 全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等 法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，制 定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；2、保證工程項目安全生產(chǎn)所需資金的

14、投入；3、委托具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的項目負(fù)責(zé)人實施工程項目經(jīng)營管理；按規(guī)定配備專職安全管理人員；4、組織對所承擔(dān)的工程項目進(jìn)行定期和專項安全檢查，落實 施工企業(yè)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班檢查制度；5、督促、檢查項目部安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化實施及自評工作；6、督促、檢查項目部危險性較大的分部分項工程專項施工方案編制、審核、審批程序及專家論證實施情況；7、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。特此承諾（單位公章）年 月 日承諾人:施工單位項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書本人作為 （單位名稱）承建 的 工程項目負(fù)責(zé)人，依據(jù)中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管 理條例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、落實工程項目安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操 作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，根據(jù)工程特點制定安全 施工措施，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故；2、保證危險性較大分部分項工程無專項施工方案或未經(jīng)審批 時不組織施工，按規(guī)定需論證而未經(jīng)論證的不組織施工；嚴(yán)格按 方案實施；3、認(rèn)真組織開展安全隱患排查，及時消除安全隱患；落實安 全監(jiān)督部門及工程建設(shè)、監(jiān)理等單位提由的安全隱患整改要求， 做好整改、復(fù)查、回復(fù)工作；4、按規(guī)定為作業(yè)人員配備安全