籌建藥店申請(qǐng)材料(例范本)新

1、實(shí)用文檔1籌建申請(qǐng)報(bào)告12籌建中靖表23企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表4-75擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件119企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件1210委托書1311材料真實(shí)性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準(zhǔn)予行政許可決定書1715送達(dá)回執(zhí)1816文案大全聯(lián)系人:聯(lián)系電話：XXX義大藥房籌建申 請(qǐng)材料XXX X大藥房 申請(qǐng)籌建報(bào)告 （說明：連鎖門店要以正式文件） 新余市食品藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)貴局有關(guān)零售藥店開辦的管理規(guī)定，本著

2、合理布置藥店的原則，擬在X x路x號(hào)開設(shè)x x x大藥房，周邊200米范圍內(nèi)無其他藥店，本藥店擬設(shè)級(jí)別為x級(jí)，擬經(jīng)營(yíng)范圍為中成藥、中 藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（三級(jí) 的需要生物制品）。（周邊環(huán)境清潔，人口密集，符合國(guó)家倡導(dǎo)藥 店走進(jìn)社區(qū)，服務(wù)于民的精神。）擬投資壹x萬元。藥店經(jīng)營(yíng)面 積X平方米，倉庫X平方米，擬配備空調(diào)、電腦、風(fēng)閘、溫濕度 計(jì)、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑工具及防塵、防潮、防 污染和防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)施設(shè)備保障藥房的經(jīng)營(yíng)。具體設(shè)置如下：1、X XX大藥房擬開設(shè)在XX路X號(hào)；2、法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人：XXX3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人由x x x x擔(dān)任、藥

3、學(xué)專業(yè)人員x人，員工x 人?，F(xiàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備條件就緒，特申請(qǐng)籌建，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。特此報(bào)告！申請(qǐng)人：XXXX X X年X X月X日受理編號(hào)：藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：XXX大藥房申請(qǐng)人：X X填報(bào)日期：X年 X月 X日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站( ww )下載粘貼一式二份，供申辦人申請(qǐng)籌建藥 品零售企業(yè)(含連鎖門店)時(shí)填報(bào)；2、本表封面和表一 “擬辦企業(yè)基本情況”欄，由申辦 人用電腦打印填寫；3、申辦人填報(bào)企業(yè)主要人員情況時(shí)，應(yīng)提交學(xué)歷證明、 執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關(guān)證明材料的原 件、復(fù)印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整

4、，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請(qǐng)材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊(cè)，連同填寫好的本 表一式二份，一并報(bào)送擬辦企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市級(jí)食品藥品 監(jiān)督管理部門。表一：擬辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXX大藥房（與工商局預(yù)先核準(zhǔn)名稱T）注冊(cè)（經(jīng)營(yíng)）地 址新余市（分宜縣）X路X號(hào)郵 編338000倉庫地址新余市（分宜縣）X路X號(hào)經(jīng)營(yíng)級(jí)別及類 別三級(jí)：非處方藥與處方藥（禁 止類藥品除外）、中藥飲片經(jīng)營(yíng)方式零售經(jīng)營(yíng)范圍非處方藥與處方藥（禁止類）：中成藥、化學(xué)藥 制衣、抗生素制衣、生物制品，中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)私營(yíng)企業(yè)類型個(gè)體投資金額 （力兀）聯(lián)系人辦公或 住宅電話手機(jī)企業(yè)主要人員情況

