氣切病人語(yǔ)音閥

1、1.病人一旦氣切放置了氣切套管其說(shuō)話的功能至少在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)部分或全部喪失。而病人最痛苦的是無(wú)法表達(dá)自己的要求，愿望，傷痛和情感。不能說(shuō)話不僅僅使病人喪失了語(yǔ)言上的溝通能力，也在心理和情感上承受了很大的壓力。目前，雖然臨床上護(hù)理人員通過(guò)讀唇，手寫(xiě)，圖片，拼音，甚至更高級(jí)的電子振動(dòng)發(fā)聲器，語(yǔ)音合成電腦等等方法，根據(jù)病人的病情和說(shuō)話功能損傷的嚴(yán)重程度幫助病人解決語(yǔ)言溝通上的困難，但是這些方法仍然無(wú)法完全取代病人自己能夠說(shuō)話，用語(yǔ)言表達(dá)自己的方式。如果在我們的護(hù)理工作中能夠把那些仍然具有恢復(fù)說(shuō)話功能的病人評(píng)估出來(lái)，盡早地，用最簡(jiǎn)單的裝置和方法恢復(fù)病人自有的說(shuō)話功能，這無(wú)疑是對(duì)氣切病人最大的幫助。1.

2、 氣切病人為什么會(huì)喪失說(shuō)話功能？簡(jiǎn)單的講，一般人說(shuō)話是由于呼吸時(shí)氣流通過(guò)聲帶使聲帶產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音（一般人是在呼氣時(shí)發(fā)出聲音，極少數(shù)人在吸氣時(shí)也可以發(fā)出聲音）。如果氣流太弱不足以使聲帶產(chǎn)生振動(dòng)，或者氣流根本不能到達(dá)聲帶，聲音就不會(huì)產(chǎn)生，人也就不能說(shuō)話。氣切病人的氣切套管位于聲帶下。那么不管氣切病人是否在呼吸機(jī)上，如果氣切套管的氣囊是在充氣的狀態(tài)下，病人呼吸時(shí)氣流只能通過(guò)氣切套管進(jìn)出，氣流無(wú)法到達(dá)聲帶，所以病人不能說(shuō)話。如果氣切套管的氣囊不是在充氣狀態(tài)下，病人呼吸時(shí)仍有部份氣流會(huì)從套管流出，至使到達(dá)聲帶的氣流過(guò)弱，病人仍然不能正常說(shuō)話。那么怎么才能使氣切病人說(shuō)話，恢復(fù)說(shuō)話的功能呢？2. Pas

3、sy-Muir speaking valve (PMV)-(帕西-繆爾語(yǔ)音閥)這是一種非常簡(jiǎn)單，實(shí)用的，可以使氣切病人說(shuō)話的語(yǔ)音閥（準(zhǔn)確的中文翻譯找不到） 。它是以DR. Passy 和 Mr. David A. Muir 的名字共同命名的。Mr. David A. Muir 5 歲時(shí)被診斷出肌營(yíng)養(yǎng)不良，最后發(fā)展到四肢癱瘓。 23 歲那一年，David進(jìn)入大學(xué)主修生物化學(xué)工程。 在一次不幸的呼吸停止搶救后，他經(jīng)過(guò)氣切，最終成為呼吸機(jī)依賴病人。在他意識(shí)到自己再不能說(shuō)話并絕望的時(shí)候，一個(gè)不能放棄的念頭鼓勵(lì)他經(jīng)過(guò)了非常艱辛的努力終于設(shè)計(jì)出這個(gè)語(yǔ)音閥。他認(rèn)為，他的語(yǔ)音閥不僅能使自己說(shuō)話而且還能夠幫助許

4、多人提高他們的生活品質(zhì)。Mr. David A. Muir 1990 年去世。我希望這個(gè)語(yǔ)言閥不僅可以幫助外國(guó)人，也可以造福于那些氣切的中國(guó)人。1). PMV 的工作原理PMV 如上圖所示，它裝有一個(gè)單向，閉合的硅膠閥(非常薄的一個(gè)薄膜)，病人只有在吸氣的時(shí)候單向閥打開(kāi)讓空氣或氧氣進(jìn)到肺里，而在呼氣時(shí)單向閥關(guān)閉，迫使呼出的氣體通過(guò)聲帶，鼻腔和口腔將氣體排出(由于PMV 是單向閥，在放置PMV 時(shí)必須將套管氣囊內(nèi)的氣體全部抽出，否則病人無(wú)法呼氣造成窒息)。這也就是PMV 能夠讓氣切病人說(shuō)話的基本原理。PMV 始終處于一個(gè)封閉，不漏氣的狀態(tài)直到病人吸氣為止。這個(gè)封閉狀態(tài)不僅可以使病人能夠在氣道內(nèi)產(chǎn)

