等級評審-醫(yī)院三家評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

1、“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會【實用】醫(yī)院等級評審資料目錄第一章如何迎接“三甲復(fù)審”1一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念二、員工如何應(yīng)對檢查第二章“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會 題集8第一部分：基礎(chǔ)知識第二部分：重要制度與規(guī)范第三章“三甲復(fù)審”對各部門人員掌握內(nèi)容的要求63一、所有相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容二、部分醫(yī)護人員應(yīng)掌握的內(nèi)容：三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容：四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域六、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容:第一章如何迎接“三甲復(fù)審”一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念（一）評審結(jié)果采用A、B、C D E五檔表達(dá)方式。A -優(yōu)秀 B -良好C -合格D -

2、不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B -良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A -優(yōu)秀”，必須先符合-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循P D C A循環(huán)原埋，P即 plan, D即do, C即check, A即action ,通過質(zhì)量管理計 劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD良好合格不合格達(dá)標(biāo)率A90%達(dá)標(biāo)率A80%達(dá)標(biāo)率A 60%達(dá)標(biāo)率W 60%完全達(dá)到一般水平 以上一般水平一般水平以下后持續(xù)改有監(jiān)管后有機制且能有僅有制度或進，成效良好結(jié)

3、果效執(zhí)行規(guī)章或流程， 未執(zhí)行P D C AP D CP D僅P或全無（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求項目 類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn) 條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%二、員工如何應(yīng)對檢查（一）、如何應(yīng)對檢查者的提問：1 .保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2 .只回答被問到的問題，并說你知道的。不要 提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100懶定時。因為檢 查者會因此而利用線索詢問更多問題。3 .在

4、回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者 提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案， 不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”4 .必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算 機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查 閱位置和方法。5 .回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6 .在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞, 要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7 .在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng) 一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8 .要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我 們改進的，要將他們的意見或建

5、議用在改進上。9 .科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引 導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無 層層落實。（二）、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1 .科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及 的位置。2 .全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3 .檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān) 文件，并通知文件資料的解釋人到場。4 .在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查 人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回 答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將 其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意

6、。（三）、評審工作中對全院職工的十點要求1 .牢記本人崗位職責(zé)。2 .牢記本人崗位相關(guān)制度。3 .知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。4 . 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。5 .儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班、 保持通訊暢通。6 .全部醫(yī)護人員熟悉三基知識。7 .全部醫(yī)護人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。8 .全部醫(yī)護人員正確掌握六步洗手法。9 .全部醫(yī)護人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。10 .熟悉“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容第二章“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集第一部分：基礎(chǔ)知識問答部分：一、簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答：干粉滅火器：1、把滅火器罐上下晃動三次以上；2、將安全梢拉

7、開；3、握住出粉皮管，將皮管朝向火點；4、距著火點4 6米處用力壓下把手，選擇上風(fēng)位置或者側(cè)風(fēng)方向接近火點，將干粉射入火焰基部。5、 息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。消防栓：1、打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕；2、一人接好槍頭和水帶并跑向起火點； 3、另一人接 好水帶和閥門；4、逆時針轉(zhuǎn)動閥門至水噴出；5、進 行滅火。二、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么？答：1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。2、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本 科室醫(yī)、護質(zhì)量控制工作，定期召開議會，討論并組 織落實質(zhì)量與安全

8、管理及持續(xù)改進任務(wù)。3、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施；制 定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實；制定本科室質(zhì)量 與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。4、對本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進行資料收集和分 析，運用質(zhì)量管理方法與工作進行持續(xù)質(zhì)量改進。5、每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查（不少于一次） 對相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進行分析，提出整改意見并在全科通 報。6、科室質(zhì)量與安全管理小組各項工作要做到有記錄, 并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。三、臨床路徑的定義是什么？答：臨床路徑(Clinical pathway )是指針對某一疾 病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護理模式與程序。臨床路 徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)

9、范醫(yī)療行 為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制 不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而 言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關(guān)注 診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室 間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作 性更強，是醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進 科室協(xié)作的重要手段。四、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）答：PDCA1環(huán)、標(biāo)桿管理、因果分析圖、排列圖、甘 特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點圖、直方圖五、醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級 的？答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重

10、度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷 導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷 導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果 的。六、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？答：（一）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)（二）病人的自主權(quán)（三）知情同意權(quán)（四）保密權(quán)（五）人格權(quán)（六）肖像權(quán)（七）名譽權(quán)（八）隱私權(quán)七、什么叫突發(fā)公共事件？答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成 社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不 明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、 特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事 件。凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)

11、在死后一天內(nèi)召開，最 遲在死亡后1周內(nèi)進行；特殊及意外死亡病例，不論 是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成） 并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。八、醫(yī)院感染定義是什么？答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包 括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生 的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感 染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。九、如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？答：(1)開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測。如：耐甲氧 西林金黃色 葡萄球 菌(MRSA)耐萬古 霉素腸球 菌 (VRE)、產(chǎn)超廣譜(3 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、多重耐藥 鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。(2

12、)早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群十、如何進行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制?答：(1)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程(2) 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理(3) 加強抗菌藥物合理使用管理(4) 嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范(5) 嚴(yán)格實施消毒隔離措施(6) 醫(yī)療廢物管理(7) 培訓(xùn)宣教十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？答：1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2 .應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì) 菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特 點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng) 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；住 院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本進行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早明

13、確病原菌和藥敏。住院病人做到 有樣必米。3 .抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。4 .嚴(yán)格控制氟唾諾酮類藥物臨床應(yīng)用?？梢?將氟唾諾酮類藥物作為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道 感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照 致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選 用。十二、發(fā)生銳器傷后如何積極采取補救措施？答：銳器傷后傷口緊急處理：(1)捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；(2)立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠, 擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污 血倒吸入血液循環(huán)；(3)碘伏或酒精或碘酒消毒傷口。其他處理病人HIV (+)(1)發(fā)

14、生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝， 最好 在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24 小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥(2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12 周、6月定期追蹤檢查 Anti-HIV病人 HbsAg (+)醫(yī)務(wù)人員HbsAg (+)或Anti-HBs (+):不需要注 射疫苗或HBIG;(2)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-) Anti-HBs (-)未注射疫苗:24 小時內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBVS苗注射；(3)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-) Anti-HBs (-)已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體：24小時內(nèi)注射HBIG并補一劑疫苗；(4)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)

15、Anti-HBs (-)正接受疫苗注 射未產(chǎn)生抗體：24小時內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注 射；暴露后六個月、一年，追蹤 HbsAg Anti-HBs。 病人 Anti-HCV (+)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV (+):繼續(xù)追蹤肝功能;(2)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV (-):注射干擾素3天,暴露后 3個月、6個月、7個月、1年定期追蹤肝功能、Anti-HCV。 病人TP(+):醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素，暴露后三 個月追蹤TP。十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括哪些內(nèi)容？答：1、潔凈手術(shù)室投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程 質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ) 材料存檔；2、潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測， 必測項目為細(xì) 菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)心3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；4、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、 回風(fēng)口設(shè)備進 行清