5、人員姓名性 別年 齡學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資 格技術(shù)職 稱從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)里負(fù)貝人質(zhì)管機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人或 專職質(zhì)管員擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉庫情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面 積（m2）倉庫面積（m2）冷庫容積（m3）主要設(shè)施、設(shè)備情況空調(diào)、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計(jì)表二： 設(shè)區(qū)市級(jí)藥監(jiān)部門審批意見審 查 意 見經(jīng)辦人:審 核 意 見科室負(fù)責(zé)人:審 批 意 見分管領(lǐng)導(dǎo)：年 月局領(lǐng)導(dǎo)：年 月日日（公章）企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表姓名X X性別X出生年月X年X月民族X籍貫X政治面貌X身份證號(hào)碼X最高學(xué)歷X身份證地址X崗位X執(zhí)業(yè)資格X家庭住址X專業(yè)名稱X健康狀況良好從事醫(yī)藥工 作年限X職稱X聯(lián)系電話X學(xué)習(xí)與工作經(jīng)起止

6、時(shí)間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)x年x月一x年x月X XXx年x月一x年x月x年x月一x年x月x年x月一x年x月歷備注從事藥品經(jīng)營(yíng)工作X年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人履歷表姓名X X性別X出生年月X年X月民族X籍貫X政治面貌X身份證號(hào)碼X最高學(xué)歷X身份證地址X崗位X執(zhí)業(yè)資格X家庭住址X專業(yè)名稱X健康狀況良好從事醫(yī)藥工 作年限X職稱X聯(lián)系電話X學(xué) 習(xí) 與 工 作 經(jīng)起止時(shí)間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)x年x月一x年x月X XXx年x月一x年x月x年x月一x年x月x年x月一x年x月歷備注從事藥品經(jīng)營(yíng)工作X年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表姓名X X性別X出

7、生年月X年X月民族X籍貫X政治面貌X身份證號(hào)碼X最高學(xué)歷X身份證地址X崗位X執(zhí)業(yè)資格X家庭住址X專業(yè)名稱X健康狀況良好從事醫(yī)藥工 作年限X職稱X聯(lián)系電話X學(xué) 習(xí) 與 工 作 經(jīng)起止時(shí)間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)x年x月一x年x月X XXx年x月一x年x月x年x月一x年x月x年x月一x年x月實(shí)用文檔歷備注從事藥品經(jīng)營(yíng)工作X年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況 說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局：X X大藥房位于X路X號(hào)店面，面積X平方米，倉庫面積X 平方米，具有能夠保證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量要求的設(shè)施設(shè)備及衛(wèi)生環(huán) 境，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉庫衛(wèi)生整潔、無污染與生活區(qū)能有效隔離措

8、施， 有調(diào)控溫濕度和防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠、照明、避光 等設(shè)施設(shè)備，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所有玻璃門窗等于外界有效間隔設(shè)施，有符合藥品分類管理和拆零銷售要求的貨架和柜臺(tái)設(shè)施有：空調(diào)、電腦、滅火器、溫濕度計(jì)、應(yīng)急燈、冷藏柜、老鼠夾、滅蠅器等 特此說明！X X大藥房文案大全實(shí)用文檔擬配置藥監(jiān)部門遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局：XX大藥房擬配置計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管 理信息系統(tǒng)，能覆蓋企業(yè)藥品購進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營(yíng) 質(zhì)量控制全過程；公司的藥品信息管理系統(tǒng)能夠下載符合接口標(biāo) 準(zhǔn)的藥品購入、銷售、庫存數(shù)據(jù)，弁能向藥監(jiān)部門上傳相關(guān)數(shù)據(jù)， 能保證數(shù)據(jù)安全的前提安裝符合標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程

9、服務(wù)系統(tǒng)，滿足藥監(jiān)部門實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控弁能按品種批號(hào)實(shí)現(xiàn)藥品購入、銷 售、庫存信息進(jìn)行查詢，能全面記錄企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理情況，將安裝 與本企業(yè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相連接的可視監(jiān)控設(shè)備。特此說明！XXX X大藥房地理位置圖（標(biāo)明附近藥店，并標(biāo)明距離）擬設(shè)藥房文案大全實(shí)用文檔地址：XX路XX號(hào)個(gè)體名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件）請(qǐng)將身份證復(fù)印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對(duì)無誤后加蓋文案大全XXX X大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件“經(jīng)核與原件對(duì)無誤”公章。XXX X大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)歷證明復(fù)印件請(qǐng)將學(xué)歷證明復(fù)印件附在本頁之后,審批科經(jīng)核對(duì)無誤后加實(shí)用文檔蓋