5、生一個(gè)正向的氣道壓而且還可以使病人恢復(fù)到一個(gè)近似正常的呼吸系統(tǒng)。這個(gè)封閉系統(tǒng)還可以在氣切套管內(nèi)產(chǎn)生一股氣流，阻止分泌物進(jìn)入管道堵塞單向閥。2). 病人的選擇雖然PMV 可以使氣切病人說(shuō)話，但不是每一個(gè)氣切病人都能夠使用PMV。因此，對(duì)病人是否具備使用PMV 的條件應(yīng)該做一個(gè)全面的評(píng)估。首先病人基本上要：a. 頭腦清醒，有說(shuō)話意識(shí)b. 病情穩(wěn)定，生命體征正常c. 能夠忍受氣囊放氣(deflated cuff)，用手堵住套管可以發(fā)音d. 咳嗽有力，痰量減少，并能夠自己從口腔排痰e. 氣道通暢無(wú)嚴(yán)重堵塞f. 肺順應(yīng)性良好g. 沒(méi)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)h. 病人最好可以忍受自主呼吸4-6小時(shí)以上下面是在套管氣囊被

6、抽氣并放置PMV 后氣道內(nèi)呼出氣流的示意圖3) . 放置PMV的基本方法a. 在評(píng)估好病人的整體狀況后，進(jìn)一步向病人解釋清楚放置PMV的目的，PMV的工作原理，放置的方法及操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。b. 首先要準(zhǔn)備將氣囊中的氣體抽出。 抽氣前先要清理氣囊上的痰及進(jìn)行呼吸道的抽痰工作。準(zhǔn)備好一個(gè)口腔抽痰管和一個(gè)氣道抽痰管，一個(gè)監(jiān)測(cè)脈搏和血氧含量的監(jiān)測(cè)器。將監(jiān)測(cè)器與病人手指連接好，記錄下病人在抽痰和放置PMV之前的脈搏，血氧含量，呼吸頻率。盡可能讓病人處于坐姿，慢慢用注射器從氣囊中抽氣，當(dāng)病人開(kāi)始咳嗽先抽口腔里的痰，逐步抽空氣囊中的氣，再?gòu)奶坠苤邪褮獾乐械奶党楦蓛?一定要保證將氣囊中的氣全部抽出)

7、。c. 將氣囊中的氣體完全抽出后要注意觀察病人的呼吸狀態(tài)有無(wú)變化，記錄下病人的脈搏，呼吸頻率，血氧含量，有無(wú)呼吸困難的癥狀（如果病人不能忍受將氣囊中的氣體抽出，出現(xiàn)呼吸困難，心跳加快，血氧含量降低等等癥狀，應(yīng)停止放置PMV的工作。重新將氣囊充氣，恢復(fù)原來(lái)的呼吸支持）。d. 如果病人整體狀況變化不大，可進(jìn)一步用手指堵住氣切套管，注意病人是否可以用鼻子和嘴呼吸(檢查有無(wú)氣體可以從套管外流動(dòng)。如果沒(méi)有氣體流動(dòng)，有可能上呼吸道堵塞或氣切套管太大),并讓病人試發(fā)音(啊，啊，) 。e. 如果病人沒(méi)問(wèn)題，接下來(lái)按順時(shí)針?lè)较驅(qū)MV與套管旋緊在一起，但不能太緊。隨后要繼續(xù)觀察病人的整體狀況，調(diào)整吸氧濃度，保證

8、血氧含量92%。f. 病人在開(kāi)始使用PMV時(shí)，時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，最好要有人陪伴，防止病人出現(xiàn)意外。PMV的放置或取下要由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。(在美國(guó)這方面的工作由呼吸治療師或語(yǔ)言治療師來(lái)做。因?yàn)閲?guó)內(nèi)呼吸治療師有限，也沒(méi)有語(yǔ)言治療師，這方面的工作目前好像還沒(méi)有人做。只能寄希望于我們的護(hù)士了。）PMV 從1985年被發(fā)明到現(xiàn)在已經(jīng)20多年了。非?？上г趪?guó)內(nèi)還沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)哪家醫(yī)院在使用。這兩天我打電話到Passy-Muri 公司才了解到，目前中國(guó)大陸還沒(méi)有代理商代理這個(gè)產(chǎn)品，只有香港和臺(tái)灣有代理。但是不管現(xiàn)在我們有沒(méi)有這個(gè)產(chǎn)品，這方面的知識(shí)我們應(yīng)該了解。有人說(shuō)中國(guó)可以用15年超過(guò)美國(guó)，任重道遠(yuǎn)，我們更應(yīng)