10、“經(jīng)核與原件對(duì)無誤”公章。XXX X大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人資歷證明復(fù)印件請(qǐng)將資歷證明復(fù)印件附在本頁之后， 審批科經(jīng)核對(duì)無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對(duì)無誤”公章。委托書新余市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托代表我單位前往貴局辦理藥品經(jīng)營(yíng)許可證的許可申請(qǐng)相關(guān)事項(xiàng)。被委托人姓 名性別年齡身份證號(hào)碼聯(lián)系電話委托權(quán)限：提供有關(guān)申請(qǐng)資料，對(duì)材料的真實(shí)性進(jìn)行確 認(rèn)，代為簽收有關(guān)文書，并就行政許可審查中有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行 陳述、申辯。委托期限：從委托之日起至本件辦結(jié)時(shí)止。文案大全委托人（單位）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：委托日期：年 月 日行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明Statement of

11、 Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請(qǐng)事項(xiàng)Topics to be applied申請(qǐng)人 applicant企業(yè)名稱（或姓名）：Name:身份訐號(hào)：IDnxmbeer._IJ J1 1 _U _U _U（如屬 于企業(yè) 申請(qǐng)劃 "/ "。In the case of enterprise application, please fill" /".）承諾事項(xiàng)Guarantee我（們）保證：We （personality or the enterprise ）guarantee

12、1、本申請(qǐng)遵守國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實(shí)后效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。Bear the responsibility for all the fals

13、ehood of the information submitted and will assume all the lawful liability, and bear the responsibilityfor all theconsequences arising therefrom.申請(qǐng)人(或委托代理人)簽名：Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)(企業(yè)蓋章)(the seal of the enterprise )日期Date:年 月 日1.申請(qǐng)材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請(qǐng)人(申辦企業(yè)

14、由法定代表人)簽署生效。委托 代表人簽署的，應(yīng)出具由申請(qǐng)人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by theagent the written certificate of authorization must be provided.申請(qǐng)行政許可材料清單序號(hào)材料名稱數(shù)量備注1籌建申請(qǐng)材料1份原件2籌建申請(qǐng)報(bào)告1份原件3籌建中靖表1份復(fù)印件4企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表1份復(fù)印件5企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表1份復(fù)印件6擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)1份復(fù)

15、印件7擬配置遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明1份復(fù)印件8藥房地理位置圖1份原件9名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件1份復(fù)印件10企業(yè)負(fù)責(zé)人等人員身份證復(fù)印件1份復(fù)印件11委托書1份原件12材料真實(shí)性保證聲明1份原件131415行政許可申請(qǐng)人申請(qǐng)人：法定代表人（或委托代理人）：2014 年4月23日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：廖安忠2014年4月23日（新余市食品藥品監(jiān)督管理局）行政許可申請(qǐng)受理通知書編號(hào)：余審藥受2014034號(hào)分宜縣博林嘉園惠民大藥房 ：你單位于2014 年4月23日提由的行政許可申請(qǐng)收 悉。經(jīng)初步審查，符合行政許可申請(qǐng)的受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決 定自2014年4月23日起受理。申請(qǐng)人簽字:（公章）2014 年4月23日新余市食品藥品監(jiān)督管理局準(zhǔn)予行政許可決定書余藥籌 許準(zhǔn)字2014第034號(hào)分宜縣博林嘉園惠民大藥房 ：你單位于2014年4月23日提由的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建 的行政許可申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 2014年4月23日受理。經(jīng) 審查，申報(bào)資料齊全，現(xiàn)場(chǎng)核查達(dá)到藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理 辦法和江西省開辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)暫行辦