9、該提高護(hù)理知識(shí)和技能，加強(qiáng)護(hù)理教育，由其是在職教育。PMV不僅可以直接與氣管套管連接，還可以非常容易的與呼吸機(jī)管道連接。它有多種選擇，成年人，兒童，甚至嬰兒都可以使用。4). 適合使用PMV的氣切病人a. 呼吸機(jī)依賴b. 四肢癱瘓c. 神經(jīng)肌肉疾病d. 雙側(cè)聲帶麻痹e. 睡眠呼吸暫停f. 無(wú)法忍受堵管g. COPD5). 堵管與使用PMV的區(qū)別通常國(guó)內(nèi)在臨床上對(duì)即將作氣管拔管的病人采取堵管的方法來(lái)評(píng)估病人是否已經(jīng)具備拔管的條件。但是這種方法可能會(huì)過(guò)濾掉相當(dāng)一部分不能忍受堵管，但可以忍受PMV的氣切病人的拔管機(jī)會(huì)。堵管時(shí)病人呼，吸都要經(jīng)過(guò)套管與氣管之間的間隙和口，鼻腔氣道.從呼吸作功的角度考慮，

10、堵管的病人需要克服氣道阻力所做的呼吸功要比使用PMV要高。如果病人沒(méi)有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，為減少氣道阻力，通常我們會(huì)給這部分病人更換更小號(hào)(減少套管直徑)，無(wú)氣囊的氣切套管，這樣做會(huì)在一定程度上對(duì)增加呼吸功的問(wèn)題有所改善。堵管可以使那些靠鼻管或面罩提供氧氣的氣切病人說(shuō)話，但是無(wú)法使仍在呼吸機(jī)上的病人說(shuō)話。PMV可以通過(guò)適當(dāng)?shù)慕宇^與呼吸機(jī)管道相連接，讓那些不能忍受脫機(jī)，氣囊放氣的病人在呼吸機(jī)上也可以說(shuō)話。PMV可以作為氣切病人拔管時(shí)的中間手段，即：氣囊放氣(如果病人可以忍受)PMV(如果病人可以忍受)堵管(如果病人可以忍受)拔管在每一個(gè)使用PMV的病人的房間都會(huì)貼有使用PMV的注意事項(xiàng)。3. Talki

11、ng tracheostomy tube (用于說(shuō)話的氣切套管)Talking Trach Tube 是在臨床上使氣切病人說(shuō)話的一種套管。它不同于PMV，通常是用于那些既不能脫機(jī)也不能忍受氣囊放氣的病人(我們是用在長(zhǎng)期臥床，肥胖的，COPD末期的病人)。它的優(yōu)點(diǎn)是將機(jī)械通氣和說(shuō)話功能彼此分開(kāi)，病人使用時(shí)不會(huì)因?yàn)檎f(shuō)話而造成呼吸困難。工作原理：如上圖所示，Talking Tracheostomy Tube 除了球囊以外，還有另外一條比較粗的導(dǎo)管。白色透明的一端有一個(gè)可以用拇指控制的通氣孔，用于控制氣體流過(guò)導(dǎo)管的多少。與之相連接的接頭可與一條沿長(zhǎng)導(dǎo)管相連接直接接到氧氣或空氣流量表上。導(dǎo)管的另一端（氣

12、體出口端）位于套管氣囊上方。病人要說(shuō)話時(shí)，將流量表調(diào)至4-6L/M 大小，讓病人或病人家屬用拇指堵住通氣孔，氣體就會(huì)從氣囊上方流向聲帶，使病人可以說(shuō)話。不用時(shí)將拇指移開(kāi)，氣體排到空氣中。缺點(diǎn)：1). 說(shuō)話音質(zhì)不穩(wěn)定，取決于氣體流量的大小；2). 氣囊上的痰如果沒(méi)有經(jīng)常清除有可能將氣囊上的出氣口堵塞；3). 不適用于有嚴(yán)重焦慮不安的病人；4) . 不適用于由于中樞神經(jīng)的損傷而引起的有語(yǔ)音障礙的病人。4. Fenestrated Tracheostomy Tube (有孔氣切套管)有孔氣切套管是我們?cè)谂R床上經(jīng)常使用的另外一種讓氣切病人說(shuō)話的套管。如圖所示：有孔氣切套管的特點(diǎn)：1). 通常在套管外管

13、有一個(gè)或多個(gè)通氣孔，內(nèi)管分為有孔或無(wú)孔兩種；2). 有孔套管又可分為有氣囊或無(wú)氣囊兩種；3). 孔的作用就是為了使氣體通過(guò)套管到達(dá)聲帶使病人發(fā)音說(shuō)話。當(dāng)病人在呼吸機(jī)上，氣囊充氣，有孔氣切套管就像一般套管的作用一樣。4). 當(dāng)病人要說(shuō)話時(shí)，將氣囊放氣，拔出內(nèi)管（或使用有孔內(nèi)管），并用紅色的氣管套管塞將套管堵住，病人就可以在呼氣時(shí)發(fā)音說(shuō)話。如果病人無(wú)法忍受堵管，可以用PMV代替堵管。5. 堵管堵管是目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院在準(zhǔn)備給氣切病人拔管時(shí)所采取的一種最簡(jiǎn)單的方法。能夠忍受堵管的病人當(dāng)然也可以用這種方法說(shuō)話。堵管時(shí)盡可能用無(wú)氣囊套管而且最好使用套管直徑比較小的套管，這樣會(huì)減少氣流通過(guò)套管到達(dá)聲帶時(shí)的

14、阻力。但是很多病人無(wú)法忍受從使用氣切套管呼吸直接到套管堵管用鼻子和嘴呼吸。上面一共介紹了幾種我們?cè)谂R床上使用的讓氣切病人說(shuō)話的方法，提供給大家參考。謝謝！Q請(qǐng)問(wèn)，接了PMV再接呼吸機(jī)，PMV是單向活瓣，呼吸回路不久沒(méi)氣體通過(guò)了嗎，氣囊不充氣的話，不就一直漏氣了嗎？是的。PMV是單向閥，接在呼吸機(jī)上時(shí)套管氣囊必需放氣而且還要把氣抽干凈。目的是讓病人呼氣時(shí)減少呼氣時(shí)的阻力，使呼氣時(shí)的氣道暢通，讓氣流能夠通過(guò)病人的聲帶使病人可以發(fā)音說(shuō)話。（如果氣囊不放氣，病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)通過(guò)單向閥的PMV送氣到肺里，呼氣時(shí)氣流不能從PMV排出，病人就會(huì)窒息死亡）。當(dāng)然這就出現(xiàn)呼吸機(jī)在吸氣時(shí)漏氣，呼氣時(shí)沒(méi)有氣流回到呼

15、吸機(jī)的呼氣閥一端而造成呼吸機(jī)低潮氣量/低分鐘通氣量報(bào)警。解決漏氣的方法就是要做漏氣補(bǔ)償。吸氣時(shí)，在VC增加潮氣量，在PC增加吸氣壓力，在PSV增加壓力支持水平PS；呼氣時(shí)，調(diào)整低潮氣量/低分鐘通氣量的報(bào)警預(yù)設(shè)值。Q舒適度的問(wèn)題，不在呼吸機(jī)上的病人，如果呼吸肌無(wú)力，常常會(huì)感到吸氣困難，難以忍受。不過(guò)，有些病人在逐漸增加使用PMV的時(shí)間后，忍受力會(huì)提高，吸氣困難的問(wèn)題就會(huì)改善。如果是在呼吸機(jī)上的病人，剛開(kāi)始的時(shí)候，有些病人會(huì)由于氣囊的氣抽出以后，從口鼻腔漏出的氣體太多而感到不舒服，這需要護(hù)理人員細(xì)心調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，找到一個(gè)合適的呼吸機(jī)設(shè)置（我們使用PMV通常是使用PB-840上的無(wú)創(chuàng)功能）。但是大部分人在呼吸機(jī)上使用PMV是可以忍受的。不過(guò)，不是所有氣切的病人都可以使用PMV。能否使用PMV，還需要經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估。PMV 的禁忌癥中有一條是，嚴(yán)重的氣道堵塞不適合使用語(yǔ)音閥。這是因?yàn)樯喔髩嫊?huì)導(dǎo)致病人呼氣受阻，引起病人呼吸困難。所以，舌根后墜的病人是不適合使用PMV。吞咽與說(shuō)話瓣膜 一、設(shè)備 吞咽與說(shuō)話瓣膜著名的品牌有Montgomery，Shikani-French，Shiley，Passy-Muir。